曾玲

（廣西壯族自治區(qū)人民醫(yī)院心胸外科，廣西 南寧530021）

心臟病人由于存在術(shù)前心功能不全、麻醉及體外循環(huán)對(duì)心功能的影響、血容量不足及全身血管阻力改變等因素，體外循環(huán)術(shù)后大多需要血管活性藥物輔助循環(huán)功能［1］。嬰幼兒由于自身解剖生理特點(diǎn)，在體外循環(huán)術(shù)后需要更加重視血管活性藥物的應(yīng)用。據(jù)統(tǒng)計(jì)，體外循環(huán)術(shù)后有95.71%的患兒使用血管活性藥物以維護(hù)心功能［2］。臨床一般多采用多巴胺持續(xù)微量泵輸入，以增加心肌收縮力，擴(kuò)張冠狀動(dòng)脈，增加心排量，升高血壓。但在微量泵換藥過(guò)程中常常導(dǎo)致病人的心率、血壓不穩(wěn)定甚至惡化。為保障微量泵連續(xù)用藥的安全，現(xiàn)對(duì)我科改進(jìn)的泵泵更換多巴胺的方法進(jìn)行探討。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇2011年1月～2012年3月我科收治的嬰幼兒心臟手術(shù)后需要應(yīng)用大劑量多巴胺經(jīng)中心靜脈持續(xù)微量泵輸入的患兒39例 ，將其分為兩組，其中，采用直接更換法的患兒19例，微量泵換藥33次；采用泵泵更換法的患兒20例，微量泵換藥47次。入選條件是：（1）多巴胺用量（mg）為患兒體重（kg）乘以6或9，加5%葡萄糖溶液稀釋至50ml，多巴胺入量≥5μg/（kg·min），且微量泵持續(xù)使用過(guò)程中需要更換相同濃度的多巴胺1次以上；（2）排除其他可引起心率、血壓波動(dòng)的事件，如：血容量不足、吸痰或改動(dòng)其他血管活性藥等。兩組患兒的性別、年齡、體重、更換藥液前的心率及有創(chuàng)血壓值以及各自所產(chǎn)生的費(fèi)用，經(jīng)比較差異均無(wú)顯著意義（P＞0.05），具有可比性。

1.2 方法

1.2.1 換藥方法 所有患兒均采用飛利浦心電監(jiān)護(hù)儀持續(xù)監(jiān)測(cè)心率和有創(chuàng)血壓。在微量泵持續(xù)使用過(guò)程中，在換藥前均用新的注射器按照之前的相同濃度配好所需藥物，并在注射器藥物用至5ml時(shí)以最快速度換藥。一組是直接更換：按照操作步驟先停止微量泵，夾住延長(zhǎng)管水止，然后更換注射器，連接延長(zhǎng)管并開(kāi)放水止，重新啟動(dòng)微量泵。兩組是泵泵更換：將配好藥液的注射器連接好延長(zhǎng)管后安裝在另一個(gè)微量泵上，其延長(zhǎng)管與原微量泵中的三通備用端連接，調(diào)好相同走速備用，原注射器走至5ml時(shí)，開(kāi)啟三通，啟動(dòng)微量泵運(yùn)行幾秒鐘后即停止原微量泵。

1.2.2 兩種換藥方法所產(chǎn)生的費(fèi)用 直接更換法僅用一個(gè)微量泵通道，需要的耗材是50ml注射器一副、一次性輸液延長(zhǎng)管一根、一次性頭皮針一條；泵泵更換法需要兩個(gè)微量泵通道，所需耗材是在直接更換法的基礎(chǔ)上增加一次性輸液延長(zhǎng)管一根、三通接頭一個(gè)，不需要一次性頭皮針。除注射器（隨配隨換）外，耗材均24h內(nèi)更換一次。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 所有統(tǒng)計(jì)數(shù)據(jù)采用SPSS統(tǒng)計(jì)軟件處理，P＜0.05為差異有顯著意義。

2 結(jié)果（表1）

表1 兩種微量泵換藥法對(duì)患兒血流動(dòng)力學(xué)的影響比較 例（%）

3 討論

3.1 微量泵是一種微電腦控制的定容型輸液設(shè)備，其安全使用的要求較高；同時(shí)中心靜脈距離心臟較近，微量泵所使用的藥物濃度高，再加上個(gè)體對(duì)藥物的敏感性不同，所以，為保證藥物使用的連續(xù)性和安全性，必須及時(shí)、快速更換藥液，且不要在一組藥用盡時(shí)才更換。

3.2 嬰幼兒心臟的結(jié)構(gòu)、功能及神經(jīng)支配尚未完全成熟，體外循環(huán)術(shù)后心排量均有不同程度下降，下降最大值可達(dá)30%［2］，因此應(yīng)更加重視循環(huán)功能的密切監(jiān)護(hù)和支持。術(shù)后持續(xù)使用微量泵以確保輸入藥物濃度的恒定和準(zhǔn)確。但更換藥物時(shí)中間不能有間隔時(shí)間，以免引起血壓波動(dòng)、心律失常。然而即使迅速更換藥物也很難避免藥物暫時(shí)中斷及藥物倒流，選擇合適并且安全的藥物更換方法尤顯重要。

3.3 直接更換是微量泵持續(xù)使用中最常見(jiàn)的藥物更換法。但直接更換時(shí)由于注射泵機(jī)械原因在重新啟動(dòng)時(shí)會(huì)有短時(shí)的推進(jìn)，藥物推注速度會(huì)短時(shí)間加快。瞬間非意圖性快速注入大量藥液給患兒會(huì)造成致命性的危險(xiǎn)。另新藥卡上注射泵后因?yàn)槲恢玫恼{(diào)整也會(huì)出現(xiàn)藥液短時(shí)間暫?，F(xiàn)象。很多血管活性藥物如多巴胺的半衰期短至1～2min，一旦超過(guò)半衰期，藥物的作用減弱甚至消失，就會(huì)影響心血管系統(tǒng)，使心臟射血能力下降，重要臟器缺血缺氧，最終引起血壓下降、心律失常等并發(fā)癥。

3.4 泵泵更換法是在配好藥物的微量泵通路開(kāi)始工作后才停止原微量泵通路的進(jìn)入，準(zhǔn)備工作就緒后，換藥時(shí)旋轉(zhuǎn)三通接頭即可；且泵泵更換較直接更換所產(chǎn)生的費(fèi)用增加不明顯。操作步驟較直接更換法精簡(jiǎn)，可操作性強(qiáng)，關(guān)鍵是其停藥時(shí)間大大縮短至幾秒鐘甚至更短，從而最大程度地降低短暫停藥和瞬間注入過(guò)多藥物帶來(lái)的并發(fā)癥以及對(duì)機(jī)體的損害。

［1］龍村.體外循環(huán)手冊(cè)［M］.第2版.北京：人民衛(wèi)生出版社，2005：171-172.

［2］陳霞，明騰，段君凱，等.6kg以下小嬰兒先天性心臟病術(shù)后監(jiān)護(hù)體會(huì)［J］.臨床小兒外科雜志，2005，4（3）：218-220.