商冠寧， 孫 平， 王玉名， 王 巍， 邱恩鐸

軟組織肉瘤目前的主要治療手段仍為外科手術(shù)。通過(guò)廣泛切除手術(shù)，大多數(shù)的軟組織肉瘤能夠取得較好的局部控制率，并保存肢體功能。但是對(duì)于關(guān)節(jié)周圍發(fā)生的間室外軟組織肉瘤來(lái)說(shuō)，尤其是局部切除后復(fù)發(fā)的病例，廣泛切除之后存在巨大的軟組織缺損，常常成為制約保肢手術(shù)的關(guān)鍵所在［1］。腓腸肌肌皮瓣是以腓腸血管為蒂的組織瓣，是小腿、足踝部組織缺損修復(fù)的常用肌皮瓣。本文通過(guò)回顧性分析應(yīng)用腓腸肌肌皮瓣修復(fù)膝關(guān)節(jié)周圍軟組織肉瘤廣泛切除術(shù)軟組織缺損12例的臨床資料，評(píng)價(jià)該手術(shù)的臨床價(jià)值，為其臨床應(yīng)用提供經(jīng)驗(yàn)參考。

1 資料與方法

1.1 臨床資料

2009年3月至2012年5月，我科共收治12例膝關(guān)節(jié)周圍軟組織肉瘤患者，男5例，女7例，年齡43～82歲，中位年齡 58歲。初發(fā)6例，復(fù)發(fā)6例。病理:惡性纖維組織細(xì)胞瘤5例，滑膜肉瘤2例，脂肪肉瘤2例，纖維肉瘤1例，透明細(xì)胞肉瘤1例，上皮樣肉瘤1例。所有病例均行肉瘤廣泛切除手術(shù)，軟組織缺損面積最大為10 cm×13 cm，最小為6 cm×8 cm。

1.2 手術(shù)方法

1.2.1 皮瓣設(shè)計(jì) 根據(jù)受區(qū)的部位和缺損大小范圍設(shè)計(jì)肌皮瓣(圖1)。7例膝關(guān)節(jié)內(nèi)側(cè)腫瘤中應(yīng)用腓腸肌內(nèi)側(cè)肌皮瓣6例，全部腓腸肌肌皮瓣1例;5例膝關(guān)節(jié)外側(cè)腫瘤中應(yīng)用腓腸肌外側(cè)肌皮瓣3例，全部腓腸肌肌皮瓣2例。肌皮瓣上界可達(dá)腘窩橫紋，下界為腓腸肌肌腹下緣，后界為小腿后正中線，腓腸肌內(nèi)側(cè)肌皮瓣前界為脛骨內(nèi)側(cè)緣，最遠(yuǎn)端可達(dá)踝上5 cm，腓腸肌外側(cè)肌皮瓣前界為腓骨緣，最遠(yuǎn)端可達(dá)到踝上10 cm。

1.2.2 手術(shù)操作要點(diǎn) 膝關(guān)節(jié)內(nèi)側(cè)腫瘤取患側(cè)臥位，膝關(guān)節(jié)外側(cè)腫瘤取健側(cè)臥位。切取時(shí)在腘窩處做皮瓣后切口，切開深筋膜，在小腿后正中線找到小隱靜脈及腓腸神經(jīng)，將兩者牽向?qū)?cè)保護(hù)。在腓腸肌二頭之間鈍性分離，找到腓腸肌內(nèi)側(cè)頭與比目魚肌間隙。該間隙為疏松結(jié)締組織，用手指將兩者分開，前達(dá)脛骨后緣，然后依次做前側(cè)及遠(yuǎn)端切口，自遠(yuǎn)端開始將皮瓣連同表面皮膚一同游離?；科つw及肌肉可不切斷，皮瓣掀起后，向前旋轉(zhuǎn)90°，將進(jìn)入腓腸肌的血管束游離，并將近側(cè)皮膚切斷，所獲得的島狀肌皮瓣活動(dòng)幅度更大。待受區(qū)準(zhǔn)備好，將肌皮瓣以明道或隧道方式轉(zhuǎn)移至膝關(guān)節(jié)周圍軟組織缺損區(qū)進(jìn)行，縫合固定，供區(qū)創(chuàng)面用中厚皮片植皮修復(fù)。見(jiàn)圖2。

圖1 膝周軟組織肉瘤切除范圍及腓腸肌肌皮瓣設(shè)計(jì)

圖2 腓腸肌肌皮瓣轉(zhuǎn)移修復(fù)

