吳奇勇，葉錦萍，李洋，歐陽旺敏，許偉生

MOTOmed智能運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練系統(tǒng)作為一種新型康復(fù)設(shè)備應(yīng)用于臨床治療已有多年。近年來有研究發(fā)現(xiàn)，MOTOmed重復(fù)訓(xùn)練能很好地改善腦卒中患者下肢運(yùn)動(dòng)功能、平衡能力，有助于日常生活活動(dòng)能力(activities of daily living,ADL)的提高及步態(tài)的改善，最大限度地改善患者生存質(zhì)量[1]。目前國內(nèi)相關(guān)文獻(xiàn)較少，探討其治療機(jī)理及成本-效果的研究更是鮮見報(bào)道?；谏鲜霰尘埃狙芯坑^察MOTOmed智能運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練聯(lián)合常規(guī)康復(fù)治療對(duì)腦卒中偏癱患者上肢運(yùn)動(dòng)功能及ADL能力的影響，并從成本-效果的衛(wèi)生經(jīng)濟(jì)學(xué)角度探討該治療方案是否經(jīng)濟(jì)、有效。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇2008年9月~2010年3月在本院住院進(jìn)行康復(fù)治療的腦卒中偏癱患者60例，所有病例均符合1995年中華醫(yī)學(xué)會(huì)第4次全國腦血管病會(huì)議制訂的腦卒中診斷標(biāo)準(zhǔn)[2]，并經(jīng)頭顱CT或MRI檢查證實(shí)。

納入標(biāo)準(zhǔn)：①存在單側(cè)肢體偏癱；②穩(wěn)定性腦卒中；③意識(shí)清楚，可接受動(dòng)作性指令；④知情同意并簽署知情同意書。

排除標(biāo)準(zhǔn)：①并發(fā)有影響功能恢復(fù)的神經(jīng)或肌肉骨骼疾??；②活動(dòng)性肝病、肝腎功能不全、充血性心力衰竭、惡性腫瘤者、呼吸功能衰竭；③既往有精神病史，癡呆、聾、啞病史；④有嚴(yán)重認(rèn)知功能障礙或精神障礙。

根據(jù)住院患者單雙號(hào)分為對(duì)照組和治療組各30例，兩組患者一般資料無顯著性差異(P>0.05)。見表1。

表1 兩組患者一般資料比較(n)

1.2 方法

兩組患者均接受神經(jīng)內(nèi)科常規(guī)藥物(包括改善腦循環(huán)、營養(yǎng)腦神經(jīng)等)治療，以及常規(guī)康復(fù)訓(xùn)練；治療組還加用MOTOmed智能運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練系統(tǒng)，具體方法如下。

1.2.1 常規(guī)康復(fù)訓(xùn)練 以Bobath療法和運(yùn)動(dòng)再學(xué)習(xí)方法等神經(jīng)肌肉促進(jìn)技術(shù)為主。主要的康復(fù)治療方法包括：①患側(cè)肢體的正確擺放，體位變換及轉(zhuǎn)移訓(xùn)練；②床上主被動(dòng)關(guān)節(jié)活動(dòng)度訓(xùn)練；③上下肢運(yùn)動(dòng)功能的易化訓(xùn)練；④橋式訓(xùn)練；⑤坐、立位平衡能力訓(xùn)練；⑥步行訓(xùn)練及上下樓梯訓(xùn)練；⑦ADL訓(xùn)練：指導(dǎo)患者進(jìn)食、穿脫衣物、洗漱、如廁等。治療過程中要求循序漸進(jìn)、反復(fù)強(qiáng)化，治療時(shí)采用一對(duì)一方式進(jìn)行。其中對(duì)照組常規(guī)康復(fù)訓(xùn)練時(shí)間為60 min，治療組為40 min，兩組均為1次/d，每周訓(xùn)練6 d，2個(gè)月為1個(gè)療程，共2個(gè)療程。

