母齊鳴，廖 波，王 剛，劉 欣，范 明

(成都市三六三醫(yī)院肝膽胰外科，四川 成都 610041)

肝包蟲(chóng)病(hepatic echinococcosis)是棘球絳蟲(chóng)寄生于人體肝臟內(nèi)所致的一種嚴(yán)重的人畜共患性寄生蟲(chóng)病，主要流行于我國(guó)西北及西南農(nóng)牧區(qū)［1，2］。肝包蟲(chóng)病有兩種類型，大多數(shù)為肝囊性包蟲(chóng)病(hepatic cystic echinococcosis，HCE)，少數(shù)為肝泡型包蟲(chóng)病(hepatic alveolar echinococcosis，HAE)。目前肝包蟲(chóng)病的治療仍首選手術(shù)治療，但手術(shù)方式的選擇還未達(dá)成一致。我院自2001年1月至2012年1月收治肝包蟲(chóng)患者137例，采用不同的手術(shù)方式取得了滿意療效，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 本組137例患者中，HCE患者115例，男69例，女46例，男女比例1.5∶1，年齡11～76歲，平均36.4歲。首次就診者96例(83.48%)，二次手術(shù)者18例(15.65%)，三次手術(shù)者1例(0.87%)。HAE患者22例，男13例，女9例，男女比例1.44 ∶1，年齡21～67歲，平均44.3歲。本組患者均有犬類及牛羊接觸史。臨床表現(xiàn):上腹部包塊伴腹部脹痛或隱痛108例(78.83%)，體檢B超發(fā)現(xiàn)肝臟包塊24例(17.52%)，急性膽管炎為表現(xiàn)3例(2.19%)，急性腹膜炎為表現(xiàn) 2 例(1.46%)，以黃疸為表現(xiàn)者15例(10.95%)。腹部彩超93例提示肝臟囊性占位病變，20例提示肝臟混雜密度占位，24例提示肝臟實(shí)性占位。

1.2 研究方法 回顧性分析137例患者的手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量、術(shù)后并發(fā)癥、術(shù)后排氣時(shí)間、術(shù)后進(jìn)食時(shí)間、術(shù)后住院時(shí)間、置管時(shí)間、手術(shù)死亡率、復(fù)發(fā)率、膈下感染、腹腔播散、術(shù)后肝功能，以及隨訪結(jié)果。

2 結(jié)果

2.1 手術(shù)方法 手術(shù)切口一般選擇右側(cè)肋緣下切口，能完成大部分肝包蟲(chóng)手術(shù)。術(shù)中注意保護(hù)，首先用20%～30%鹽水內(nèi)囊浸泡以殺死頭節(jié)，同時(shí)防止肝包蟲(chóng)囊腫破裂后囊液外漏造成包蟲(chóng)頭節(jié)腹腔種植，術(shù)中嚴(yán)格按照“無(wú)瘤手術(shù)操作原則”進(jìn)行。137例中實(shí)施肝包蟲(chóng)內(nèi)囊摘除、殘腔引流術(shù)(A組)38例(27.74%)，內(nèi)囊摘除、外囊縫合閉鎖術(shù)(B組)16例(11.68%)，外囊次全切除術(shù)(C 組)8 例(5.84%)，外囊完整剝除術(shù)(D組)21例(15.33%)，肝切除術(shù)(E組)54例(39.42%)。5種手術(shù)方式術(shù)后一般情況見(jiàn)表1。

表1 5種手術(shù)方式術(shù)后一般情況比較

2.2 轉(zhuǎn)歸 臨床治愈136例(99.27%)，死亡1例(0.73%)。術(shù)后殘腔積液 11 例(8.03%)，膽漏 18例(13.14%)，外囊鈣化不閉合 2 例(1.46%)。共有116例患者(84.67%)隨訪0.5～9年，肝囊性包蟲(chóng)病患者原位復(fù)發(fā)1例。肝泡型包蟲(chóng)病患者復(fù)發(fā)1例，該例患者因復(fù)發(fā)病灶壓迫肝門(mén)部致膽道梗阻，死于肝功能衰竭。其余患者恢復(fù)良好。

