張莉 封海霞 鞠昌萍 朱紅

（東南大學(xué)附屬中大醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科，江蘇 南京210009）

吞咽障礙是腦卒中常見的并發(fā)癥之一，由于患者多數(shù)是老年人，即使是局灶性損害，也可以引起嚴重的吞咽障礙［1］。據(jù)文獻報道，腦卒中患者吞咽障礙的發(fā)生率為30%～50%，誤吸發(fā)生率為40%～70%［2］。盡管部分患者的吞咽障礙是一過性的［3］，但容易導(dǎo)致不良預(yù)后，如肺炎、脫水、營養(yǎng)不良、甚至死亡，顯著影響卒中患者的住院日和死亡率［4］。因此，應(yīng)高度重視腦卒中后吞咽障礙的功能訓(xùn)練，以減少上述并發(fā)癥的發(fā)生。我科2008年起采用電刺激配合功能恢復(fù)訓(xùn)練，取得較好效果，現(xiàn)報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇2008年2月～2009年3月在我科住院的腦卒中合并吞咽障礙患者60例，均符合1995年第四屆全國腦血管病會議通過的診斷標(biāo)準(zhǔn)，并經(jīng)頭顱CT或MRI證實。將60例患者隨機分為電刺激組和對照組。電刺激組30例，其中，男14例，女16例；年齡62～69歲，平均（65.1±0.8）歲；腦出血18例，腦梗死12例；對照組30例，其中，男17例，女13例；年齡59～70歲，平均（64.8±0.7）歲；腦出血12例，腦梗死18例。兩組臨床資料經(jīng)統(tǒng)計學(xué)分析，差異無顯著意義（P＞0.05），具有可比性。

1.2 治療方法

1.2.1 對照組 為神經(jīng)內(nèi)科常規(guī)藥物治療加基礎(chǔ)咀嚼功能訓(xùn)練、吞咽功能訓(xùn)練：（1）咀嚼訓(xùn)練：做空咀嚼動作；（2）咽部冷刺激與空吞咽練習(xí)：通過用棉棒蘸少許冰水輕輕刺激患者的雙側(cè)軟腭、舌根及咽后壁組織，然后囑患者做空吞咽動作；（3）呼吸與咳嗽訓(xùn)練：深吸氣→憋氣→呼氣→咳嗽；（4）唇、舌、頰肌肉訓(xùn)練：指令患者張口，并將舌前伸，隨后讓舌尖按順時針、逆時針方向運動，舔上下唇，患者不能主動伸舌運動時，可行舌的被動活動，用消毒濕紗布包住舌頭，然后用食、拇指捏住患者的舌頭，引導(dǎo)進行各個方向的運動；（5）攝食訓(xùn)練：患者取30°～60°的半臥位，頭部前屈，從健側(cè)開始進食，根據(jù)患者飲水時有無嗆咳決定食物形態(tài)，一般宜從溫開水2～3ml開始，逐漸由喂菜泥、果凍、蛋羹過渡到普食，少量多餐，隨著吞咽功能的改善可以逐漸增加食物量至20ml左右。每次進食后囑患者反復(fù)吞咽數(shù)次，以防食物殘留在咽部。由具資質(zhì)的護士一對一進行訓(xùn)練，每天1次，每次20～30min。

1.2.2 電刺激組 在此基礎(chǔ)上加用上海仁和醫(yī)療設(shè)備公司生產(chǎn)的仿生物電功能治療儀（CVFT-010M型）。分別將兩塊電極片固定于下頜下方的二腹肌、甲狀舌骨肌部位及與之相對應(yīng)的后頸部（約平2～3頸椎棘突），另兩塊電極貼于病人兩耳背乳突處，與治療儀聯(lián)連接。接通電源，打開開關(guān)，調(diào)節(jié)治療儀上的參數(shù)，設(shè)備參數(shù)為：模式4，頻率198% ，強度根據(jù)病人的耐受程度調(diào)節(jié)，一般患者有針刺樣感覺，輸出電流以患者能耐受為度，每次20min，每天1次，10d為一療程，3個療程結(jié)束時再次進行評定，電極為一次性使用。