1.2.2 MOTOmed智能運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練 采用MOTOmed智能運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練儀(德國RECK公司，MOTOmed viva2)進(jìn)行上肢輔助運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練。具體訓(xùn)練方法為：每次常規(guī)康復(fù)訓(xùn)練后，讓患者移至安靜舒適的治療室內(nèi)，治療前向患者說明儀器原理、作用和訓(xùn)練方法并要求患者積極配合。患者取坐位，訓(xùn)練前首先由專職治療師根據(jù)患者患側(cè)手部抓握功能調(diào)整儀器把手類型，對(duì)無法抓握者采用帶護(hù)腕的手部固定套，可實(shí)現(xiàn)抓握者則采用圓柱形把手。其次，根據(jù)患者上肢運(yùn)動(dòng)功能情況調(diào)節(jié)訓(xùn)練阻力：①患者偏癱側(cè)上肢完全喪失肌肉力量無法主動(dòng)運(yùn)動(dòng)時(shí)，選擇被動(dòng)運(yùn)動(dòng)模式，在該模式下由系統(tǒng)電機(jī)提供全部助力幫助患者完成環(huán)轉(zhuǎn)動(dòng)作，設(shè)定轉(zhuǎn)速為5~10 r/min；②患者肌力較差、無法完成1個(gè)完整環(huán)轉(zhuǎn)運(yùn)動(dòng)時(shí)，選擇助動(dòng)運(yùn)動(dòng)模式，此時(shí)電機(jī)阻力降低為0，患者用極微小的力量就可完成環(huán)轉(zhuǎn)動(dòng)作；③患者能主動(dòng)進(jìn)行環(huán)轉(zhuǎn)訓(xùn)練后，可根據(jù)患者實(shí)際肌力調(diào)整訓(xùn)練阻力，阻力設(shè)定范圍是l~20 N/m，每1檔相當(dāng)于1 N/m，每增加1檔則增加1 N/m，最低阻力為1檔，最高阻力為20檔。訓(xùn)練過程可根據(jù)患者個(gè)體情況采用間歇訓(xùn)練法。間歇時(shí)間以患者感到疲勞程度有所緩解為度。運(yùn)動(dòng)量則根據(jù)患者訓(xùn)練后次日反應(yīng)進(jìn)行適當(dāng)調(diào)整，每次訓(xùn)練時(shí)間為20 min，1次/d，每周訓(xùn)練6 d，2個(gè)月為1個(gè)療程，共2個(gè)療程。

1.3 評(píng)定方法

兩組患者于治療前、治療2個(gè)月和4個(gè)月末分別進(jìn)行療效評(píng)定，采用盲法，由2名經(jīng)過培訓(xùn)的評(píng)定員(康復(fù)醫(yī)師和康復(fù)治療師)通過與患者交談和觀察的方式分別進(jìn)行：簡(jiǎn)式Fugl-Meyer評(píng)定法(Fugl-Meyer assessmen,FMA)[3]評(píng)價(jià)上肢運(yùn)動(dòng)功能；采用Barthel指數(shù)(Barthel index,BI)[4]評(píng)價(jià)ADL。

1.4 成本核算

1.4.1 治療總成本 治療總成本=直接成本+間接成本。調(diào)用財(cái)務(wù)處住院患者賬單明細(xì)，采集患者治療期間直接醫(yī)療成本：包括住院相關(guān)費(fèi)用(病床費(fèi)、護(hù)理費(fèi)、臨床診斷與治療費(fèi)、西藥費(fèi)、中藥費(fèi)、化驗(yàn)檢查費(fèi))、康復(fù)費(fèi)用、并發(fā)癥治療費(fèi)用等。間接成本：包括家屬誤工費(fèi)和患者損失的工資等社會(huì)勞動(dòng)價(jià)值成本。本文病例間接成本完全一致，故只計(jì)算直接成本。

