李 莉，張廣業(yè)，王永平

(1.山東中醫(yī)藥大學(xué)附屬日照市中醫(yī)醫(yī)院名中醫(yī)工作室，山東日照276800；2.山東中醫(yī)藥大學(xué)附屬日照市中醫(yī)醫(yī)院肝病科，山東 日照276800；3.日照市中心血站，山東日照276800)

我國有慢性乙型肝炎患者約1.2億，其中約有25%的患者最終進(jìn)展至肝硬化，其危害性已經(jīng)引起臨床醫(yī)學(xué)者的高度重視［1］。由于乙型肝炎發(fā)病機(jī)制的復(fù)雜性，其治療效果并不盡人意。2009年1月—2012年4月，筆者運(yùn)用中醫(yī)學(xué)辨證及辨病相結(jié)合和治未病理論，根據(jù)機(jī)體與大自然相應(yīng)的理論(春季為人體肝臟少陽之氣生發(fā)的階段)，運(yùn)用溫肝疏肝、健脾解毒、活血化瘀藥物組成春季養(yǎng)肝膏治療肝郁脾虛型慢性乙型肝炎65例，總結(jié)報道如下。

1 一般資料

選擇本院肝病科及名中醫(yī)工作室肝郁脾虛型慢性乙型病毒性肝炎患者130例，采用隨機(jī)數(shù)字表法隨機(jī)分為治療組和對照組各65例。治療組治療過程中脫落3例，實際進(jìn)入統(tǒng)計人數(shù)62例，男44例，女18例；年齡24～71歲，平均(45.4±8.7)歲；病程0.5 ～ 31 a，平均(11.0 ± 4.2)a；肝功能正常者36例，輕度異常者26例。對照組治療過程中脫落4例，實際進(jìn)入統(tǒng)計人數(shù)61例，男42例，女19例；年齡25～71歲，平均(45.1 ±8.5)歲；病程0.6 ～30 a，平均(11.0 ±4.1)a；肝功能正常者38 例，輕度異常者23例。兩組患者一般資料對比，差別無統(tǒng)計學(xué)意義(P ＞0.05)，具有可比性。

2 病例選擇標(biāo)準(zhǔn)

2.1 西醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn)

按照《全國傳染病與寄生蟲病學(xué)會分會、肝病學(xué)分會聯(lián)合修訂的病毒肝炎防治方案》［2］中病毒性肝炎診斷標(biāo)準(zhǔn)。

2.2 中醫(yī)辨證標(biāo)準(zhǔn)

按照《病毒性肝炎中醫(yī)辨證標(biāo)準(zhǔn)》［3］，具體辨證要點如下。主癥：①脅肋脹痛；②腹脹便溏。次癥：①抑郁煩悶；②身倦乏力；③舌淡有齒痕。具備主癥①②者，或主癥①及次癥中①②兩項者，或主癥②及次癥中①者，即可診斷。

3 試驗病例標(biāo)準(zhǔn)

3.1 納入病例標(biāo)準(zhǔn)

①HBeAg陽性或陽性，HBV-DNA陽性或陰性；②肝功能正?；蜉p度異常(ALT＜82 IU/L，TBIL＜34 μmol/L)；③病史6個月以上；④年齡在20～75歲之間；⑤中醫(yī)辨證分型屬肝郁脾虛型患者；⑥曾有肝功能明顯異常發(fā)作史(ALT＞82 IU/L，TBIL＞36.2 μmol/L)。

3.2 排除病例標(biāo)準(zhǔn)

①慢性乙型病毒性肝炎急性發(fā)作期；②慢性乙型病毒性肝炎免疫耐受期；③肝硬化患者；④合并其他類型病毒性肝炎；⑤合并自身免疫性肝病，藥物性肝病，酒精性肝病，遺傳性肝病；⑥6個月內(nèi)曾接受抗病毒或免疫調(diào)節(jié)藥物治療。

3.3 脫落標(biāo)準(zhǔn)