1.3 療效評定標(biāo)準(zhǔn) 本研究所有患者由同一會診康復(fù)醫(yī)師在訓(xùn)練前、訓(xùn)練1周后采用VFSS評分對其吞咽障礙程度進行評定。臨床療效評定標(biāo)準(zhǔn)：痊愈：評分為10分；顯效：評分較治療前提高6～8分；有效：評分較治療前提高3～5分；無效：評分較治療前提高1～2分或無提高［5］。

1.4 統(tǒng)計學(xué)方法 應(yīng)用SSPS 11.5統(tǒng)計軟件，兩組患者吞咽障礙治療前、后評分及組間評分比較采用t檢驗，療效對比采用χ2檢驗，P＜0.05為差異有顯著意義。

2 結(jié)果（表1，2）

表1 兩組患者治療前、后吞咽障礙VFSS評分比較（分±s）

表1 兩組患者治療前、后吞咽障礙VFSS評分比較（分±s）

組別 例數(shù) 治療前 治療后P電刺激組 30 0.92±0.38 8.15±1.02 ＜0.01對照組 30 0.98±0.29 6.62±1.45 ＜0.01

表2 兩組患者療效比較 例（%）

3 討論

本研究中對照組和電刺激組在治療前后吞咽功能均有所改善，對照組有效率為80.0%，而電刺激組有效率為93.3%，差異有顯著意義。腦卒中患者的吞咽障礙源于腦干內(nèi)運動核以上的神經(jīng)損害，有可能有認知、感覺和上運動神經(jīng)元的損害，主動的吞咽肌肉可能會痙攣或協(xié)調(diào)障礙，并有運動速度降低和起動減慢［6］，電刺激把電極放置于患者的頸部，通過輸出電流，對咽喉部的神經(jīng)肌肉進行刺激，可以口、咽部傳入刺激的方式引起反射性吞咽，從神經(jīng)反射弧的角度形成神經(jīng)沖動，緩解神經(jīng)元麻痹，促進麻痹受損的神經(jīng)元康復(fù)，從而加強吞咽肌群的運動，緩解肌群的廢用性萎縮，加強其功能，改善咽部血流，實現(xiàn)吞咽反射弧的恢復(fù)和重建。

在使用電刺激過程中須注意以下幾點：（1）創(chuàng)造清潔、安靜、舒適的治療環(huán)境，便于患者集中思想；（2）治療前先向患者及家屬做好解釋工作，告知注意事項，并取得患者及家屬的配合；（3）用75%酒精清潔皮膚，以利于電極與皮膚接觸，確保治療效果；（4）打開開關(guān)，調(diào)整頻率，以患者不感到不適為宜；（5）治療過程中，需加強觀察，及時聽取患者主訴。

本文使用的仿生物電（CVFT-010M 型）治療設(shè)備采用數(shù)字頻率合成仿生物電，利用頻率合成治療電流刺激小腦頂核區(qū)，可增局部腦血流，改善微循環(huán)，并在刺激期間維持較高的水平，防止半暗區(qū)神經(jīng)元的遲發(fā)性和繼發(fā)性損害，且不增加局部代謝，從而改善腦損害。亦可促進殘存的神經(jīng)元突起發(fā)芽、生長、軸突延長，到達失支配部位，從而達到功能重建。它對腦卒中后吞咽功能恢復(fù)具有顯著的效果。

［1］Martino R，F(xiàn)oley N，Bhogal S，et al.Dysphagia after stroke：incidence，diagnosis，and pulmonary compli-cations［J］.Stroke，2005，36：2756-2763.

［2］Linden P，Siebens AA.Dysphagia：predicting laryngeal penetration［J］.Arch Phys Med Rehabil，1983，64：281-284.

［3］Neill O.Swallowing and prevention of complications［J］.British Medical Bulletion，2000，56：457-465.

［4］Meng NH，Wang TG，Lien IN.Dysphagia in patients with brainstem stroke：incidence and outcome［J］.Am Phys Med Rehabil，2000，79：170-175.

［5］朱士文，李義召，任文搏，等.綜合康復(fù)治療腦卒中吞咽障礙臨床研究［J］.中華物理醫(yī)學(xué)與康復(fù)雜志，2005，27：53-54.

［6］南登昆，郭正成.康復(fù)醫(yī)學(xué)理論與實踐［M］.第3版.北京：世界圖書出版公司，2004：225.