鄺詠云，周建明，龔麗坤，高冬花

（大理學(xué)院楚雄附屬醫(yī)院，云南楚雄 675000）

重癥監(jiān)護病房是極易發(fā)生院內(nèi)感染的地方，尤其是外科重癥監(jiān)護病房（SICU），醫(yī)院感染率明顯高于普通病房〔1〕。SICU患者多數(shù)接受過手術(shù)，并采用機械通氣、導(dǎo)尿和血管置管等侵入性操作，人為破壞了氣道和皮膚黏膜的免疫機制，導(dǎo)致細菌定植部位遷移，同時由于三代頭胞菌素等抗菌藥物的廣泛使用增加了細菌耐藥性的選擇性壓力，使耐藥菌株出現(xiàn)的幾率大大增加，從而加重了抗感染治療的難度〔2-3〕。研究發(fā)現(xiàn)，合理使用抗菌藥物是降低多重耐藥菌及真菌感染所致院內(nèi)感染的最有效措施〔4〕。因此，為了有效控制和減少SICU院內(nèi)感染的發(fā)生，為臨床合理用藥提供幫助，回顧性分析了2009年至2012年4年間本院SICU病房感染病原菌的分布及其耐藥性，現(xiàn)將分析結(jié)果報道如下。

1 材料與方法

1.1 菌株來源 來自2009年1月至2012年9月楚雄州人民醫(yī)院SICU病房患者送檢的各種標(biāo)本中所分離的893株病原菌，已剔除重復(fù)菌株。

1.2 試劑與儀器 采用法國生物梅里埃公司的VITEK-2全自動微生物分析/藥敏系統(tǒng)，對所有菌株進行鑒定和藥敏試驗，所用的鑒定卡及藥敏卡均購自法國生物梅里埃公司。

1.3 藥敏試驗 采用微量稀釋法測定MIC，藥敏試驗結(jié)果參照美國CLSI2009-2012版制定的抗微生物藥物敏感性試驗操作方法和判斷標(biāo)準(zhǔn)判定（每年均更新）。

1.4 質(zhì)量控制 每月1次室內(nèi)質(zhì)控，每個季度參加衛(wèi)生部臨床檢驗中心室間質(zhì)評。標(biāo)準(zhǔn)菌株大腸埃希菌ATCC25922、銅綠假單胞菌ATCC27853、金黃色葡萄球菌ATCC25923、大腸埃希菌ATCC35218、糞腸球菌ATCC29212均購自省臨檢中心。

1.5 統(tǒng)計學(xué)分析 采用WHONET5.6軟件對原始數(shù)據(jù)進行耐藥率分析。

2 結(jié)果

2.1 感染病原菌構(gòu)成比 2009年1月至2012年9月SICU病房中分離出的各種病原菌構(gòu)成比。見表1。

表1 2009年1月至2012年9月SICU病房中分離出的各種病原菌構(gòu)成比

病原菌中占前8位的分別為肺炎克雷伯菌（204株）、大腸埃希菌（185株）、不動桿菌（174株）、其他腸桿菌（113株）、金黃色葡萄球菌（53株）、銅綠假單胞菌（52株）、腸球菌（37株）、嗜麥芽窄食單胞菌（28株）。