①因各種原因中斷治療者；②未按規(guī)定治療，資料不全影響療效判定者；③治療過程中出現(xiàn)并發(fā)癥，不能繼續(xù)治療者。

4 治療方法

治療組予春季養(yǎng)肝膏內(nèi)服，藥物組成：牡丹皮100 g，梔子 100 g，夏枯草 100 g，郁金 150 g，玫瑰花90 g，柴胡 90 g，炒白芍 120 g，枳殼 60 g，廣陳皮100 g，制香附100 g，川芎 120 g，防風(fēng) 50 g，黃芪 200 g，炒白術(shù) 120 g，黨參 200 g，茯苓120 g，茯神 120 g，白扁豆 120 g，山藥 200 g，蓮子肉 90 g，炙甘草 60 g，炒薏苡仁 180 g，砂仁 60 g，桔梗40 g，焦谷芽150 g，焦麥芽150 g，焦山楂100 g，焦神曲100 g，炒雞內(nèi)金150 g，福澤瀉90 g，菟絲子150 g，淫羊藿100 g，杜仲120 g，川續(xù)斷120 g，桑寄生120 g，巴戟天50 g，生地黃120 g，熟地黃120 g，桑葚子150 g，丹參 100 g，當(dāng)歸120 g，赤芍 120 g，綿茵陳 200 g，野菊花 120 g，石斛50 g，土茯苓90 g，白花蛇舌草80 g，靈芝破壁孢子粉100 g，鹿角膠100 g，阿膠150 g，龜板膠50 g，白文冰糖 300 g，飴糖 100個，蜂蜜 200 g，黃酒300 g。上方制成膏劑，自立春開始服用，立夏前結(jié)束，每次20 g，每日3次，每天早晚飯前1 h服用。對照組給予乙型肝炎益氣解郁沖劑(由遼寧華源本溪三藥有限公司生產(chǎn)，國藥準(zhǔn)字Z10910045)，20 g/次，3次/d。自立春開始服用，立夏前結(jié)束。

兩組均以45 d為1個療程，共治療2個療程，療程結(jié)束后觀察1 a。復(fù)發(fā)者給予保肝降酶等綜合治療。

5 觀測指標(biāo)

治療前后及治療療程中間檢測肝功能、乙肝病毒血清標(biāo)志物、HBV-DNA、血常規(guī)、尿常規(guī)、大便常規(guī)、腎功能、肝膽脾B超、癥狀、體征。

6 療效判定標(biāo)準(zhǔn)

6.1 綜合療效判定標(biāo)準(zhǔn)

按照《病毒性肝炎中醫(yī)療效判定標(biāo)準(zhǔn)》［4］。基本治愈：主癥、次癥消失；肝臟腫大穩(wěn)定無變動或回縮，肝區(qū)無壓痛及叩擊痛；肝功能檢查恢復(fù)正常，病毒復(fù)制指標(biāo)(HBeAg、HBV-DNA)陰轉(zhuǎn)，但HBsAg仍可陽性。顯效：主、癥次癥消失占半數(shù)以上或好轉(zhuǎn)占2/3以上；肝臟腫大穩(wěn)定無變動或回縮，肝區(qū)無壓痛或叩擊痛；肝功檢查恢復(fù)正?；蜉p微異常(小于正常1倍)；病毒復(fù)制指標(biāo)(HBeAg、HBV-DNA)有1項陰轉(zhuǎn)，而HBsAg仍可陽性。好轉(zhuǎn)：主癥、次癥消失占1/3以上，或好轉(zhuǎn)占半數(shù)以上；肝臟腫大穩(wěn)定無變動或回縮，肝區(qū)無壓痛及叩擊痛；肝功能檢查較原檢測值下降一半以上；病毒復(fù)制指標(biāo)有所下降而HBsAg仍可陽性。無效：未達(dá)上述標(biāo)準(zhǔn)者。

6.2 中醫(yī)證候療效判定標(biāo)準(zhǔn)

參照《中藥新藥臨床研究指導(dǎo)原則》［5］制訂?；救褐嗅t(yī)臨床癥狀、體征消失或基本消失，證候積分減少＞95%。顯效：中醫(yī)臨床癥狀、體征明顯改善，證候積分減少＞70%。有效：中醫(yī)臨床癥狀、體征均有好轉(zhuǎn)，證候積分減少＞30%。無效：中醫(yī)臨床癥狀、體征無明顯改善，甚或加重，證候積分減少＜30%。

7 統(tǒng)計學(xué)方法

采用SPSS 12.0統(tǒng)計分析軟件處理。計量資料數(shù)據(jù)以均數(shù)(－x)±標(biāo)準(zhǔn)差(s)表示，組間比較采用t檢驗；計數(shù)資料組間比較采用χ2檢驗；等級資料組間比較采用Ridit分析。以P＜0.05為差別有統(tǒng)計學(xué)意義。

