聶文彬,趙宏,楊素,孟繁穎,張立平,王翔宇

(1.北京市門頭溝區(qū)中醫(yī)醫(yī)院,北京 102300;2.中國(guó)中醫(yī)科學(xué)院廣安門醫(yī)院,北京 100029)

肩痛是偏癱患者最常見的合并癥之一,發(fā)生率在9%～40%[1]。我們運(yùn)用溫針經(jīng)筋刺法治療痙攣性偏癱肩痛并進(jìn)行療效觀察,現(xiàn)報(bào)道如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料

病例來源于2010年1月到2012年10月廣安門醫(yī)院和門頭溝中醫(yī)醫(yī)院針灸科患者。通過SPSS11.5軟件產(chǎn)生隨機(jī)號(hào)和組別,密封信封保存分配方案,盲評(píng)價(jià)者。兩組在性別、年齡、病程、腦卒中分型、神經(jīng)功能缺損程度方面,差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05),具有可比性。

1.2 診斷標(biāo)準(zhǔn)

腦血管病診斷標(biāo)準(zhǔn)參照全國(guó)第四屆腦血管病學(xué)術(shù)會(huì)議通過的《各類腦血管疾病診斷要點(diǎn)》[2]。

1.3 納入標(biāo)準(zhǔn)

①頭顱CT或MRI證實(shí)為腦梗死或腦出血,偏癱、單癱或四肢癱瘓;②偏癱后,患肩在休息時(shí)或/和運(yùn)動(dòng)時(shí)出現(xiàn)疼痛不適;③患側(cè)肢體肌張力增高,Ashworth量表評(píng)分為1級(jí)或1級(jí)以上者;④簽署知情同意書,志愿參加本課題研究者。

1.4 排除標(biāo)準(zhǔn)

①蛛網(wǎng)膜下腔出血或短暫性腦缺血發(fā)作患者;②其他原因引起肩痛者;③不能配合完成療效評(píng)價(jià)患者;④暈針及其他不能耐受針灸治療者。

2 治療方法

2.1 治療組

2.1.1 溫針經(jīng)筋刺法

手持患肢遠(yuǎn)端,使上肢做上舉、外展、外旋、內(nèi)旋等動(dòng)作,在活動(dòng)過程中通過循按法,找到痛性條索狀的經(jīng)筋結(jié)節(jié)點(diǎn)。選用蘇州醫(yī)療用品廠有限公司生產(chǎn)的0.30 mm×50 mm針灸針,針刺經(jīng)筋結(jié)節(jié)點(diǎn)得氣后均勻提插捻轉(zhuǎn)2 min,選用長(zhǎng)1.5 cm溫灸純艾條,于針尾固定并點(diǎn)燃艾條,每穴灸2壯,燃盡后起針。

2.1.2 康復(fù)治療[3]

采用 Bobath療法,包括降低肩胛骨周圍肌張力,肩胛骨運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練,增加肩關(guān)節(jié)被動(dòng)活動(dòng)度,自助性手臂活動(dòng),Botath握手。

每次針灸治療 30 min,康復(fù)治療 40 min,每日 1次,每星期治療5次,共治療2星期。

2.2 對(duì)照組

2.2.1 常規(guī)針刺法

參照第5版《針灸學(xué)》教材取穴[4]。取患側(cè)肩髃、肩髎、肩前、曲池、手三里、外關(guān)、合谷穴。選用蘇州醫(yī)療用品廠有限公司生產(chǎn)的0.30 mm×50 mm針灸針,得氣后均勻提插捻轉(zhuǎn)2 min,留針30 min后起針。

2.2.2 康復(fù)治療

同治療組康復(fù)治療。

療程同治療組。

3 治療效果

3.1 觀察指標(biāo)

采用視覺模擬評(píng)分法(VAS)評(píng)定肩關(guān)節(jié)疼痛積分,測(cè)量肩關(guān)節(jié)活動(dòng)度,采用 Barthel指數(shù)評(píng)價(jià)日常生活能力,采用改良Ashworth量表評(píng)價(jià)肌張力[5]。VAS每天評(píng)價(jià)1次,其他3項(xiàng)分別于治療前、治療后進(jìn)行評(píng)定,記錄首次治療療效,首次治療24 h內(nèi)疼痛緩解為有效,不緩解為無效。

