盧 靜，蘭志勛，蔡 兵，謝東籬

(四川省醫(yī)學(xué)科學(xué)院·四川省人民醫(yī)院麻醉科，四川 成都 610072)

在行冠狀動(dòng)脈搭橋術(shù)(coronary artery bypass grafting，CABG)的患者中，老年患者通常合并不同程度的心、肺、腎等器官疾病，其手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)和難度較大，如何對(duì)該部分患者進(jìn)行更好的麻醉處理，一直是CABG麻醉的難點(diǎn)。本研究對(duì)行CABG的老年患者(年齡≥65歲)的臨床特點(diǎn)進(jìn)行了觀察，探討麻醉管理，并與年齡小于65歲的患者進(jìn)行對(duì)比，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇2008年11月至2011年11月在四川省人民醫(yī)院行CABG術(shù)的患者共205例，ASA分級(jí)Ⅱ～Ⅲ級(jí)，按照年齡不同分為老年組(A組，年齡≥65歲，共120例)和非老年組(B組，＜65歲，共85例)。兩組患者年齡、性別、體重、高血壓患病率比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)。A組患者糖尿病、腎功能不全的患病率以及反映術(shù)前基礎(chǔ)心功能狀態(tài)的B型腦鈉鈦(BNP)值高于B組患者(P＜0.01)，射血分?jǐn)?shù)(EF值)低于B組患者(P＜0.01)，顯示高齡患者心功能普遍較差;在吸煙史方面，B組患者的比例更高(P＜0.01)。兩組行體外循環(huán)搭橋(off-pump coronary artery bypass grafting，OPCABG)的比例差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)，見表1。

表1 兩組患者基線資料比較

1.2 麻醉與監(jiān)測(cè)方法 兩組患者術(shù)前30分鐘均肌肉注射嗎啡10mg和東莨菪堿0.3mg。行右頸內(nèi)靜脈穿刺置管。入手術(shù)室后連接監(jiān)測(cè)儀監(jiān)測(cè)心率、心電圖、脈搏血氧飽和度(SpO2)與腦電雙頻指數(shù)(Bispectral Index，BIS)，橈動(dòng)脈穿刺置管監(jiān)測(cè)血壓，植入血流動(dòng)力監(jiān)測(cè)系統(tǒng)行血流動(dòng)力學(xué)監(jiān)測(cè)。麻醉誘導(dǎo)方案：依次靜脈注射咪唑安定(0.08～0.1mg/kg)、依托咪酯(0.2～0.3mg/kg)、順苯磺酸阿曲庫(kù)銨(0.1～0.15mg/kg)和芬太尼(0.2～0.4μg/kg);同時(shí)給予利多卡因30 mg靜脈推注。誘導(dǎo)、氣管插管成功后行機(jī)械控制呼吸，維持PaCO2在30～35 mmHg。予麻醉維持藥物維持BIS值為40～50，經(jīng)右頸內(nèi)靜脈靶控輸注濃度2～4μg/ml丙泊酚與0.1～0.3 μg/(kg·min)的芬太尼維持適宜的麻醉深度。術(shù)中SBP變化值大于20%基礎(chǔ)值時(shí)用麻黃堿、多巴胺或去氧腎上腺素升壓，心率小于35次/分靜脈注射阿托品0.5mg處理，行OPCABG的患者控制心率在55～75次/分鐘，心率在90次/分鐘以上時(shí)給予艾司洛爾5mg靜脈推注，常規(guī)給予硝酸甘油3μg/(kg·min)泵入以減輕前負(fù)荷，改善心肌供血。術(shù)中嚴(yán)密觀察患者生命體征和血流動(dòng)力學(xué)、尿量等情況。手術(shù)縫皮完畢后停藥，術(shù)畢自主呼吸恢復(fù)后帶管輔助呼吸回麻醉恢復(fù)室(PACU)和重癥監(jiān)護(hù)室(ICU)。

1.3 觀察指標(biāo) ①時(shí)間參數(shù)：記錄手術(shù)時(shí)間、拔管時(shí)間、ICU停留時(shí)間、住院時(shí)間。②并發(fā)癥：兩組患者圍手術(shù)期發(fā)生需要藥物處理的心律失常、急性心衰、感染、腎功能不全等并發(fā)癥。③病死率。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS 13.0進(jìn)行數(shù)據(jù)統(tǒng)計(jì)分析。計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差表示，多組間比較采用單因素方差分析，兩兩比較采用LSD法。檢驗(yàn)水準(zhǔn)α=0.05，雙側(cè)檢驗(yàn)。

2 結(jié)果

2.1 時(shí)間參數(shù)比較 兩組患者手術(shù)時(shí)間和拔管時(shí)間比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)。和B組患者相比，A組患者在ICU停留時(shí)間以及住院時(shí)間均明顯延長(zhǎng)，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)，見表2。

表2 兩組患者手術(shù)及住院時(shí)間參數(shù)比較

2.2 并發(fā)癥和病死率比較 在圍手術(shù)期并發(fā)癥發(fā)生方面，和B組患者相比，A組患者發(fā)生需要藥物處理的心律失常的比例和術(shù)后感染的發(fā)生率更高(P＜0.05);在急性心衰、腎功能不全的發(fā)生率方面，兩組患者差別無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)。A組和B組動(dòng)死率分別為4.2%和2.4%，A組略高于B組，但差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)，見表3。

表3 兩組患者圍術(shù)期并發(fā)癥和死亡率比較 [n(%)]

