郭庭鴻，董靚

孤獨癥(autism)最早由Kanner(1943)提出[1]，美國精神障礙診斷和統(tǒng)計手冊第4版修訂版(DSM-Ⅳ-R)和國際疾病分類第10版(ICD-10)均將孤獨癥歸于廣泛性發(fā)育障礙，主要為人際交往和溝通模式的異常。目前，關于孤獨癥的致病原因仍不明了，治療方法也以干預性教育訓練為主，主要有行為訓練、感覺統(tǒng)合訓練、結構化教育以及心理理論訓練，均有或多或少的積極療效，但局限性亦很明顯[2]?？祻突▓@是一類起源于醫(yī)療環(huán)境的園林景觀類型，通過多途徑應用自然元素促進人體恢復，尤其強調(diào)對患者的心理調(diào)試。本文將介紹康復花園在孤獨癥兒童干預性治療中的應用。

1 兒童孤獨癥典型療法評析

當前兒童孤獨癥的典型療法主要有應用行為分析法、感覺統(tǒng)合訓練法、結構化教學法及人際關系發(fā)展干預法。前3種療法的主要目標是通過強化訓練學習生存基本技能，人際關系發(fā)展干預法則以培養(yǎng)自主意識為主導的經(jīng)驗分享社交能力為目標，屬于學習的高級階段[1]。下面從概念、基本原理、應用方式、評價等方面對相關療法進行分析比較。

1.1 應用行為分析法

應用行為分析法是指人們在嘗試理解、解釋、描述和預測行為的基礎上，運用行為改變的原理和方法對行為進行干預，使其具有一定社會意義的過程[3]。

1.1.1 基本原理 以經(jīng)典行為主義理論與程序教學法的行為改變原理為依據(jù)，將行為分析的結果進行應用，強調(diào)對行為功能的分析，而不是簡單的消除或建立行為[2,4-5]。

1.1.2 應用方式 采用刺激-反應-強化的基本模式，提供不同刺激，根據(jù)做出的反應，對正確反應提供強化物加以鼓勵，對不當反應則不提供強化物，并教授恰當行為替代問題行為[3]。

1.1.3 評價 應用行為分析法通過功能分析發(fā)現(xiàn)隱藏于行為背后的功能目的，為干預提供依據(jù)，但過于強調(diào)行為分析和目標分解，對患者整體發(fā)展不利[2-4]。

1.2 感覺統(tǒng)合訓練法

感覺統(tǒng)合訓練法是由美國心理學家Ayres醫(yī)師于1967年提出，基于兒童發(fā)育過程中神經(jīng)系統(tǒng)的可塑性對感覺統(tǒng)合失調(diào)兒童提供一種感覺輸入的控制，以達到手、眼、腦的協(xié)調(diào)運行[6]。

1.2.1 基本原理 以神經(jīng)心理學為基礎，認為大腦皮質對感官刺激的統(tǒng)合起著主導作用，感覺統(tǒng)合是形成運動知覺、認知功能行為模式的前提[2]。

1.2.2 應用方式 通常使用滑板、秋千、按摩球、滾筒、跳袋、蹦床等多種器材輔助訓練。

1.2.3 評價 一般認為，感覺統(tǒng)合訓練對孤獨癥患者的感覺統(tǒng)合能力改善有較好效果[1-2,5-6]。

1.3 結構化教學法

結構化教育是由北卡羅萊那醫(yī)學院Eric Schopler等于1970年創(chuàng)立的一個個性化訓練項目。結構化教育充分發(fā)揮孤獨癥兒童的長處，強調(diào)孤獨癥兒童對教育和訓練內(nèi)容的理解和服從[2]。

1.3.1 基本原理 為了避免孤獨癥兒童因對感覺輸入的高敏感性，而產(chǎn)生的對環(huán)境或所接觸事物變化的不適應，把物理環(huán)境、作息時間、工作學習組織等方面結構化，使其具有可預測性[2,7]。

1.3.2 應用方式 根據(jù)個體的學習目標及能力，對治療環(huán)境作一種具有系統(tǒng)性及組織性的安排[2]。

1.3.3 評價 結構化教學法通過結構化和個性化的安排，有助于孤獨癥兒童對教育內(nèi)容的理解和服從，弊端在于不能應對多面的社會情境[2,7]。

1.4 人際關系發(fā)展干預法

人際關系發(fā)展干預法是由美國Gutstein在近10年對孤獨癥兒童和阿斯伯格癥兒童的臨床治療經(jīng)驗中總結出來的一種培養(yǎng)兒童人際互動和社交技巧能力的方法[1]。

1.4.1 基本原理 以心智理論為基礎，培養(yǎng)孤獨癥兒童的“經(jīng)驗分享”社交能力，前提是認為孤獨癥兒童缺乏情感協(xié)調(diào)機制[1]。

