桑博默，方顯明

據(jù)流行病學(xué)調(diào)查顯示，我國(guó)人群50年來高血壓患病率呈明顯上升趨勢(shì)，18歲以上成人高血壓患病率為18．8%。且高血壓的知曉率、治療率、控制率均較低，導(dǎo)致心、腦、腎等靶器官損害，引發(fā)多種臨床事件［1］。而控制血壓、降壓達(dá)標(biāo)以減少不良臨床事件的發(fā)生也是各位專家達(dá)成的共識(shí)［2］。本研究檢索高血壓病的單純西醫(yī)治療與中西醫(yī)綜合治療療效對(duì)比的相關(guān)臨床隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)，采用Meta分析方法綜合比較，以期為臨床治療提供更多的循證依據(jù)。

1 資料與方法

1．1 文獻(xiàn)納入與排除標(biāo)準(zhǔn) 納入標(biāo)準(zhǔn)：以高血壓病治療療效為研究對(duì)象，且設(shè)有中西醫(yī)治療組和單純西醫(yī)治療對(duì)照組的臨床研究文獻(xiàn)。采用Cochrance系統(tǒng)評(píng)價(jià)方法，將有關(guān)文獻(xiàn)資料按其質(zhì)量和可靠程度分為五級(jí)，選取二級(jí)（含二級(jí)）以上的臨床研究文獻(xiàn)資料；報(bào)告研究總病例數(shù)在90例（含90例）以上者；療效評(píng)價(jià)指標(biāo)必須是有3個(gè)以上（含3個(gè)）的臨床文獻(xiàn)都有的。

排除標(biāo)準(zhǔn)：與高血壓病治療療效相關(guān)的試驗(yàn)研究文獻(xiàn)；只有中西醫(yī)治療組或單純西醫(yī)治療組的臨床研究文獻(xiàn)；二級(jí)以下的臨床研究文獻(xiàn)；報(bào)告研究總病例數(shù)不足100例；療效評(píng)價(jià)指標(biāo)只有2個(gè)（含2個(gè)）以下的臨床文獻(xiàn)。

1．2 檢索策略 計(jì)算機(jī)檢索數(shù)據(jù)庫(kù)來源于中文期刊全文數(shù)據(jù)庫(kù)，萬方數(shù)據(jù)庫(kù)、維普數(shù)據(jù)庫(kù)。年限為2001年10月—2011年10月，檢索式為：高血壓?。ㄖ形臉?biāo)題）和治療（二次檢索）。手工檢索依據(jù)中文科技資料目錄、中國(guó)醫(yī)學(xué)文摘等檢索期刊。并查閱相關(guān)文章所附參考文獻(xiàn)。

1．3 質(zhì)量評(píng)價(jià) 依據(jù)Cochrance系統(tǒng)評(píng)價(jià)方法［3］，按照文獻(xiàn)的質(zhì)量和可靠程度分為五級(jí)，選取二級(jí)（含二級(jí)）以上的文獻(xiàn)資料納入研究。所有符合納入標(biāo)準(zhǔn)的研究由兩位研究者獨(dú)立篩選、評(píng)價(jià)。若遇分歧而難以確定時(shí)通過討論或聯(lián)系原文作者確定。1．4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 采用Cochrane協(xié)作網(wǎng)提供的RevMan5．0軟件進(jìn)行Meta統(tǒng)計(jì)分析，采用卡方（χ2）檢驗(yàn)分析統(tǒng)計(jì)學(xué)異質(zhì)性，即P≤0．10時(shí)研究結(jié)果間存在異質(zhì)性；同時(shí)采用I2對(duì)異質(zhì)性進(jìn)行定量分析，即I2＞50%時(shí)，研究結(jié)果間的異質(zhì)性較大；沒有統(tǒng)計(jì)學(xué)異質(zhì)性時(shí)，研究結(jié)果之間的數(shù)據(jù)合并分析采用固定效應(yīng)模型，反之，則采用隨機(jī)效應(yīng)模型。療效效應(yīng)量同時(shí)采用區(qū)間估計(jì)和假設(shè)檢驗(yàn)，二分類變量采用比值比（OR），區(qū)間估計(jì)采用95%可信區(qū)間；假設(shè)檢驗(yàn)采用U檢驗(yàn)，假設(shè)檢驗(yàn)結(jié)果在森林圖中列出。

