雷 晨，周曉玲，陳孟華

(寧夏醫(yī)科大學臨床學院，寧夏 銀川 750004)

隨著社會的進步和人類對知識的渴望，同時人類素質(zhì)的提高的需求，使得人類需要接受高層次教育的需求更加迫切。醫(yī)學生數(shù)量的增加使得醫(yī)學教育手段滯后的情況凸現(xiàn)，尤其對于擴大招生后所帶來的大班授課形式，需要不斷地進行教學模式的改革才能夠適應(yīng)現(xiàn)況下的高等醫(yī)學教育。我國傳統(tǒng)教學模式是以傳授定有的知識為模式，強調(diào)對知識的記憶、模仿和重復(fù)練習，易束縛和壓抑學生的主觀能動性和創(chuàng)造性的發(fā)展?，F(xiàn)在的發(fā)達國家在醫(yī)學院校中多采用“以問題為引導(dǎo)”的學習方式(Problem-Based Learning，PBL)。與傳統(tǒng)教學模式相比，接受PBL教學模式的學生在知識掌握的深度和廣度方面無明顯差異，而對于自學能力與臨床思維能力的培養(yǎng)則有明顯提高。我國與發(fā)達國家在醫(yī)學院校招生規(guī)模方面存在著差異，因此我國醫(yī)學院校實行PBL較為困難。本研究旨在突破教師“照本宣科”，學生被動聽講的教學模式，摸索和建立起既傳授知識，又擴展實踐能力，包括臨床思維能力和自學能力的臨床教學模式，使學生能夠理解和掌握臨床綜合知識，并且學會運用所學知識，具有獲取新知識的能力。

一、現(xiàn)代醫(yī)學教學現(xiàn)狀

我國臨床醫(yī)學教育的初期是以師徒式的教學模式進行講授，多采用班級式授課、背誦式的教學方法進行教學。此后則采用前蘇聯(lián)的醫(yī)學教育模式。自上世紀80年代以來，臨床醫(yī)學教育對教學方法進行了全面而系統(tǒng)的改革和創(chuàng)新，推薦采用啟發(fā)式教學、討論式教學，并且要求注重綜合式知識技能教學方法等教學模式，然而現(xiàn)在仍有諸多的醫(yī)學院校在臨床教學過程中沿襲著以“教師為中心、以課堂為中心、以課本為中心”的教學制度。本研究希望突破以“教師為中心，學生被動接受知識”的教學模式，探索和建立一個既傳授知識，又注重培養(yǎng)醫(yī)學生綜合能力，包括臨床思維能力和自學能力的臨床教學模式，使醫(yī)學生能夠理解和掌握臨床綜合知識，并且學會運用所學知識，具有獲取新知識的能力。

二、教學改革情況

中國醫(yī)科大學附屬第一醫(yī)院曾進行“以問題為引導(dǎo)的臨床醫(yī)學教程”的研究［1］，我院臨床醫(yī)學院內(nèi)科學教研室從2004年春季學期開始在內(nèi)科學課程中使用此項教學方式。

1.理論課基本教學過程。以“自學—課堂討論—診治演習”為主線。(1)在所上課程前發(fā)放自學提綱，內(nèi)容包括自學內(nèi)容的基本要點，思考題，提供病例并圍繞病例提出問題，參考書目。自學內(nèi)容突出掌握和熟悉內(nèi)容，思考題既要涵蓋掌握和部分熟悉內(nèi)容，又要具有思考性，病例難度適中，又需進行癥狀鑒別診斷。(2)課前學生根據(jù)自學提綱進行預(yù)習。(3)新的教學模式，課堂教學從以教為主轉(zhuǎn)向以導(dǎo)為主，講授內(nèi)容僅限于難點和臨床經(jīng)驗，同時注重講解思考題和臨床病例診治經(jīng)過。每次授課時留有一定時間(5分鐘)進行答疑，解決學生存在的疑惑問題。

2.臨床見習基本教學過程。每次臨床見習課程為2學時，每組15-20人。傳統(tǒng)的臨床見習模式是教師講授和示教為主，學生處于被動學習的地位，教師講授和示教占據(jù)見習課程的三分之二的時間，課程教授形成了理論課教授一遍，而見習課程在教授一遍的形式。新的臨床見習模式如下:(1)首先在見習指導(dǎo)老師的指導(dǎo)，考核和監(jiān)督下，學生進行問病史和基本體格檢查。(2)其次由學生根據(jù)患者病史和體格檢查，提出初步診斷結(jié)果，并圍繞初步診斷提出需要進一步檢查的項目。(3)見習指導(dǎo)老師根據(jù)學生提出的進一步檢查計劃提供原始資料，由臨床醫(yī)學生根據(jù)進一步檢查結(jié)果說明對最終診斷的意義。(4)由臨床醫(yī)學生分組討論診斷、癥狀鑒別診斷和初步治療。(5)最后見習帶教老師用20-30分鐘時間，復(fù)習本次見習病種的診斷和治療要點。這種臨床見習模式可以使得臨床醫(yī)學生處在醫(yī)生接診病人的模擬狀態(tài)下，使得臨床醫(yī)學生處于診治演習的過程中。