1.4.2 應用方式 以參與式活動為主要訓練方式，通過各種各樣設計精心的游戲，讓患兒感受到與他人的連結和互動[1-2]。

1.4.3 評價 人際關系發(fā)展干預法最顯著的特點是注重經(jīng)驗分享能力的培養(yǎng)，但存在操作困難的問題，如游戲的彈性安排、個體情緒反應的引導等[1-2]。

2 康復花園作為兒童孤獨癥干預性治療的途徑

環(huán)境與人體健康密切相關，康復環(huán)境成為當前環(huán)境設計領域的研究熱點。簡單地講，康復這個詞意味著具有恢復或保持健康的能力，與景觀或花園這些詞結合起來就得出“能恢復或保持健康的環(huán)境”的概念[8]。運用景觀或花園來促進康復并不是現(xiàn)代人的發(fā)明，也不是源自單一文明，而是在眾多文明中都有悠久歷史，如古希臘人將睡眠花園作為醫(yī)院患者的處方，羅馬的部隊醫(yī)院將花園開闊空間整合以促進患者康復，以及中世紀歐洲修道院對藥用植物的栽培和研習[9-10]。上世紀70年代，以加州大學山塔芭芭拉校區(qū)的心理學凱戈爾博士等為代表的研究促進了自然教法在幼兒孤獨癥治療中的長足進展，其強調(diào)對孤獨癥兒童的訓練應當在自然的教育環(huán)境中進行[11]。

康復花園之所以能夠伴隨傳統(tǒng)醫(yī)療環(huán)境的發(fā)展而綿延數(shù)百年，就在于其具備傳統(tǒng)醫(yī)療所不及的特質，在某種程度上彌補了臨床醫(yī)療技術的不足。

2.1 康復花園的醫(yī)療特征

康復花園的醫(yī)療特征可概括為整合性、可控性、兼容性和自然性4個方面。整合性指從心理、生理及精神3個方面或其中1個方面重建人整體的健康[12]，以及園藝療法、動物療法、音樂療法等主被動療法的綜合應用[13]；可控性指給予患者更多的體驗機會和自主空間，實現(xiàn)個體與環(huán)境之間的相互控制，以彈性環(huán)境調(diào)控康復效益，使病患者重獲自我控制力[14]；兼容性指其設計以特殊人群需求為出發(fā)點，注重空間的可達性、流暢性及地面設施的無障礙設計，兼容不同個體的康復需求[12]；自然性指利用自然元素的療愈功效輔助醫(yī)療，在某種程度上迎合了人類天然回歸自然的本性[13]。諸多研究證實，自然環(huán)境的復愈效益更佳。

2.2 孤獨癥兒童的訴求分析

兒童孤獨癥矯治的根本目標是促使其心理和行為的社會化，獲取自理和社交的技能[5]。以此為目標，可將孤獨癥兒童的訴求歸結為3類：一是身體機能發(fā)展，包括模仿、感知覺、大小肌肉等的訓練；二是自理技能，包括穿衣、進食、洗漱等；三是社交能力，包括情緒情感控制能力、認知理解和表達能力及行為問題。孤獨癥兒童的功能障礙相互影響，如運動功能障礙時，無法完成一些動作的模仿，而模仿環(huán)節(jié)的缺失又會阻礙認知理解能力的發(fā)展。因此須根據(jù)患兒個體情況的差異將康復訓練分為若干層級，同一個體的訓練也需從一定的基礎層面開始。

2.3 康復花園干預途徑

康復花園的醫(yī)療功效與孤獨癥兒童的訴求有一定程度的契合，參照當前孤獨癥療法的基本原理，借助自然和人工景觀的手段進行干預治療存在理論可能性。

本研究以康復花園為干預平臺，構筑孤獨癥兒童輔助療法體系(見圖1)，每個階段都有既定的康復方法和康復目標，階段之間是相互關聯(lián)和促進的關系，最終通過系統(tǒng)干預獲得持續(xù)的發(fā)展。具體來講，第一階段五感體驗，即自然助益的過程，前提是處于康復花園之中并有充裕的體驗時間；第二階段激發(fā)思維，由感官刺激引發(fā)思維活動，由于孤獨癥兒童興趣狹窄，很少自主與外界環(huán)境發(fā)生信息交換，因此通過刺激引起注意分散是康復花園干預的關鍵環(huán)節(jié)；第三階段是主動和被動方式的康復活動促進機體的發(fā)展。