3.2 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS11.5統(tǒng)計(jì)軟件,計(jì)量資料用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差表示,計(jì)量資料采用t檢驗(yàn),計(jì)數(shù)資料用卡方檢驗(yàn)。

3.3 治療結(jié)果

3.3.1 兩組治療前后VAS評(píng)分比較

治療2星期后,兩組VAS評(píng)分均較治療前明顯降低(P＜0.01);兩組治療前后評(píng)分差值比較,治療組 VAS評(píng)分減少情況明顯優(yōu)于對(duì)照組(P＜0.01)。治療后 3個(gè)月隨訪,兩組VAS評(píng)分較治療前均有下降(P＜0.01);與治療前評(píng)分差值比較,治療組評(píng)分減少大于對(duì)照組(P＜0.01)。詳見表1。

3.3.2 兩組治療前后肩關(guān)節(jié)活動(dòng)度比較

治療前兩組肩關(guān)節(jié)外展角度比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05),治療后兩組肩關(guān)節(jié)外展(主、被動(dòng))角度明顯大于治療前(P＜0.01),組間差值(主、被動(dòng))比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.01)。詳見表2。

治療后兩組肩關(guān)節(jié)前屈(主、被動(dòng))角度均明顯大于治療前(P＜0.01)。兩組治療前后肩前屈(主、被動(dòng))角度差值比較,治療組肩關(guān)節(jié)前屈(主、被動(dòng))增加情況明顯優(yōu)于對(duì)照組(P＜0.01)。詳見表3。

3.3.3 兩組治療前后肩關(guān)節(jié)內(nèi)收角度比較

治療后兩組肩關(guān)節(jié)內(nèi)收(主、被動(dòng))角度明顯大于治療前(P＜0.01)。兩組治療前后肩關(guān)節(jié)主動(dòng)內(nèi)收角度差值比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05),被動(dòng)內(nèi)收差值比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.01)。詳見表4。

3.3.4 兩組治療前后肩關(guān)節(jié)后伸角度比較

治療后治療組肩關(guān)節(jié)后伸(主、被動(dòng))角度均明顯大于治療前(P＜0.01),對(duì)照組肩關(guān)節(jié)主動(dòng)后伸角度明顯大于治療前(P＜0.05),對(duì)照組肩關(guān)節(jié)被動(dòng)后伸角度大于治療前(P＜0.01)。組間治療前后肩關(guān)節(jié)后伸角度差值比較,治療組肩關(guān)節(jié)主動(dòng)后伸角度增加情況優(yōu)于對(duì)照組(P＜0.05),治療組肩關(guān)節(jié)被動(dòng)后伸角度增加情況明顯優(yōu)于對(duì)照組(P＜0.01)。詳見表5。

3.3.5 兩組治療前后改良Ashworth分級(jí)比較

治療前組間肌張力構(gòu)成比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05),具有可比性。治療2個(gè)星期后,治療組肌張力構(gòu)成與治療前比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.01),對(duì)照組肌張力構(gòu)成與治療前比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)。治療后兩組肌張力構(gòu)成比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.01)。詳見表6。

3.3.6 兩組治療前后Barthel指數(shù)比較

治療2星期后,兩組Barthel指數(shù)均較治療前明顯提高(P＜0.01);兩組治療前后評(píng)分差值比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)。治療后3個(gè)月隨訪,兩組Barthel指數(shù)均較治療前提高(P＜0.01);治療組評(píng)分增加大于對(duì)照組(P＜0.01)。詳見表7。

表1 兩組治療前后VAS評(píng)分比較 (x±s,分)

表2 兩組治療前后肩關(guān)節(jié)外展角度比較 (x±s,°)

表3 兩組治療前后肩關(guān)節(jié)前屈角度比較 (x±s,°)

表4 兩組治療前后肩關(guān)節(jié)內(nèi)收角度比較 (x±s,°)

表5 兩組治療前后肩關(guān)節(jié)后伸角度比較 (x±s,°)

表6 兩組治療前后改良Ashworth分級(jí)比較 (n)

表7 兩組治療前后Barthel指數(shù)比較 (x±s,分)