1.4.2 成本的統(tǒng)計(jì) 分別統(tǒng)計(jì)患者在2個(gè)療程所消耗的成本。從入選治療至治療2個(gè)月末的費(fèi)用為第1個(gè)療程的康復(fù)成本，治療第3個(gè)月初至治療4個(gè)月末的費(fèi)用為第2個(gè)療程的康復(fù)成本。2個(gè)療程的成本相加為總成本。

1.5 成本-效果分析

1.5.1 成本-效果比[5]兩組患者各項(xiàng)測(cè)評(píng)分增加值的總和與總成本分別以E和C表示，C/E為各項(xiàng)指標(biāo)測(cè)評(píng)時(shí)每增加1個(gè)單位效果(FMA增加1分、BI增加5分)的成本。

1.5.2 增長成本-效果比 治療組與對(duì)照組比較，兩療程康復(fù)治療方案每增加1個(gè)單位效果時(shí)該方案所需要增加或節(jié)省(負(fù)數(shù))的費(fèi)用之差。比值越小，增加1個(gè)單位效果所需追加的成本越低。

1.6 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

本研究所得數(shù)據(jù)采用SPSS 13.0版統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件包進(jìn)行數(shù)據(jù)分析，計(jì)量資料組間比較采用成組設(shè)計(jì)的t檢驗(yàn)；治療前、后比較采用配對(duì)t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料比較采用χ2檢驗(yàn)。顯著性水平α=0.05。

2 結(jié)果

2.1 FMA及BI評(píng)分

兩組患者治療前FMA評(píng)分和BI評(píng)分均無顯著性差異(P>0.05)。治療2個(gè)月及4個(gè)月后，治療組FMA、BI評(píng)分均明顯高于對(duì)照組(P<0.01)。見表2~表3。

表2 兩組治療前后上肢FMA評(píng)分比較

表3 兩組患者治療前后BI評(píng)分比較

2.2 成本-效果分析

兩組患者住院總費(fèi)用無顯著性差異(P>0.05)，治療組各項(xiàng)指標(biāo)每增加1個(gè)評(píng)分單位所需成本低于對(duì)照組(P<0.05)。見表4。治療組FMA及BI每增加1個(gè)評(píng)分單位所需增加的成本分別為-56.3元、-278.5元。

表4 兩組平均住院成本-效果比較

3 討論

上肢運(yùn)動(dòng)功能障礙是腦卒中患者最常見的后遺癥之一。以往研究表明，腦卒中后上肢功能預(yù)后很差，上肢功能完全恢復(fù)者為14%~26%，部分恢復(fù)者為25%~50%，僅有28.3%的慢性期腦卒中患者上肢運(yùn)動(dòng)靈活[6-7]。因此，如何提高上肢功能障礙康復(fù)療效一直是臨床研究的熱點(diǎn)。常規(guī)康復(fù)訓(xùn)練可促進(jìn)腦卒中后中樞神經(jīng)系統(tǒng)結(jié)構(gòu)、功能代償和重組及自然恢復(fù)能力，恢復(fù)對(duì)運(yùn)動(dòng)的控制能力，改善腦卒中患者上肢運(yùn)動(dòng)功能，提高患者ADL和生活質(zhì)量，且上肢的功能狀態(tài)改善程度能預(yù)測(cè)ADL的轉(zhuǎn)歸、反映生活質(zhì)量前景[8]。本研究60例腦卒中患者，經(jīng)常規(guī)康復(fù)治療后，上肢運(yùn)動(dòng)功能、ADL均有不同程度的改善。