3.考試改革。(1)課程考試題型由多選題和問答題改為多選題和病例分析題型。(2)畢業(yè)實習內(nèi)科學部分出科考試病例分析題分為開卷和閉卷兩種，開卷試題為學生沒有學過的病種，考核學生拿著書本能不能看病，閉卷試題為學過的病種，考核學生離開書本能否診治常見病、多發(fā)病和急癥。

病例分析涉及到影像或心電圖檢查，均給出影像或心電圖資料，這樣又同時考核學生基本技能的能力［2］。

三、教學改革實施情況

1.2004 年3月-2004年8月組織內(nèi)科學教師對新的教學模式實施。教師要鉆研教學大綱和教材，準確地提出自學內(nèi)容及要求，提出富有思考性的思考題，選擇好病例，并重新書寫教學設(shè)計。

實施新的教學模式，學生課前能否預(yù)習，對于本項改革的完成非常重要。通過對學生進行教育和示范，使學生認識到自學能力的重要性和實施新的教學模式的意義，請善于學習的教師向?qū)W生傳授臨床學習方法，督促學生課前預(yù)習。

2.2004 年8月-2009年2月在臨床醫(yī)學專業(yè)的內(nèi)科學進行臨床見習改革研究。實驗組采用新的教學模式，對照組采用傳統(tǒng)的“以教師講授和示教為主”的傳統(tǒng)教學模式，均由一名教師帶教。臨床見習結(jié)束后進行診治思維能力測試。

四、教學模式改革的成果

我國現(xiàn)行的醫(yī)學教育制度一直沿用蘇聯(lián)式的教學模式，造成臨床醫(yī)學生的學習長期處在被動的接受。我們通過教學改革，摒棄原有的以教師、課堂和課本為中心的教學模式，因為此種模式存在巨大的弊端。當教學中以教師為中心時，會使得臨床醫(yī)學生成為被動的知識接受器，不利于臨床醫(yī)學生的能動性和創(chuàng)造性的發(fā)揮;當以課堂為中心時，會使得教學脫離了臨床實際，而臨床醫(yī)學是一門實踐學科，脫離實踐將使得以學生無法建立起臨床思維;當以課本為中心時，將導(dǎo)致學生的知識面狹窄，無法進行知識的消化和思考，不利于學生臨床能力的培養(yǎng)和提高。在傳統(tǒng)教學模式和教學制度的束縛下，課堂教學和臨床見習都是以專業(yè)知識的傳授與掌握為重點，考試以考核知識的記憶和理解為主，忽視了臨床能力和臨床思維能力的培養(yǎng)，其結(jié)果是許多學生學到的知識不會用于分析和解決臨床實際問題，無法達到醫(yī)學畢業(yè)生的要求。

我們所逐步構(gòu)建的SSE(Study independendy-Seminar-The exercise of diagnosis and management)臨床教學模式，即“自學—討論—診治演習”模式，通過此種方式的教學可以加強臨床醫(yī)學生的基礎(chǔ)技能的培養(yǎng)，同時可以增強臨床醫(yī)學生的臨床思維能力和自學能力，使得臨床醫(yī)學生在早期接觸臨床的過程中，縱向和橫向的運用已經(jīng)學過的基礎(chǔ)和臨床知識來解決問題［1］。SSE教學模式中最為核心的部分就是通過教會學生臨床思維，使得學生通過運用自學的方法，獲取更多的在課堂上無法講解的臨床知識，發(fā)揮臨床醫(yī)學生的主觀能動性，使臨床醫(yī)學生在學習中發(fā)現(xiàn)問題、提出問題并且解決問題。在課堂教學中采用討論的方式，創(chuàng)造一種以學生為主體的方式，從而鍛煉臨床醫(yī)學生的臨床思維。作為見習課程最后部分的診治演習，需要臨床見習帶教老師進行講解，同時需要通過臨床醫(yī)學生運用已學知識來解決實際問題，是把臨床思維能力最終固化的重要階段［2］。從附表中不難看出，在三個年級的內(nèi)科學課程學習中SSE教學班學習成績明顯的好于對照教學班的學生學習成績。

附表 不同教學模式學生情況比較

做好此臨床醫(yī)學教學模式的執(zhí)行主要有三個問題［3］:(1)學生需要認真地進行自學，是本教學模式執(zhí)行的前提;(2)選擇適合的思考題和病例是完成本教學模式的根本和基礎(chǔ);(3)認真組織好病例的討論與診治過程的演習是完成本教學模式的關(guān)鍵。其教學效果的主要責任在于教師，教師的主要職能是指導(dǎo)，醫(yī)學高等教育階段應(yīng)以教為輔，導(dǎo)為主，即導(dǎo)學、導(dǎo)思、導(dǎo)議、導(dǎo)用。臨床醫(yī)學教師應(yīng)擺脫講授制度的束縛，將教授的主要作用置于引導(dǎo)，幫助學生會學、會用、會創(chuàng)造其所學的專業(yè)知識，并應(yīng)用在臨床工作中。

［1］張君邦，趙丹楓.臨床教學“SSE”模式的構(gòu)建與實踐［J］.中國高等醫(yī)學教育，2001(5):36-37.

［2］顧海彤，王 虹.臨床醫(yī)學考試模式和內(nèi)容的改革思路與實踐［J］.醫(yī)學教育，2004，6(2):59-60.

［3］孫國超，李連宏.醫(yī)學教育臨床實踐教學模式的探索與實踐［J］.中國高等醫(yī)學教育，2009(8):11-12.