圖1 兒童孤獨癥康復花園輔助療法模式

2.3.1 自然助益 新鮮空氣、陽光、流水、植物香氣等康復因子在通過感官給人以良好的生理、心理刺激的同時直接參與人體生理生化過程。羅杰?烏爾里希(Roger Ulrich)就相關研究提出自然助益假說(biophilia hypothesis)[15]，并于1991年通過實驗證實自然環(huán)境可以緩和血壓、皮膚導電性及肌肉導電性，能讓人更快地從緊張的壓力、精神狀態(tài)中恢復過來。五感體驗是自然助益的基本途徑，與大自然接觸能夠改善孤獨癥兒童以往治療環(huán)境的機械和無趣。

圖2 小星星康復花園平面圖

2.3.2 活動支撐 康復花園空間設計兼顧活動消極(passive)與積極(positive)兩個方面的屬性[12]。對休憩、聆聽、冥想、散步、探索等被動或半被動活動以及團體聚會、園藝療法等有益身心的主動活動提供不同的環(huán)境支撐，有利于應對孤獨癥兒童的不同康復訴求。消極空間側重于情緒情感的調(diào)控，積極空間則偏向于促進身體技能再發(fā)展，如動作的連貫性，精細動作和肢體協(xié)調(diào)動作。兩種屬性的活動是相互補充和部分重疊的關系，均包含機體鍛煉和情感互動機制。

2.3.3 環(huán)境調(diào)控 以康復花園作為孤獨癥兒童的康復治療場所，易于調(diào)控環(huán)境和安排彈性教學情境，有利于改善孤獨癥兒童因感覺輸入的高敏感性而產(chǎn)生的不適，也有利于通過環(huán)境調(diào)控發(fā)現(xiàn)隱藏于其異常行為背后的功能目的，為進一步的康復治療提供條件。

2.3.4 療法整合 以康復花園為平臺為多種療法提供相互兼容的實踐場地，如將動物輔助療法、音樂療法、游戲療法等療法納入同一場地，豐富孤獨癥矯治措施，避免以往治療模式單獨進行，相互脫節(jié)的問題。

2.4 應用實例

成都市新都區(qū)小星星兒童心理康復中心是一家致力于孤獨癥兒童康復訓練和研究的非營利民間機構。在兒童孤獨癥和康復花園設計研究基礎之上，“小星星”嘗試建設針對孤獨癥兒童的康復花園(見圖2)，作為探索孤獨癥兒童康復治療的新途徑，其設計策略注重康復空間營造和對專項療法的環(huán)境支撐。

圖3 功能分區(qū)

小星星康復花園總體上劃分為教學生活區(qū)和花園區(qū)(圖3)。教學生活區(qū)是集教學生活于一體的功能單元，室內(nèi)部分以生活功能為主，包括集體活動室、臥室、餐廳、浴室、衛(wèi)生間等?；▓@區(qū)以五感體驗設計為主，利用植物的形、色、味、觸感、園路的材質和做法、動物、沙坑等要素對自閉兒童進行五感刺激。設計兼顧活動的消極性和積極性，以園林保健植物為骨架，以弧形園路劃分為沙坑、菜地、動物舍及交流活動空間4個功能單元。前3個空間以園藝、沙游戲等主動性活動為主，交流活動空間以被動或半被動活動為主，可開展休憩、聆聽、冥想、散步等活動。

每個功能區(qū)都支持一種專項療法，分別是園藝療法、沙游戲療法及動物輔助療法。園藝療法是通過園藝播種、修剪、施肥等系列活動鍛煉機體，呼吸新鮮空氣，消除緊張疲勞，了解有生命的植物，并與環(huán)境融為一體的一種綜合性的活動[16]；動物輔助療法是以動物為媒介，通過人與動物的接觸，而使病弱或殘疾個體身心狀況得到改善或維持[17]；沙游戲療法與動物輔助療法有著共通的出發(fā)點，都是利用兒童易于感興趣的事物引起注意分散，從而為進一步的康復訓練提供條件。3種專項療法之間是相互補充和部分重疊的關系，均包含機體鍛煉和情感互動機制，利用各種療法共通的內(nèi)容和各異的部分豐富孤獨癥矯治措施。

3 小結

兒童孤獨癥康復花園輔助療法是一項涉及醫(yī)學、心理學、環(huán)境設計學等多門學科的綜合方法，對于拓展和深化相關學科的研究均具有重要意義。本文通過借鑒和優(yōu)化兒童孤獨癥各種治療模式的特點及基本原理，借助自然和人工景觀的手段建立一種揚長避短，博采眾長的兒童孤獨癥康復花園輔助療法模式，對于探索孤獨癥兒童療法的新思路是一次有益的嘗試。不足之處在于缺乏臨床數(shù)據(jù)支持和相關效益評價，相關研究有待深化。

致謝

本課題研究得到成都市小星星兒童心理康復中心的技術支持，國家自然科學基金項目(編號：51078314)資助，案例資料由立昂設計(www.dongleon.com)提供，特此致謝。

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