3 討論

肝包蟲(chóng)外囊富含纖維組織，藥物很難穿過(guò)外囊，達(dá)到治療效果，確診后首選外科手術(shù)治療，并可防止術(shù)后復(fù)發(fā)［3］。近年來(lái)隨著肝臟外科的發(fā)展，肝包蟲(chóng)病的外科手術(shù)治療取得了明顯的進(jìn)步，患者的術(shù)后并發(fā)癥減少，平均住院時(shí)間縮短，治愈率明顯提高。

3.1 肝包蟲(chóng)內(nèi)囊摘除術(shù) 肝囊性包蟲(chóng)病最常用的手術(shù)方式，簡(jiǎn)便有效，適合于在各級(jí)醫(yī)院開(kāi)展，已在臨床上應(yīng)用超過(guò)百年。但此術(shù)式也存在不足之處，首先術(shù)中無(wú)法保證含有原頭節(jié)的囊液不外溢，其次術(shù)中處理囊腔時(shí)沒(méi)有一種能確切殺死原頭節(jié)，又不給患者造成損害的有效制劑，還有手術(shù)要留下部分或全部外囊，存在術(shù)后復(fù)發(fā)率高(約為2.6%～10%)、殘腔膽漏、積液、感染發(fā)生率較高問(wèn)題。［4，5］。本手術(shù)(A組)1例患者因術(shù)中過(guò)敏性休克死亡，術(shù)后復(fù)發(fā)1例(2.6%)。殘腔并發(fā)癥29例(76.3%)，是5組中最高數(shù)，術(shù)后平均帶管時(shí)間也是5組中最長(zhǎng)的，但手術(shù)時(shí)間及出血量是5組中最少的。

3.2 肝包蟲(chóng)內(nèi)囊摘除、外囊縫合閉鎖術(shù) 肝包蟲(chóng)內(nèi)囊摘除后，外囊腔需數(shù)月甚至數(shù)年才逐漸消失，因此預(yù)防積液感染是處理外囊腔的關(guān)鍵。由深而淺的連續(xù)縫合以縮小或者關(guān)閉外囊腔，具體方法依包囊大小，有無(wú)膽漏，感染和鈣化而定［6］，術(shù)后殘腔并發(fā)癥的發(fā)生率大大降低了。本手術(shù)(B組)殘腔并發(fā)癥僅1例(6.3%)，較A組明顯下降。

3.3 肝包蟲(chóng)外囊次全切除術(shù) 肝包蟲(chóng)病外科治療中最大的難題之一是殘腔的處理，而這個(gè)難題的根本原因就是外囊的存在，而外囊次全切除術(shù)最大范圍的切除了外囊［7］。主要針對(duì)復(fù)發(fā)性肝包蟲(chóng)與周圍組織致密粘連，特別是與肝門(mén)部及大血管粘連難以分離者。在緊貼肝門(mén)及大血管處外囊予以保留。使包蟲(chóng)術(shù)后殘腔僅剩部分側(cè)壁，從而使殘腔感染及膽漏等并發(fā)癥大大降低。同時(shí)避免了分離外囊與關(guān)鍵結(jié)構(gòu)的致密粘連，降低了手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)，縮短了手術(shù)時(shí)間。本手術(shù)(C組)僅術(shù)后膽漏1例，但手術(shù)時(shí)間及出血量較A組和B組增加。