1.3 術(shù)后處理

術(shù)后常規(guī)在肌皮瓣深面留置膠管負(fù)壓引流，見(jiàn)圖3。引流管在術(shù)后48～72小時(shí)拔除。肌皮瓣部位予彈力繃帶適度加壓包扎，患肢屈髖、屈膝，抬高30℃以利于肌皮瓣靜脈回流。術(shù)后常規(guī)應(yīng)用抗凝藥物，烤燈照射改善微循環(huán)。術(shù)后肌皮瓣中央部位敷料開窗定期觀察皮瓣血運(yùn)情況。供區(qū)植皮區(qū)常規(guī)彈力繃帶包扎，術(shù)后3天、6天、9天定期換藥。

圖3 肌皮瓣深面留置膠管負(fù)壓引流

圖4 術(shù)后3個(gè)月局部外觀

2 結(jié)果

本組12例肌皮瓣順利成活，3例肌皮瓣出現(xiàn)水泡，2例皮膚變紫色并有肌皮瓣下積血，均為經(jīng)隧道轉(zhuǎn)移者，經(jīng)間斷拆線處理最終成活。術(shù)后隨訪3～39個(gè)月，平均15個(gè)月，移植肌皮瓣質(zhì)地良好，皮膚色澤與受區(qū)相似，其中4例蒂部外觀略顯臃腫，外形及功能恢復(fù)良好，膝關(guān)節(jié)屈伸無(wú)受限。肌皮瓣供區(qū)小腿運(yùn)動(dòng)功能無(wú)影響，供區(qū)瘢痕位置隱蔽，無(wú)明顯攣縮。見(jiàn)圖4。全組病例無(wú)復(fù)發(fā)，其中1例滑膜肉瘤術(shù)后8個(gè)月出現(xiàn)肺轉(zhuǎn)移，尚存活。

3 討論

目前，手術(shù)廣泛切除保肢治療仍然是軟組織肉瘤最主要的治療手段。保肢手術(shù)的成功與否，取決于腫瘤廣泛切除外科邊界的達(dá)成和軟組織缺損的修復(fù)重建［2］。膝關(guān)節(jié)周圍是軟組織肉瘤的好發(fā)部位，由于解剖結(jié)構(gòu)復(fù)雜及軟組織覆蓋少，局部切除復(fù)發(fā)率高，廣泛切除巨大軟組織缺損修復(fù)較為困難。應(yīng)用適合的肌皮瓣修復(fù)膝關(guān)節(jié)周圍軟組織肉瘤廣泛切除后軟組織缺損，是保肢手術(shù)取得良好預(yù)后和優(yōu)良肢體功能的關(guān)鍵。

腓腸肌肌皮瓣是以腓腸血管為蒂的組織瓣，包括內(nèi)側(cè)腓腸肌肌皮瓣和外側(cè)腓腸肌肌皮瓣。內(nèi)側(cè)腓腸肌肌皮瓣較長(zhǎng)，外側(cè)腓腸肌肌皮瓣取瓣后修復(fù)范圍較小，是修復(fù)膝及小腿軟組織缺損最常用的肌皮瓣。腓腸肌屬于小腿后群肌，位置較表淺，內(nèi)、外側(cè)頭分別起于股骨內(nèi)、外髁后方，下行于小腿中、下段，移行于闊腱膜后繼續(xù)下行與深面的比目魚肌腱匯合形成跟腱。腓腸肌內(nèi)、外側(cè)頭肌腹在容納小隱靜脈及腓腸神經(jīng)的溝底融合在一起，切取時(shí)可以作為解剖標(biāo)志。腓腸肌內(nèi)、外側(cè)頭的滋養(yǎng)動(dòng)脈分別起于腘動(dòng)脈內(nèi)、外側(cè)，從肌肉近端深面入肌后分出樹枝狀多級(jí)血管分支，供應(yīng)該肌及其表面皮膚［3］。腓腸肌肌肉發(fā)達(dá)，可提供的組織量大，緩沖作用強(qiáng);有良好的襯墊作用;肌皮瓣的血運(yùn)良好，肌肉的抗感染能力強(qiáng)，愈合力強(qiáng)。小腿后部解剖位置恒定、表淺，手術(shù)操作簡(jiǎn)捷，不需要特殊條件與設(shè)備，并且有較大的旋轉(zhuǎn)弧，便于向多方面轉(zhuǎn)移，應(yīng)用范圍廣。本組部分病例供區(qū)肌肉發(fā)達(dá)肥厚者受區(qū)初期會(huì)稍有隆起畸形。但隨著肌肉的失神經(jīng)支配以及廢用會(huì)逐漸萎縮。