3 討論

老年冠心病患者往往存在不同程度的慢性疾病，其行搭橋手術(shù)的風(fēng)險(xiǎn)較高，需尤其重視術(shù)中的麻醉管理以及術(shù)后的監(jiān)護(hù)治療[1]。本研究發(fā)現(xiàn)，隨著年齡的增加，合并糖尿病、心衰和慢性腎功能不全的比例也增多，尤其年齡大于65歲的搭橋患者，其發(fā)病率進(jìn)一步增加，心腎功能進(jìn)一步減退，如何保護(hù)這部分患者的心腎功能，降低死亡率是圍術(shù)期管理尤其需要注意的[2]。該研究中，老年患者和非老年患者相比，其主要的手術(shù)終點(diǎn)事件，即病死率并未明顯增加，主要就是在于對(duì)心腎功能的有效保護(hù)，在這方面我們的主要經(jīng)驗(yàn)有如下幾點(diǎn)：①隨時(shí)觀察液體出入量、心率和血壓，結(jié)合患者血流動(dòng)力學(xué)監(jiān)測(cè)中的肺毛細(xì)血管楔嵌壓(PCWP)、心臟指數(shù)CO、氧飽和度監(jiān)測(cè)等，對(duì)循環(huán)功能狀態(tài)進(jìn)行實(shí)時(shí)評(píng)估，并相應(yīng)給予利尿或補(bǔ)液處理。②要根據(jù)老年患者自身的循環(huán)特點(diǎn)和術(shù)中病理生理特點(diǎn)進(jìn)行麻醉管理。如在OPCABG手術(shù)中，心臟搬動(dòng)時(shí)往往會(huì)出現(xiàn)血壓下降，此時(shí)在循環(huán)血量充足的情況下應(yīng)及時(shí)泵入去甲腎上腺素等血管活性藥物以維持冠狀動(dòng)脈灌注，避免單純過多的補(bǔ)液，同時(shí)應(yīng)避免心血管活性藥大量和快速使用。去甲腎上腺素劑量通常為0.02～0.6μg/(kg·min)，多巴胺劑量3～7 μg/(kg·min)，硝酸甘油劑量0.3～3μg/(kg·min)，可選擇去甲腎上腺素和小劑量硝酸甘油合用。③要重視OPCABG在老年患者中的優(yōu)勢(shì)，并進(jìn)行相應(yīng)的手術(shù)評(píng)估，在適宜行OPCABG的患者盡量行OPCABG術(shù)，以盡可能避免常規(guī)心臟手術(shù)所帶來(lái)?yè)p傷，并減少缺血再灌注對(duì)各器官的損害。④重視心律失常的圍術(shù)期處理。由于老年患者往往病變較重，心腎功能差，電解質(zhì)紊亂發(fā)生的情況較多，圍術(shù)期需要藥物處理的心律失常較多，對(duì)此需要警惕，積極進(jìn)行處理，并盡量選擇對(duì)心功能影響小的抗心理失常藥物[3]。

值得注意的是，年齡大于65歲的老年患者，其免疫力往往更為低下，對(duì)手術(shù)的耐受性也較低，易合并術(shù)后感染[4]。在本研究中，老年患者術(shù)后感染的發(fā)生率更高，使得滯留ICU的時(shí)間和住院時(shí)間的延長(zhǎng)。此時(shí)，感染的及早發(fā)現(xiàn)和有效治療尤為重要。在感染控制方面，我們的體會(huì)是：①重視感染相關(guān)標(biāo)本的留取和培養(yǎng)，積極尋找病原學(xué)證據(jù)。②早期行相關(guān)感染標(biāo)志物檢查。如降鈣素原(PCT)可提示細(xì)菌性感染，G實(shí)驗(yàn)、GM實(shí)驗(yàn)可提示真菌感染，在感染標(biāo)志物升高，且表現(xiàn)出相應(yīng)臨床癥狀時(shí)，需要盡快給予針對(duì)性的、有效的治療。③積極支持治療。針對(duì)老年患者基礎(chǔ)免疫功能差的特點(diǎn)，給予胸腺肽、靜脈丙種球蛋白、白蛋白、血漿等輸注支持。④重視基礎(chǔ)疾病治療。如患者術(shù)后由于心衰導(dǎo)致肺部感染繼發(fā)，在抗感染治療的同時(shí)，需積極糾正心衰，否則感染將難以控制。

總之，在行冠狀動(dòng)脈搭橋的老年患者中，其心腎等器官功能減退明顯，術(shù)中需嚴(yán)密觀察，對(duì)心衰、心律失常、腎功能不全等進(jìn)行及時(shí)有效的處理，術(shù)后加強(qiáng)隨訪，并重視感染的防治，可取得較好的效果。

[1]Borisov IA，Dieva TV，Sergunin DA，etal.Coronary artery bypass grafting in the elderly patients:anesthesia and postoperative period[J].Klin Med，2012，90(3):41-44.

[2]Foss Nieradko B，Stepnowska M，Piotrowicz R.Effectof the dynamics of depression symptoms on outcomes after coronary artery bypass grafting[J].Kardiol Pol，2012，70(6):591-597.

[3]Budeus M，F(xiàn)eindt P，Gams E，etal.Risk factors of ventricular tachyarrhythmias after coronary artery bypass grafting[J].Int JCardiol，2006，113(2):201-208.

[4]Rostami M，Mirmohammadsadeghi M，Zohrenia H，etal.Evaluating the frequency of postoperative Fever in patients with coronary artery bypass surgey[J].ARYA Atheroscler，2011，7(3):119-123.