3.4 肝包蟲(chóng)外囊完整剝除術(shù) 肝囊性包蟲(chóng)病外囊并不屬于包囊本身，是由中間宿主的纖維組織形成［8］。外囊與肝實(shí)質(zhì)間存在著膜樣纖維結(jié)構(gòu)，外囊與此膜有一潛在性可分離的外科間隙，沿此間隙仔細(xì)結(jié)扎外膜通向外囊的管道組織，可完整剝除外囊及囊腫，避免術(shù)后膽漏，是手術(shù)成功關(guān)鍵［9，10］，故肝包蟲(chóng)外囊完整剝除術(shù)可以稱為囊性肝包蟲(chóng)病的根治性術(shù)式，適用于原發(fā)性包蟲(chóng)囊腫突出肝表面，單個(gè)包囊直徑大于8cm，未侵及肝門(mén)者，可消滅殘腔，避免過(guò)敏、復(fù)發(fā)、感染及膽漏等并發(fā)癥［11，12］。本手術(shù)(D組)無(wú)一例殘腔并發(fā)癥發(fā)生。但該術(shù)式技術(shù)難度較高［13～15］，需要有熟練的肝切除技術(shù)，特別對(duì)鈣化粘連或鄰近肝門(mén)處囊腫風(fēng)險(xiǎn)較大，同時(shí)也增加了損傷外囊周圍肝內(nèi)膽管的危險(xiǎn)。本手術(shù)(D組)手術(shù)時(shí)間及出血量是5組中最多的，術(shù)后住院時(shí)間也最長(zhǎng)，不適用于肝泡型包蟲(chóng)病的治療。

3.5 肝切除術(shù) 近半世紀(jì)前法國(guó)開(kāi)展肝切除的方法治療肝包蟲(chóng)病，徹底切除殘腔，從而達(dá)到根治肝包蟲(chóng)病的目的。根據(jù)肝包蟲(chóng)病變的大小和部位，可行規(guī)則性肝葉、肝段切除或不規(guī)則肝部分切除術(shù)。隨著肝臟切除技術(shù)的不斷進(jìn)步和手術(shù)器械的發(fā)展，各種入肝及出肝血流阻斷技術(shù)的運(yùn)用及切肝時(shí)的止血技術(shù)的運(yùn)用，使切肝時(shí)的出血量更少，大部分肝葉切除已無(wú)需輸血，此術(shù)式正逐步成為治療肝包蟲(chóng)的主要術(shù)式之一。解剖條件許可，估計(jì)剩余肝臟足夠代償，可選此術(shù)式。其適應(yīng)證為:①囊性包蟲(chóng)病變位于肝臟邊緣或表面;②囊性包蟲(chóng)病變囊壁厚、鈣化不易塌陷的較大囊腫;③巨大或多發(fā)囊腫使該葉肝組織破壞嚴(yán)重者;④內(nèi)囊摘除術(shù)后外囊殘腔長(zhǎng)期不愈或伴長(zhǎng)期膽漏［16］;⑤沒(méi)有緊鄰肝門(mén)部及大血管的肝泡型包蟲(chóng)病;⑥囊性肝包蟲(chóng)病變感染形成厚壁膿腫。本手術(shù)(E組)無(wú)術(shù)后殘腔并發(fā)癥，但術(shù)后肝功能不全發(fā)生率明顯高于其他組，手術(shù)時(shí)間及出血量低于D組。病變?nèi)缜址父伍T(mén)部及下腔靜脈被認(rèn)為失去根治手術(shù)時(shí)機(jī)，但隨著術(shù)前影像技術(shù)，門(mén)靜脈、肝后下腔靜脈切除及修補(bǔ)技術(shù)的發(fā)展，以往失去手術(shù)時(shí)機(jī)的患者也有了根治性手術(shù)的機(jī)會(huì)，極大地提高了手術(shù)切除率。對(duì)于晚期肝包蟲(chóng)病患者，肝移植是有效的治療方法［17］，但由于費(fèi)用高昂，肝源少，可出現(xiàn)嚴(yán)重并發(fā)癥等問(wèn)題，可作為外科手術(shù)治療的最后選擇。近來(lái)溫浩等對(duì)于終末期肝泡型包蟲(chóng)病患者實(shí)施體外肝切除+自體肝移植術(shù)，術(shù)后患者恢復(fù)明顯好于同種原位肝移植者［18］。對(duì)黃疸不能手術(shù)者，可用甲硫咪唑及吡喹酮治療，可起到退黃、改善肝功能減輕癥狀的作用［19］。

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