李先慧，劉德貴，張彥標(biāo)，王曉娟，陳偉，薛剛

（成都軍區(qū)總醫(yī)院燒傷整形科，成都 610083）

面部是人體外觀最為重要的部位，局部缺損修復(fù)時(shí)不但要強(qiáng)調(diào)瘢痕小而少，對于修復(fù)的美學(xué)要求特別高，還要重視色澤、平整度和整體形態(tài)等。本科室自2010年來利用皮下蒂推進(jìn)皮瓣修復(fù)各類面部病變手術(shù)后的創(chuàng)面22例，取得滿意效果，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料

本組病例22例，年齡14～77歲，平均年齡52歲。主要包括基底細(xì)胞癌12例、色素痣5例、鱗癌3例、表皮囊腫破潰1例和血管瘤1例，均為圓形或類圓形病變。手術(shù)后創(chuàng)面缺損面積1.0cm×1.1 cm～3.2cm×3.6cm，缺損部位：頰部8例、上唇部6例、顳部6例、鼻根部2例。

1.2 手術(shù)方法

1.2.1 麻醉選擇 采用局部浸潤麻醉或全身麻醉，局部麻醉采用2%鹽酸利多卡因＋鹽酸腎上腺素（鹽酸腎上腺素稀釋至1∶20萬）局部皮下注射。

1.2.2 病變切除 對于明確的良性病變（如表皮囊腫、血管瘤和黑痣等）沿病變邊緣外0.1cm做切除，對可疑或確診的惡性腫瘤，沿肉眼可見的病變邊緣外0.5～1cm切除，同時(shí)行術(shù)中冰凍病理檢查明確腫瘤性質(zhì)及各切緣、底部情況，直至完全切凈為止。

1.2.3 皮瓣設(shè)計(jì) 在形成的缺損區(qū)域一側(cè)的正常組織設(shè)計(jì)等腰三角形皮瓣，原則是盡量在缺損外側(cè)，盡量按皮紋方向，減少對面中部器官的牽拉和損傷，以缺損區(qū)域的最寬處為底邊，三角皮瓣的長寬比一般不宜超過2∶1（切口設(shè)計(jì)見圖1、2）。沿設(shè)計(jì)切口線切開皮膚、皮下組織達(dá)深筋膜，注意勿損傷深部重要神經(jīng)（如面神經(jīng)），略微向缺損側(cè)傾斜，適當(dāng)游離皮瓣兩端的皮下組織，以可以較為輕松地將皮瓣?duì)坷寥睋p區(qū)域?yàn)橐?，但張力勿過大，皮下蒂的厚度要足夠，不能游離的過薄。將皮瓣?duì)坷七M(jìn)封閉創(chuàng)面，創(chuàng)緣可適當(dāng)修整，皮瓣頂點(diǎn)處繼發(fā)缺損直接拉攏縫合，可吸收線縫合皮下，6-0美容線間斷縫合皮膚，視創(chuàng)面大小及出血多少放置橡皮引流片，術(shù)后24～48h拔除。

2 結(jié)果

全部22例患者術(shù)后皮瓣均成活良好，未出現(xiàn)發(fā)黑壞死，有2例切取皮瓣較大的術(shù)后出現(xiàn)不同程度青紫，經(jīng)適當(dāng)加壓及放血處理后好轉(zhuǎn)?；颊咝g(shù)后面部外觀輪廓無明顯牽拉移位，術(shù)區(qū)較為平整，皮瓣色澤與周圍皮膚相同，修復(fù)效果均較滿意（見圖1、2）。

3 討論

皮下蒂推進(jìn)皮瓣屬于局部任意皮瓣，其蒂部不包含知名動(dòng)靜脈，其血供來源于皮下組織的血管網(wǎng)，俗稱“風(fēng)箏”皮瓣，是一種改良的“V-Y”皮瓣［1］。相較于其他傳統(tǒng)手術(shù)方式，皮下蒂推進(jìn)皮瓣有很多優(yōu)點(diǎn)［2］：1）它盡可能利用缺損周圍正常組織，避免了部分正常組織的浪費(fèi)；2）供瓣區(qū)可直接縫合，不會(huì)造成過多的繼發(fā)損傷，局部創(chuàng)傷小，瘢痕也較為短?。?）術(shù)后傷口較為平整，不會(huì)形成“貓耳”，顏色同周圍組織一致，符合美觀要求；4）面部血供豐富，皮下軟組織內(nèi)血管網(wǎng)密集，很少出現(xiàn)皮瓣血運(yùn)障礙，手術(shù)較為安全，且術(shù)中無需游離血管蒂，操作較為簡單。