2 結(jié) 果

2．1 文獻(xiàn)納入情況 應(yīng)用文獻(xiàn)檢索初檢得到2 657篇文獻(xiàn)，依據(jù)Cochrance系統(tǒng)評(píng)價(jià)方法和文獻(xiàn)納入標(biāo)準(zhǔn)，有13篇文獻(xiàn)［4－16］入選而進(jìn)入Meta統(tǒng)計(jì)分析，研究總病例數(shù)為1 620例。13篇均為隨機(jī)對(duì)照資料，文獻(xiàn)質(zhì)量為二級(jí)，有1篇文章提及病例的退出，存在其他潛在的偏倚，如納入研究各組間例數(shù)、年齡、性別等基線情況可比性較小，發(fā)生偏倚的可能性不清晰。文獻(xiàn)基本情況見表1。

表1 入選Meta分析臨床研究的基本情況

2．2 Meta分析結(jié)果 為了更好地評(píng)價(jià)臨床療效，將直接影響療效及預(yù)后判斷的重要因素如血壓（SBP及DBP）、血脂（TC）、中醫(yī)證候療效，作為綜合療效考核指標(biāo)納入分析。

2．2．1 收縮壓 有8篇文獻(xiàn)報(bào)告了兩組收縮壓比較，因其異質(zhì)性較大（Cochranes P＜0．1，I2＝76%＞50%），即 Meta分析中不同研究間的各種變異較大，故采用隨機(jī)效應(yīng)模型。結(jié)果見圖1，兩組收縮壓有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0．05），95%CI：5．70［2．71，8．69］。

圖1 中西醫(yī)結(jié)合與西醫(yī)治療高血壓病的收縮壓森林圖

2．2．2 舒張壓 有8篇文獻(xiàn)報(bào)告了兩組舒張壓比較，因其異質(zhì)性較大（Cochranes P＜0．1，I2＝78%＞50%），故采用隨機(jī)效應(yīng)模型。結(jié)果見圖2，兩組舒張壓的有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0．05），95%CI：3．30［1．33，5．28］。

圖2 中西醫(yī)結(jié)合與西醫(yī)治療高血壓病的舒張壓森林圖

2．2．3 血脂（TC） 有4篇文獻(xiàn)報(bào)道了兩組血脂膽固醇比較，因其異質(zhì)性較大（Cochranes P＜0．1，I2＝87%＞50%），故采用隨機(jī)效應(yīng)模型。結(jié)果見圖3，兩組血脂膽固醇有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0．05），95%CI：0．68［0．05，1．31］。

圖3 中西醫(yī)結(jié)合與西醫(yī)治療高血壓病的膽固醇森林圖

2．2．4 中醫(yī)證候療效 有4篇文獻(xiàn)報(bào)告了兩組中醫(yī)證候療效比較，因具 有 異 質(zhì) 性 （Cochranes P＝0．40）0．1，I2＝0% ＜50%），故采用固定效應(yīng)模型。結(jié)果見圖4，兩組中醫(yī)證候療效有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0．05），95%CI：4．46［2．57，7．74］。

圖4 中西醫(yī)結(jié)合與西醫(yī)治療高血壓病的中醫(yī)證候療效森林圖

2．3 發(fā)表偏倚 收縮壓、舒張壓及血脂分析均采用隨機(jī)效應(yīng)模型，因此分析無漏斗圖；中醫(yī)證候療效分析中，以O(shè)R值為橫坐標(biāo)，SE（logRR）為縱坐標(biāo)繪制漏斗圖，資料對(duì)應(yīng)的點(diǎn)位于95%可信區(qū)間內(nèi)，但圖形呈不對(duì)稱分布，說明存在一定的發(fā)表偏倚。

2．4 敏感性分析 將每一篇納入文獻(xiàn)逐一剔除后的 Meta分析顯示，匯總靈敏度和特異度未見明顯改變，表明以上四項(xiàng)Meta結(jié)論均具有較良好的穩(wěn)定性。

3 討 論

本研究對(duì)13篇1 620例入選的臨床研究使用Review Manager 5．0軟件進(jìn)行中西醫(yī)結(jié)合治療與西醫(yī)治療高血壓病的Meta分析，結(jié)果顯示：中西醫(yī)結(jié)合組在收縮壓、舒張壓、膽固醇及中醫(yī)證候療效等方面高于單純西醫(yī)對(duì)照組（P＜0．10，I2＞50%，P＜0．05），中西醫(yī)結(jié)合治療療效優(yōu)于單純西醫(yī)治療。

