魏冬俠 孫潔

（江蘇省徐州市中心醫(yī)院康復醫(yī)學科，江蘇 徐州210009）

吞咽是人類賴以生存最基本的生理活動之一［1］。吞咽障礙是腦卒中的常見而嚴重的并發(fā)癥之一，國外文獻［2］報道，卒中后吞咽障礙的發(fā)生率為37%～78%，存活的腦卒中患者中71%有吞咽困難［3］，國內報道發(fā)生率為62.5%［4］，吞咽障礙嚴重影響患者的生活質量，可并發(fā)吸人性肺炎、營養(yǎng)不良，甚至窒息，危及生命。且大部分患者會持續(xù)較長時間，嚴重影響患者腦功能的恢復［5］，給病人帶來極大的身體和心理上的痛苦，甚至給其重返社會帶來極大的不便［6］。因此，對吞咽障礙的研究也是腦卒中康復治療的重要課題之一。我科2009年6月～2011年5月對腦卒中吞咽障礙的患者早期采用舌部維生素C（VC）酸刺激誘發(fā)吞咽反射，取得較好的效果，現(xiàn)報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇2009年6月～2011年5月我科住院的腦卒中患者，入選標準：（1）符合1995年全國第四屆腦血管病會議診斷標準［7］，并經頭顱CT或MRI證實；（2）人院后24h生命體征穩(wěn)定，伴有不同程度的吞咽障礙；（3）無躁動及牙關緊閉不配合者，無消化道出血和潰瘍病患者。吞咽障礙采用國際通用的分級標準，重度：完全不能經口攝食，需鼻飼管和靜脈營養(yǎng)；中度：部分經口攝食，但不能維持營養(yǎng)；輕度：有輕度吞咽障礙，完全能經口進食；正常：可正常攝食維持營養(yǎng)?；颊呔鶠橹?、重度吞咽障礙。按住院順序分為兩組：VC酸刺激組40例，男25例，女15例，年齡28～83歲，平均（60.4±10.1）歲，腦出血24例、腦梗死16例，第1次卒中30例、≥2次10例，中度吞咽障礙24例、重度16例；對照組40例，男26例、女14例，年齡30～81歲，平均（59.8±10.5）歲，腦出血21例，腦梗死19例，第1次卒中32例、≥2次8例，中度吞咽障礙22例、重度18例。兩組患者一般資料，病種，卒中次數(shù)及吞咽障礙程度比較差異無顯著意義（P＞0.05）。

1.2 方法

1.2.1 康復護理訓練方法 兩組患者均采用改善腦循環(huán)、營養(yǎng)腦細胞、營養(yǎng)支持的藥物治療以及針灸、按摩和電刺激等綜合治療。

1.2.1.1 對照組 實施常規(guī)康復訓練方法，包括做好心理護理，使患者積極主動配合訓練；在基礎訓練方面，重點強調口腔護理、咽部冷刺激及構音器官的功能訓練；攝食訓練，如進食體位要求、食物選擇、一口量的掌握，教會患者怎樣配合做空吞咽、交互吞咽、側方吞咽、點頭樣吞咽，正確處理嗆咳等。

1.2.1.2 VC酸刺激組 在對照組訓練基礎上早期應用濕棉棒沾少許VC片磨成的粉劑直接刺激患者的舌體中間，然后囑患者做空吞咽動作，向患者說明此粉劑特別的酸，能幫助吞咽功能的恢復，給予心理暗示，加強舌部的按摩，注重舌部運動的訓練，從而提高進食及吞咽的功能，訓練每日上、下午各一次，用濕棉簽沾取VC片粉劑反復多次刺激舌體中間，一般每次訓練刺激3～4次，訓練時間約15min。

1.2.2 評價方法 治療2個月左右進行效果評價。評定方法：患者坐位飲30ml溫開水，觀察所需時間和嗆咳情況，一般觀察30s，按洼田分級。1級：能順利地一次將水咽下；2級：2次以上能不嗆咳地咽下；3級：能1次咽下但有嗆咳；4級：分2次以上咽下但有嗆咳；5級：頻繁嗆咳不能全部咽下。顯效：吞咽障礙消失，飲水試驗評定1級或治療后能提高3級：有效：吞咽障礙明顯改善，飲水試驗評定2級或治療后提高2～3級：無效：吞咽障礙改善不明顯，飲水試驗評定為3級以上。

1.3 統(tǒng)計學方法 采用SPSS 13.0軟件進行Wilcoxon秩和檢驗，檢驗水準α＝0.05。P＜0.05為差異有顯著意義。

2 結果

2.1 兩組患者訓練后療效比較（表1）

表1 兩組患者訓練后療效比較 例（%）

2.2 VC酸刺激組發(fā)生胃出血3例，占7.5%。對照組發(fā)生胃出血2例，占5%，兩組比較差異無顯著意義（P＞0.05）。

3 討論

吞咽障礙可分為口腔期、咽期、食管期。腦血管吞咽障礙主要發(fā)生舌的運動障礙，訓練時重點在前兩個期，而咽期只有在舌完成隨意運動，將食團向后推進才能觸發(fā)吞咽反射，啟動吞咽［8］。吞咽障礙主要表現(xiàn)為隨意性舌運動開始時間延遲，與吞咽有關的肌肉運動協(xié)調性降低，通過物理治療和康復訓練可促進肌肉的靈活性和協(xié)調性，并反射刺激中樞神經系統(tǒng)使神經網絡重組。因此，早期加強吞咽障礙患者的舌訓練及康復綜合訓練，對改善吞咽功能十分重要。