在國內(nèi)，MOTOmed智能運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練系統(tǒng)已逐漸被廣泛應(yīng)用于臨床治療中，具有適應(yīng)證廣泛、訓(xùn)練模式多樣、操作簡(jiǎn)便、安全可靠等眾多優(yōu)點(diǎn)，常應(yīng)用于腦卒中、顱腦外傷、脊髓損傷、小兒腦癱等多種臨床常見疾病的康復(fù)治療。已有許多試驗(yàn)證明，MOTOmed訓(xùn)練系統(tǒng)可通過刺激神經(jīng)細(xì)胞突觸再生、發(fā)芽等來促進(jìn)腦損傷后腦組織的功能重組，調(diào)整神經(jīng)反射環(huán)路各個(gè)運(yùn)動(dòng)神經(jīng)元的興奮性，對(duì)大腦運(yùn)動(dòng)模式的建立具有重要作用[9]。曹明輝等的研究顯示，MOTOmed不同模式訓(xùn)練(尤其是抗阻運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練)能明顯提高體感誘發(fā)電位(somatosensory evoked potential,SEP)波幅，促進(jìn)大腦皮質(zhì)興奮性增強(qiáng)，有助于促進(jìn)大腦使用依賴性腦皮質(zhì)功能重組[10]。

MOTOmed智能運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練系統(tǒng)(上肢型)類似于手搖車訓(xùn)練，系統(tǒng)可提供3種治療模式：被動(dòng)運(yùn)動(dòng)、主動(dòng)輔助訓(xùn)練、抗阻訓(xùn)練。訓(xùn)練時(shí)患者取臥位或坐位。當(dāng)患側(cè)上肢肌群肌力為0~2級(jí)時(shí)，隨意運(yùn)動(dòng)不能對(duì)系統(tǒng)產(chǎn)生動(dòng)作時(shí)，系統(tǒng)進(jìn)入被動(dòng)運(yùn)動(dòng)模式，由系統(tǒng)電機(jī)帶動(dòng)患者上肢進(jìn)行被動(dòng)運(yùn)動(dòng)，通過健患側(cè)上肢協(xié)同運(yùn)動(dòng)，同時(shí)使用健側(cè)帶動(dòng)患側(cè)運(yùn)動(dòng)，可以促進(jìn)患側(cè)肢體的恢復(fù)[11]。當(dāng)患側(cè)上肢能稍加用力，但產(chǎn)生動(dòng)作不能對(duì)系統(tǒng)完成全范圍動(dòng)作時(shí)，儀器的識(shí)別系統(tǒng)立即反饋，進(jìn)入主動(dòng)輔助模式，由系統(tǒng)電機(jī)協(xié)助患者上肢進(jìn)行主動(dòng)訓(xùn)練，30 min數(shù)百次的圓周運(yùn)動(dòng)有助于大腦形成相應(yīng)的條件反射，并在大腦皮質(zhì)形成興奮灶，有助于中樞神經(jīng)功能的重組或重塑，建立趨于正常的運(yùn)動(dòng)模式。當(dāng)患側(cè)上肢肌群肌力達(dá)到3級(jí)以上時(shí)，能自主對(duì)系統(tǒng)完成全范圍動(dòng)作，系統(tǒng)進(jìn)入抗阻運(yùn)動(dòng)模式，可根據(jù)患者自身?xiàng)l件調(diào)節(jié)阻力參數(shù)，選擇適宜負(fù)荷，通過促進(jìn)神經(jīng)活動(dòng)的協(xié)調(diào)，改善運(yùn)動(dòng)單位的同步性，增加運(yùn)動(dòng)單位的募集以提高肌群肌力[12]。

另外，MOTOmed智能運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練系統(tǒng)還具有生物反饋功能，其具有的痙攣控制系統(tǒng)可持續(xù)感應(yīng)患者上肢肌群肌張力變化情況，當(dāng)患者上肢發(fā)生痙攣時(shí)機(jī)器運(yùn)轉(zhuǎn)會(huì)逐漸變慢至停止，然后向反方向運(yùn)動(dòng)，從而有效緩解上肢運(yùn)動(dòng)時(shí)痙攣，放松肌肉，避免肌肉損傷?；颊咴谶M(jìn)行MOTOmed訓(xùn)練時(shí)，訓(xùn)練儀顯示屏能實(shí)時(shí)、敏感、直觀的反映患者雙上肢活動(dòng)情況(如速度、阻力、里程等)，顯著提高訓(xùn)練趣味性，也極大激發(fā)患者訓(xùn)練主動(dòng)性。治療師可據(jù)顯示屏結(jié)果調(diào)整治療方案，指導(dǎo)患者認(rèn)識(shí)到雙側(cè)上肢運(yùn)動(dòng)功能間差距，督促并鼓勵(lì)患者對(duì)偏癱側(cè)上肢功能進(jìn)行強(qiáng)化訓(xùn)練，從而逐漸達(dá)到雙側(cè)肢體均衡用力。