可能存在的局限性：①受隨機(jī)方法、分配隱藏、盲法、失訪和退出以及其他潛在的偏倚：納入研究各組間例數(shù)、年齡、性別等基線情況的影響，證據(jù)質(zhì)量較低，從而導(dǎo)致發(fā)生偏倚的可能性較高。另外，也不排除誤差因素的存在。發(fā)表偏倚是Meta分析中最常見的系統(tǒng)誤差，是客觀存在的，而漏斗圖是從直觀上識(shí)別發(fā)表偏倚的方法。發(fā)表的文獻(xiàn)中一般都是陽(yáng)性結(jié)果者居多且容易發(fā)表，而陰性結(jié)果者一般很少發(fā)表。②由于高血壓病目前在國(guó)內(nèi)的日益年輕化趨勢(shì)，以及其患病率、致殘率、病死率高，知曉率、服藥率、血壓控制率低的特點(diǎn)，導(dǎo)致患者服藥治療依從性較差，因而以回顧性研究報(bào)道為主。此次系統(tǒng)分析研究所收集納入的相關(guān)臨床文獻(xiàn)，總的質(zhì)量相對(duì)偏低，雖為隨機(jī)對(duì)照，但有些未描述具體的隨機(jī)方法，因而認(rèn)為其隨機(jī)方法不清楚；而且對(duì)照組的文獻(xiàn)研究設(shè)計(jì)尚不夠嚴(yán)謹(jǐn)，沒有一篇文章提及雙盲法的使用，且存在基線情況的偏倚，如納入研究各組間服藥治療療程、例數(shù)、年齡、性別等不具可比性。而這些因素同時(shí)也導(dǎo)致了納入資料存在一定的偏倚。③雖然有些文獻(xiàn)涉及進(jìn)入Meta分析指標(biāo)的收縮壓、舒張壓、血脂膽固醇及中醫(yī)證候療效，還涉及了諸如血液流變學(xué)、24h動(dòng)態(tài)血壓、血糖、左室舒張功能參數(shù)、尿常規(guī)、肝腎功能等，但報(bào)道文獻(xiàn)太少，或者研究標(biāo)準(zhǔn)和觀察指標(biāo)不一致，差異較大，或者是臨床科研設(shè)計(jì)不夠嚴(yán)謹(jǐn)科學(xué)，不足以進(jìn)行Meta分析，因此，高血壓病的臨床研究在設(shè)計(jì)上仍需進(jìn)一步提高，相應(yīng)地對(duì)其研究和系統(tǒng)評(píng)價(jià)也需要不斷地完善，通過及時(shí)更新和補(bǔ)充新的文獻(xiàn)，使得系統(tǒng)評(píng)價(jià)更加客觀更為可靠，為高血壓病的治療提供更加科學(xué)規(guī)范的依據(jù)。

目前，西醫(yī)藥降壓治療高血壓病占到了相當(dāng)?shù)谋壤?，但是中醫(yī)藥治療高血壓病的療效較少得到統(tǒng)計(jì)學(xué)證據(jù)支持，中西醫(yī)結(jié)合治療高血壓病的優(yōu)勢(shì)尚未得到體現(xiàn)。治療理念、技術(shù)手段、病患自身特點(diǎn)、中藥廠家等諸多方面的影響限制了中醫(yī)藥療效的發(fā)揮。新指南［2］強(qiáng)調(diào)指出，非藥物性治療措施以及健康的生活方式可以預(yù)防高血壓的進(jìn)展、降低血壓、控制高血壓并發(fā)癥的危害并降低高血壓的病死率。高血壓病的中醫(yī)證候研究結(jié)果在既往的報(bào)道上不斷發(fā)展，提示本病的證候特點(diǎn)可能較以往有所改變，而中醫(yī)治療也應(yīng)隨之發(fā)展，才會(huì)對(duì)中西醫(yī)結(jié)合綜合治療高血壓病產(chǎn)生更大的積極效應(yīng)，這有待我們臨床的改進(jìn)與提高。單純西醫(yī)降壓在治療過程中遇到的不易克服的困難為中醫(yī)藥的作用發(fā)揮提供了機(jī)會(huì)。中西醫(yī)結(jié)合治療高血壓病的臨床療效是值得肯定的。

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