我們認(rèn)為切取腓腸肌肌皮瓣務(wù)必在腓腸肌與比目魚肌間隙進(jìn)行，兩者在上半部極易分離，而下半部合成跟腱，故應(yīng)從上向下進(jìn)行分離。根據(jù)腓腸肌內(nèi)外側(cè)頭不同纖維方向辨清二頭間隙后鈍性分離，并尋找腓腸肌與比目魚肌間隙，切不可誤入肌肉內(nèi)而損失營(yíng)養(yǎng)血管。由于腓腸神經(jīng)與小隱靜脈位于小腿后正中深筋膜下，位置恒定，可以此為腓腸肌內(nèi)、外側(cè)頭分界線。腓腸肌與表面皮膚聯(lián)系疏松，極易分離，切取過(guò)程中應(yīng)避免兩者間任何剪力，可將皮膚與肌膜暫時(shí)性縫合固定，以免兩者分離，影響血運(yùn)。在島狀肌皮瓣移植而肌皮瓣基部皮膚及肌腱切斷，血管蒂因失去肌肉保護(hù)而暴露，易受牽拉損傷，應(yīng)將該肌腱向近側(cè)牽拉后固定于附近軟組織，以保護(hù)血管蒂［4］。

在肌皮瓣切取、移植過(guò)程中，需要徹底止血，同時(shí)應(yīng)注意皮瓣縫合時(shí)的張力問(wèn)題，否則可能導(dǎo)致皮瓣壞死。依據(jù)我們的經(jīng)驗(yàn)，建議在皮瓣轉(zhuǎn)移時(shí)以明道轉(zhuǎn)移為佳，這是因?yàn)殡枘c肌肌腹較為發(fā)達(dá)，明道轉(zhuǎn)移可以避免反復(fù)牽拉肌皮瓣，保留皮膚以及皮下逆行的血管。減小隧道轉(zhuǎn)移時(shí)蒂部扭轉(zhuǎn)或折疊，降低隧道段組織腫脹或血腫壓迫蒂部血管的幾率［5］。還有，明道轉(zhuǎn)移有利于患肢深靜脈通暢性以及淺靜脈的充分回流，減少術(shù)后肌皮瓣靜脈回流障礙性淤血的發(fā)生。

對(duì)于供區(qū)游離植皮的處理，依據(jù)我們的經(jīng)驗(yàn)，采用了受區(qū)植皮彈力繃帶包扎，早期換藥的治療方法。傳統(tǒng)的“打包”方式［6］有可能降低植皮周邊組織對(duì)于皮片的血運(yùn)支持;9～11天換藥有可能錯(cuò)過(guò)了發(fā)現(xiàn)植皮區(qū)血運(yùn)異常、及時(shí)處理的最佳時(shí)機(jī)。因此，我們采用彈力繃帶的適度張力包扎，既保證了皮片與基底組織的緊密結(jié)合度，又不降低周圍的血運(yùn)支持。通過(guò)術(shù)后3、6、9天早期換藥，可以及時(shí)發(fā)現(xiàn)供皮區(qū)異常情況并早期處理。本組供區(qū)植皮全部一期愈合。

總之，腓腸肌內(nèi)(外)側(cè)肌皮瓣解剖位置恒定、表淺，手術(shù)操作簡(jiǎn)單，易于掌握，肌皮瓣抗感染能力強(qiáng)，愈合力強(qiáng)，療效確切，是修復(fù)膝關(guān)節(jié)周圍軟組織肉瘤廣泛切除術(shù)軟組織缺損的良好選擇，為膝關(guān)節(jié)周圍軟組織肉瘤廣泛切除保肢手術(shù)治療提供了組織修復(fù)重建的有力保證。

［1］ 商冠寧，孫平，王玉名，等.分區(qū)背闊肌皮瓣在軀干部軟組織肉瘤修復(fù)重建中的應(yīng)用研究［J］.山東醫(yī)藥，2011，51(40):33-34.

［2］ 丁易，牛曉輝，楊發(fā)軍.軟組織肉瘤的診斷與治療［J］.中華外科雜志，2011，49(11):1000-1002.

［3］ 任志勇，張維彬，王輝，等.腓腸肌血管的應(yīng)用解剖和臨床應(yīng)用［J］.中華顯微外科雜志，2008，31(5):372-373.

［4］ 王晉，謝顯彪，尹軍強(qiáng)，等.帶血管蒂腓腸肌內(nèi)側(cè)頭肌瓣轉(zhuǎn)移重建髕腱的長(zhǎng)期隨訪［J］.中華顯微外科雜志，2001，33(2):122-124.

［5］ 彭智，吳志遠(yuǎn)，黃海華，等.應(yīng)用逆行腓腸肌內(nèi)外側(cè)頭肌皮瓣修復(fù)小腿中下1/3軟組織缺損［J］.中華顯微外科雜志，2010，33(4):274-277.

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