MOTOmed智能運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練系統(tǒng)對(duì)腦卒中偏癱患者上肢運(yùn)動(dòng)功能和ADL的經(jīng)濟(jì)學(xué)研究方法來源于衛(wèi)生經(jīng)濟(jì)學(xué)，成本和結(jié)果是研究的兩大要素。成本-效果分析常用的方法有計(jì)算成本-效果比和計(jì)算增長成本-效果比兩種。本研究在常規(guī)康復(fù)治療的基礎(chǔ)上增加MOTOmed智能運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練系統(tǒng)對(duì)患者進(jìn)行訓(xùn)練。其結(jié)果顯示，治療組患者配合使用MOTOmed智能運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練系統(tǒng)訓(xùn)練后，其FMA、BI評(píng)分均有提高且優(yōu)于對(duì)照組，兩組患者住院總費(fèi)用之間無顯著性差異，治療組各項(xiàng)指標(biāo)每改善1分(或5分)所產(chǎn)生的相關(guān)成本費(fèi)用明顯較對(duì)照組為低，對(duì)照組約是治療組的1~2倍。治療組與對(duì)照組比較，上肢運(yùn)動(dòng)功能評(píng)分每增加1分，少花費(fèi)56.3元；ADL評(píng)分每提高5分，少花費(fèi)278.5元。

綜上所述，在常規(guī)康復(fù)治療腦卒中偏癱患者基礎(chǔ)上輔以MOTOmed智能運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練系統(tǒng)訓(xùn)練，可明顯促進(jìn)腦卒中偏癱患者上肢運(yùn)動(dòng)功能的恢復(fù)，進(jìn)而使患者進(jìn)食、洗漱、穿脫衣物等ADL能力得以提高，其治療效果明顯優(yōu)于單純康復(fù)治療。對(duì)比目前其他康復(fù)措施，具有操作簡(jiǎn)單、設(shè)備簡(jiǎn)單、對(duì)患者肢體功能要求不高、經(jīng)濟(jì)等優(yōu)點(diǎn)，值得在康復(fù)治療中推廣應(yīng)用。

由于時(shí)間、經(jīng)費(fèi)等條件限制，本研究亦有不足之處，如：研究樣本量偏少，可能影響FMA等量表檢測(cè)出兩組的差別；忽略儀器折舊率對(duì)治療成本的計(jì)算等，將會(huì)對(duì)治療組成本-效果數(shù)值產(chǎn)生影響；無隨訪資料，不能體現(xiàn)MOTOmed智能運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練系統(tǒng)對(duì)于腦卒中偏癱患者上肢運(yùn)動(dòng)功能和ADL的長遠(yuǎn)影響。此外，上肢運(yùn)動(dòng)功能尤其是手的精細(xì)動(dòng)作對(duì)腦卒中偏癱患者ADL有著重要的影響[13]，如能對(duì)試驗(yàn)中患者患側(cè)手功能改善情況進(jìn)行更進(jìn)一步的研究將會(huì)使試驗(yàn)設(shè)計(jì)更趨完善。以后的研究應(yīng)著重于研究MOTOmed智能運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練系統(tǒng)對(duì)腦卒中患者患側(cè)手功能康復(fù)的影響，以及最佳應(yīng)用對(duì)象的選擇。

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