2.2 藥敏結(jié)果 主要革蘭陰性桿菌對20種抗菌藥物的耐藥率，見表2。革蘭陽性球菌對13種抗菌藥物的耐藥率。見表3。

表2 主要革蘭陰性桿菌對20種抗菌藥物的耐藥率

續(xù)表

表3 主要革蘭陽性球菌對13種抗菌藥物的耐藥率

2.3 多重耐藥菌分析 見表4。

表4 2009年至2012年多重耐藥菌占分離細菌的比例

3 討論

通過本組資料可看出，我院SICU病房感染病原菌以革蘭陰性桿菌為主，其中占前幾位的為肺炎克雷伯菌、大腸埃希菌、鮑曼不動桿菌、銅綠假單胞菌、陰溝腸桿菌和嗜麥芽窄食菌，與其他相關(guān)的報道接近〔5〕。但與2011年中國CHINET耐藥監(jiān)測網(wǎng)的數(shù)據(jù)〔6〕比較而言，我院SICU病房肺炎克雷伯菌分離比例（22.84%）超過大腸埃希菌（20.71%），排在第一位，而根據(jù)2011年CHINET數(shù)據(jù)，全國革蘭陰性菌的分離中，大腸埃希菌分離比例排在第一位；不動桿菌分離率（19.48%）高于全國水平（15.85%），銅綠假單胞菌分離率（5.82%）明顯低于全國水平（14.17%）；嗜麥芽窄食單胞菌分離率（3.14%）低于全國水平（4.45%）。分析原因，可能因為我院對于亞胺培南的使用控制較為嚴(yán)格，減少了天然耐亞胺培南的嗜麥芽窄食單胞菌的選擇性壓力，分離比例較低。而作為廣泛存在于環(huán)境中的不動桿菌，在SICU病房的分離率增加，是由于SICU環(huán)境的特殊性，不動桿菌可能污染醫(yī)護人員的手、呼吸機、環(huán)境水等，增加了院內(nèi)感染可能性〔7〕。

從分離肺炎克雷伯菌和大腸埃希菌的耐藥率來看，三代頭胞菌素的耐藥率高于全國平均水平，頭胞哌酮/舒巴坦的耐藥率低于全國水平，其他藥物耐藥情況相差不大，未出現(xiàn)耐亞胺培南的菌株，由于我們的數(shù)據(jù)僅針對SICU病房，2011年中國CHINET耐藥監(jiān)測網(wǎng)的數(shù)據(jù)涵蓋所有病區(qū)，而SICU分離的超廣譜β-內(nèi)酰胺酶（ESBLs）菌株比普通病房高，故相應(yīng)—內(nèi)酰胺類抗生素耐藥率增加。對我院產(chǎn)ESBLs菌株引起的感染，耐藥率較低的頭胞哌酮/舒巴坦、哌拉西林/他唑巴坦、碳青霉烯酶類及頭霉素類可作為治療首先選擇藥物。相比其他地區(qū)數(shù)據(jù)〔8〕，我院銅綠假單胞菌對哌拉西林和頭胞他啶保持較高敏感性，均為13.4%，對碳青霉烯酶類耐藥率（厄他培南除外）在25%，低于全國水平（>40%），且臨床分離率較低，說明本院分離的銅綠假單胞菌多為敏感菌株，出現(xiàn)耐藥的機率較低，頭胞他啶、左旋氧氟沙星、哌拉西林等有不錯的療效。分離的鮑曼不動桿菌對多數(shù)抗菌藥的耐藥率均高于60%，對亞胺培南的耐藥率54.2%，與全國平均水平（61.4%）接近，對氨芐西林/舒巴坦的耐藥率高達85.9%，但對頭孢哌酮／舒巴坦的耐藥率僅為12.1%（遠低于全國水平39.1%），說明頭孢哌酮與舒巴坦的協(xié)同作用優(yōu)于氨芐西林與舒巴坦的協(xié)同作用，同時說明對我院分離的多重耐藥鮑曼不動桿菌，頭孢哌酮／舒巴坦依然為較為有效的抗菌藥物，同時有效的還有四環(huán)素類，耐藥率為45.3%，有文獻報道，頭孢哌酮／舒巴坦和米諾環(huán)素的聯(lián)合使用，可有效控制多重耐藥鮑曼不動桿菌〔9〕。

本組資料中，SICU病房分離的革蘭陽性菌比例相對較少，僅占分離病原菌的15.7%，低于全國水平（28.5%）。根據(jù)金黃色葡萄球菌對常用藥物的耐藥情況分析，萬古霉素、利奈唑胺對其有極高的抗菌活性，尚未出現(xiàn)耐藥菌株。利福平、莫西沙星、左氧氟沙星、環(huán)丙沙星亦對金黃色葡萄球菌保持較高的敏感性，耐藥率分別為7.5%、22.6%、33.9%、33.7%，其他抗菌藥物對金葡菌的抗菌活性則較低，。屎腸球菌對各種抗菌藥物的耐藥率高于糞腸球菌，與文獻報道相同〔10〕，屎腸球菌除對萬古霉素、利奈唑胺保持高敏感性（均為100%）外，對其他抗菌藥物的耐藥率都在40%以上，糞腸球菌對莫西沙星效果較好，兩者均未出現(xiàn)耐萬古霉素菌株。