腦卒中患者發(fā)病后早期禁食期間唾液分泌減少，VC酸刺激法利用了舌部對酸極敏感，味蕾受到酸刺激唾液分泌增多，吞咽反射增強，有效地提高了相應區(qū)域的敏感度，使吞咽反射更加強烈，從而改善了吞咽過程中必須的神經肌肉活動，有助于感覺的恢復。同時，酸還能增進食欲，反復訓練能增強患者的吞咽功能。早期科學的康復護理訓練，對腦卒中患者吞咽功能障礙的恢復起到積極的康復治療效果。

中國每年新發(fā)腦卒中患者約200萬人，吞咽障礙發(fā)病率為62.5%［9］。目前，國內對于這類疾病的治療主要采用短期靜脈高能營養(yǎng)支持、胃管鼻飼、吞咽功能康復訓練和經皮胃造瘺術等綜合治療，其中吞咽功能康復訓練采取的是以冷刺激為主的綜合吞咽訓練的方法，冷刺激的訓練用冰凍棉棒觸及患者的軟腭、腭弓、舌根及咽后壁等4個部位進行涂搽刺激，約20min/次，認知障礙、昏迷等不配合的患者不能訓練，冷刺激訓練時稍不注意就會出現(xiàn)惡心、嘔吐及嗆咳現(xiàn)象，且患者不易耐受，不能按要求訓練。因此，部分患者早期不能訓練，吞咽障礙有一個自然的恢復過程，與肢體運動障礙相同，如果不積極地進行功能訓練，就會錯過恢復的最佳時期，影響最終恢復程度及生活質量。酸梅粉刺激進行吞咽訓練和冷刺激進行吞咽訓練進行比較，兩組有效率無統(tǒng)計學意義。因此，酸梅粉刺激訓練可以代替冷刺激訓練，但是酸梅粉刺激進行吞咽訓練增加胃出血的現(xiàn)象［10］。維生素C酸刺激進行吞咽訓練時，胃出血的發(fā)生率與對照組比較，差異無顯著意義，且經過pH試紙檢測的pH值（用生理鹽水濕棉簽分別蘸取酸梅粉和VC磨成粉，放在pH 試紙上檢測），維生素C的pH 值2.5，酸梅粉的pH 值3.5，維生素C的酸度要大于酸梅粉的酸度。表1顯示，VC酸刺激組療效顯著優(yōu)于對照組（P＜0.01）。本組實驗證實，早期以維生素C酸刺激為主的綜合吞咽訓練的康復護理方法對改善腦卒中吞咽障礙患者的可行性和必要性，該方案在我院康復訓練中堅持早期使用，形成腦卒中吞咽障礙患者新的臨床康復護理模式。VC酸刺激法對認知障礙、昏迷等不配合的患者均可以訓練，早期易使用，訓練中減少并發(fā)癥的發(fā)生，無不良反應，病人恢復較快，縮短了住院時間，降低了醫(yī)療費用，病人易接受，護理人員操作容易，家屬可以參與，具有良好的信任度和實用性，是一種值得推廣應用的好方法。

［1］竇祖林.吞咽障礙評估與治療［M］.北京：人民衛(wèi)生出版社，2009：8-9.

［2］Martino R，F(xiàn)ol8y N，Bhogal S，et a1.Dysphagia afIer stmke：incidence，diagnosis，and pulrIlonary complications［J］.Stidke，2005，36：2756-2763.

［3］Wojner AW，Alexandrov AV.Predictors of tube feeding in acute stroke patients with dysphagia［J］.AACN Clin lssues，2000，11：531-540.

［4］孫偉平.115例急性腦卒中患者標準吞咽功能評估［J］.中國康復理論與實踐，2006，（4）：282-284.

［5］夏文廣，鄭嬋娟，華強，等.吞咽障礙評價標準評定腦卒中后吞咽障礙患者的信度和效度分析［J］.中華物理醫(yī)學與康復雜志，2009，31（12）：817-819.

［6］魏智鈞，李華，歐陽頎，等.綜合康復療法及功能性電刺激改善腦卒中吞咽障礙的觀察［J］.中國康復醫(yī)學雜志，2008，23（8）：736-740.

［7］中華神經科學會，中華神經外科學會.各類腦血管疾病診斷要點［J］.中華神經學雜志，1996，29（6）：379-380.

［8］姜穩(wěn)妮，杜紅霞，柴雪艷.咽部冷刺激法治療腦卒中吞咽障礙的體會［J］.中國實用神經疾病雜志，2007，10（7）：85-86.

［9］張通.中國腦卒中康復治療指南（2011完全版）［J］.中國醫(yī)學前沿雜志（電子版），2012，4（6）：55-56.

［10］孫潔，陳偉，魏冬俠.應用酸梅粉進行吞咽訓練增加胃出血的研究［J］.中華物理醫(yī)學與康復雜志，2009，12（31）：830-831.