圖1 右顳部高分化鱗癌，切除后皮下蒂推進(jìn)皮瓣修復(fù) 1A：右顳部鱗癌術(shù)前；1B：徹底切除后創(chuàng)面及皮瓣設(shè)計(jì)；1C：皮下蒂皮瓣推進(jìn)修復(fù)，供區(qū)直接縫合，放置引流 圖2 上唇基底細(xì)胞癌，切除后皮下蒂推進(jìn)皮瓣修復(fù) 2A：上唇基底細(xì)胞癌及皮瓣設(shè)計(jì)；2B：皮下蒂皮瓣推進(jìn)修復(fù)，供區(qū)縫合；2C：術(shù)后7d拆線，修復(fù)效果滿意

三角形皮瓣的設(shè)計(jì)是該手術(shù)的關(guān)鍵。一般情況下，皮瓣均設(shè)計(jì)在創(chuàng)面的外側(cè)，遠(yuǎn)離眼、鼻、唇等面部器官，以免牽拉造成器官移位，影響外觀。術(shù)前可用手指捏合供區(qū)，確保供瓣區(qū)能夠較為輕松的拉攏，同時(shí)不對周圍組織造成過度牽拉。手術(shù)切除皮瓣時(shí)，應(yīng)多切除皮瓣頂點(diǎn)遠(yuǎn)端的皮下脂肪，而多保留皮瓣底邊近側(cè)的皮下脂肪，形成一斜坡，增加皮瓣的移動(dòng)性［3］。由于皮瓣的移動(dòng)能力在根本上取決于皮下組織蒂的牽伸性和松動(dòng)性［4］，因此，在面頰、顳部、上唇等皮下組織較為疏松的部位，皮瓣的設(shè)計(jì)可略大，而在鼻根、面中部等組織較為致密的區(qū)域，皮瓣設(shè)計(jì)要格外謹(jǐn)慎。

皮下蒂推進(jìn)皮瓣術(shù)后作常規(guī)處理。由于面部血供豐富，只要皮瓣設(shè)計(jì)基本合理，就很少出現(xiàn)血供障礙，僅偶爾出現(xiàn)靜脈回流障礙。22例病例中，出現(xiàn)2例術(shù)后靜脈回流障礙，表現(xiàn)為皮瓣顏色青紫、張力較大、充盈速度增快等，皮瓣均位于顳部，修復(fù)的缺損面積分別為3.0cm×3.0cm和3.6cm×3.2cm，這可能與皮瓣切取較大及顳部皮下組織相對較少有關(guān)，經(jīng)過適當(dāng)加壓和針刺“放血”治療，1w內(nèi)均恢復(fù)正常。

總之，皮下蒂推進(jìn)皮瓣的血運(yùn)可靠，風(fēng)險(xiǎn)小，手術(shù)操作較為簡單，修復(fù)后形態(tài)符合美觀原則，是修復(fù)面部圓形、類圓形小創(chuàng)面的理想方法。

［1］唐正東，陳東來.“風(fēng)箏”皮瓣在面部基底細(xì)胞癌術(shù)后創(chuàng)面修復(fù)中的應(yīng)用［J］.中國美容醫(yī)學(xué)，2010，19（12）：1760-1761.

［2］袁巍巍，李小軍.皮下蒂皮瓣在修復(fù)面部缺損中的研究進(jìn)展［J］.醫(yī)學(xué)信息，2011，24（3）：1660-1662.

［3］陳召偉，張?？?面部腫塊切除皮下蒂皮瓣修復(fù)12例［J］.中國美容醫(yī)學(xué)，2006，15（1）：92.

［4］陳東來，劉艷霞，楊林，等.“風(fēng)箏”皮下蒂皮瓣在頭頸部修復(fù)術(shù)中的應(yīng)用［J］.中國美容醫(yī)學(xué)，2007，16（5）：613-614.