SICU病房內(nèi)，多重耐藥菌的分離率呈逐年攀升趨勢，2009年22.1%，2010年30.9%，2011年47.5%，2012年54.3%，2009年～2012年產(chǎn)ESBLs的肺炎克雷伯菌占當(dāng)年分離肺炎克雷伯菌的比例分別為17.8%、35.7%、48.3%、56.5%，產(chǎn)ESBLs的大腸埃希菌占當(dāng)年分離的大腸埃希菌比例分別為28.6%、32.7%、44.2%、61.5%，多重耐藥的鮑曼不動桿菌占當(dāng)年分離的鮑曼不動桿菌比例分別為18.7%、24.5%、56%、66.7%，多重耐藥的銅綠假單胞菌占當(dāng)年分離的銅綠假單胞菌比例分別為0%、10%、18.1%、18.7%，耐甲氧西林的金黃色葡萄球菌（MRSA）占當(dāng)年分離的金黃色葡萄球菌比例分別為50%、57.1%、47.4%、38.9%，除了MRSA的分離率略有下降外，其他類別的多重耐藥菌分離率均有顯著增加。

從以上的分析可以看出，我院SICU病房中的感染病原菌多以革蘭陰性桿菌為主，多重耐藥菌株比例較高，且多重耐藥菌株分離率有逐年上升趨勢，應(yīng)引起臨床醫(yī)生高度重視，建議多送細菌培養(yǎng)標(biāo)本，從而根據(jù)藥敏情況制定合理治療方案。同時實驗室應(yīng)加強區(qū)域性耐藥菌株的監(jiān)測，及時分析本地區(qū)細菌耐藥性的變遷，以指導(dǎo)臨床合理使用抗菌藥物，有效控制醫(yī)院感染。

〔1〕李素曉，張立志，張玉英，等.重癥監(jiān)護病房下呼吸道醫(yī)院感染病原菌分布及藥敏結(jié)果分析〔J〕.中華醫(yī)院感染學(xué)雜志，2009，19（11）：1155-1157.

〔2〕劉大為.重癥醫(yī)學(xué)2010〔M〕.北京：人民衛(wèi)生出版社，2010：397-400.

〔3〕袁詠梅，顧平，丁曉萍.重癥監(jiān)護病房感染病原菌分布及耐藥分析〔J〕.中華醫(yī)院感染學(xué)雜志，2006，16（12）：1426-1428.

〔4〕丁選勝.抗生素安全合理應(yīng)用手冊〔M〕.北京：人民衛(wèi)生出版社，2011：78-79.

〔5〕馮羨菊，張燕，曾利，等.外科重癥監(jiān)護病房細菌流行及耐藥現(xiàn)狀調(diào)查分析〔J〕.中國衛(wèi)生檢驗雜志，2010，9（4）：580-581.

〔6〕胡付品，朱德妹，汪復(fù)，等.2011年中國CHINET細菌耐藥性監(jiān)測〔J〕.中國感染與化療雜志，2012，12（5）：321-329.

〔7〕吳安華，李丹.重癥監(jiān)護病房臨床與環(huán)境、手分離耐藥革蘭陰性桿菌的同源性研究〔J〕.中華醫(yī)院感染學(xué)雜志，2008，18（7）：909-912.

〔8〕管海寧，張群智.重癥監(jiān)護室非發(fā)酵菌的檢出率及其耐藥性分析〔J〕.大理學(xué)院學(xué)報，2011，10（12）：82-84.

〔9〕鄒玖明，張愛平，李智山，等.不動桿菌屬與醫(yī)院感染〔J〕.中國感染與化療雜志，2011，11（4）：314-316.

〔10〕朱德妹，汪復(fù)，倪語星，等.2010年中國CHINET尿液標(biāo)本中細菌的分布和耐藥性監(jiān)測〔J〕.中國感染與化療雜志，2012，12（4）：241-250.