3.3.7 首次治療臨床療效比較

首次治療后,治療組有效59例,無效3例,總有效率為95.2%;對(duì)照組有效19例,無效43例,總有效率為30.6%。兩組有效率比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.01)。

3.3.8 兩組不良反應(yīng)

治療組及對(duì)照組在試驗(yàn)期間均無燙傷、暈針、出血、折針等不良反應(yīng)記錄,無退出病例,說明溫針經(jīng)筋刺法安全性好,患者接受程度高。

4 討論

偏癱后引起肩痛的機(jī)制復(fù)雜,大體可分為“軟癱性”和“痙攣性”[6]。卒中恢復(fù)期肩痛的主要原因之一是肌肉痙攣[7]。經(jīng)筋是古人對(duì)人體韌帶學(xué)、肌學(xué)及其附屬器官生理和病理規(guī)律的概括總結(jié)[8]?！鹅`樞·經(jīng)筋》:“經(jīng)筋之病,寒則反折筋急,熱則弛縱不收?！敝酗L(fēng)偏癱上肢“筋急”與“弛縱”可兼而有之。但肩痛的發(fā)病機(jī)制主要為“筋急”,長(zhǎng)時(shí)間的肌肉緊張可引發(fā)疼痛,而牽拉痙攣的肌肉可使疼痛加劇。肩關(guān)節(jié)囊攣縮也是中樞性損傷后肩痛的常見原因[9]。按照《靈樞》記載,經(jīng)筋病的診治方法是“以痛為輸”。我們根據(jù)經(jīng)筋走行,對(duì)中風(fēng)后痙攣性肩痛患者進(jìn)行循筋診察,在患肩主動(dòng)和被動(dòng)活動(dòng)時(shí),采用觸摸法尋找結(jié)筋病灶點(diǎn)?！鹅`樞·經(jīng)筋》提出經(jīng)筋病治療方法是“燔針劫刺”。我們采用溫針灸療法,既可避免火針疼痛、易留疤痕、引起患者恐懼等弊端,又能增強(qiáng)柔筋緩急的治療效果?，F(xiàn)代研究證實(shí),溫針的熱量主要是沿著針體傳遞,快速傳至組織深處,同時(shí)向四周擴(kuò)散[10],其溫煦作用更易達(dá)到經(jīng)筋結(jié)節(jié)點(diǎn),直接而持久[11]。溫針經(jīng)筋刺法可改善筋結(jié)點(diǎn)局部氣血運(yùn)行,促進(jìn)損傷修復(fù),緩解疼痛。

通過臨床觀察我們發(fā)現(xiàn),溫針經(jīng)筋刺法能有效緩解患側(cè)上肢的肌痙攣,增加肩外展、前屈、內(nèi)收、后伸活動(dòng)度,改善關(guān)節(jié)攣縮。本療法能顯著降低VAS疼痛評(píng)分,在緩解疼痛方面無論近期療效、遠(yuǎn)期療效均優(yōu)于常規(guī)針刺法,且溫針經(jīng)筋刺法首次治療后的有效率更高,說明本療法止痛作用快速持久。經(jīng)過2星期治療,溫針經(jīng)筋刺法配合康復(fù)訓(xùn)練能夠提高日常生活能力,但并未證實(shí)療效優(yōu)于常規(guī)針刺,可能因觀察周期短,患肢運(yùn)動(dòng)功能和作業(yè)能力的恢復(fù)尚未達(dá)到最佳效果。而治療3個(gè)月后,治療組Barthel指數(shù)評(píng)分高于對(duì)照組,說明溫針經(jīng)筋刺法配合康復(fù)訓(xùn)練緩解疼痛和改善痙攣的作用,可提高遠(yuǎn)期康復(fù)療效,促進(jìn)日常生活能力的恢復(fù)。

研究結(jié)果顯示,溫針經(jīng)筋刺法配合康復(fù)訓(xùn)練治療卒中后痙攣性肩痛,能顯著快速地緩解疼痛,降低肌張力,改善肩關(guān)節(jié)活動(dòng)度,提高患者的日常生活能力,療效優(yōu)于常規(guī)針刺配合康復(fù)療法,治療期間無不良反應(yīng),顯示療法安全、患者接受程度好。

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