8 結(jié)果

8.1 兩組綜合療效對比

見表1。兩組對比，經(jīng)Ridit分析，u=1.98，P ＜0.05，差別有統(tǒng)計學(xué)意義。

表1 兩組綜合療效對比

8.2 兩組中醫(yī)證候療效對比

見表2。兩組對比，經(jīng)Ridit分析，u=1.99，P ＜0.05，差別有統(tǒng)計學(xué)意義。

表2 兩組中醫(yī)證候療效對比

8.3 兩組治療前后肝功能對比

見表3。

表3 兩組治療前后肝功能對比 ±s

表3 兩組治療前后肝功能對比 ±s

注：與同組治療前對比，*P ＜0.05，＊＊P ＜0.01；與對照組治療后對比，#P ＜0.05，##P ＜0.01。

組 別 例數(shù) 時間 ALB/(g·L－1) GLB/(g·L－1) ALT/(IU·L－1) AST/(IU·L－1) TBIL/(μmol·L－1)治療組 62 治療前 41.28±3.32 27.52±6.27 56.04±13.21 42.41±7.15.76 ±4.25對照組 61 治療前 42.01 ±3.70 27.13 ±4.03 55.79 ±12.91 41.86 ±8.94 15.89 ±5.27治療后 43.06 ±3.98 27.40 ±3.93 36.80 ±7.97＊＊ 33.54 ±7.83＊＊54 16.74 ±5.18治療后 44.88 ±4.42＊＊# 25.24 ±4.32*## 34.73 ±7.36＊＊ 31.82 ±7.47＊＊15.31 ±4.13

8.4 治療6個月結(jié)束后HBV血清標(biāo)志物變化對比

見表4。

表4 兩組治療前后HBV血清標(biāo)志物變化對比

8.5 春季養(yǎng)肝膏安全性指標(biāo)檢測

治療組和對照組所有病例血、尿、便常規(guī)，腎功能檢查未發(fā)現(xiàn)異常，提示春季養(yǎng)肝膏無明顯毒副作用。

9 討論

9.1 春季養(yǎng)肝膏的組方依據(jù)

根據(jù)本科室多年的臨床經(jīng)驗，認(rèn)識到本病病因病機(jī)不外濕、熱、瘀、毒、虛5個方面。其發(fā)病是一個邪正相爭的過程，由于病程較長，機(jī)體處于一種正氣日漸耗散，邪氣羈留不退的狀態(tài)，逐步導(dǎo)致氣血陰陽失調(diào)，虛實夾雜的復(fù)雜病機(jī)。本病的慢性階段，其病機(jī)關(guān)系到正虛與邪戀兩個方面，其中正虛是病程遷延的內(nèi)在因素，邪戀是轉(zhuǎn)為慢性的重要條件。正虛以脾氣不足為主；邪戀則為余毒未清，濕熱膠結(jié)不化為主，而且病程遷延日久，久病入絡(luò)，則又多兼瘀血征象。因此，形成脾氣不足與濕熱瘀毒相互夾雜的復(fù)雜病機(jī)變化。春季的特點是少陽之氣升發(fā)，人與大自然相應(yīng)，在人體則表現(xiàn)為肝臟的少陽之氣萌生，同時肝病的治療也應(yīng)順應(yīng)大自然及人體的規(guī)律，即《黃帝內(nèi)經(jīng)》所說“春夏養(yǎng)陽”，故治療方法為養(yǎng)少陽之氣，助少陽之氣升發(fā)，清解郁熱，養(yǎng)脾胃，防肝克脾。方中菟絲子、淫羊藿、杜仲、川斷、桑寄生、巴戟天溫補(bǔ)腎陽，因腎陽為諸陽之本，腎陽旺則脾土得溫，脾得以運(yùn)化，肝臟的少陽之氣得以升發(fā)；郁金、玫瑰花、柴胡、炒白芍、枳殼、廣陳皮、制香附疏肝理氣，疏散肝臟少陽之氣，以順應(yīng)肝的生理特點，防止肝氣郁結(jié)；黃芪、炒白術(shù)、黨參、茯苓、茯神、白扁豆、山藥、蓮子肉、炙甘草、炒薏苡仁、砂仁、桔梗、焦谷芽、焦麥芽、焦山楂、焦神曲、炒雞內(nèi)金、澤瀉健脾益氣化濕，參照《黃帝內(nèi)經(jīng)》及《金匱要略》治未病理論，“見肝之病，知肝傳脾，當(dāng)先實脾”，先安未受邪之地，以防肝氣太過克脾；生地黃、熟地黃、桑葚子、石斛滋補(bǔ)腎陰，以陰中求陽，使陽得陰助而化源不斷；牡丹皮、梔子、野菊花、夏枯草、茵陳、土茯苓、白花蛇舌草清解肝經(jīng)郁熱邪毒；因本病日久，久則氣血運(yùn)行受阻，故出現(xiàn)血瘀脈絡(luò)，丹參、當(dāng)歸、赤芍、川芎、防風(fēng)活血化瘀，祛除經(jīng)絡(luò)中瘀血；靈芝入五臟，補(bǔ)全身之氣，所以心、肺、肝、脾、腎臟虛弱，均可補(bǔ)之；鹿角膠、阿膠、龜板膠補(bǔ)益氣血陰陽；白文冰糖、飴糖、蜂蜜健脾益氣；黃酒活血祛寒，通經(jīng)活絡(luò)，并引諸藥入肝經(jīng)。方中諸藥共奏溫補(bǔ)脾腎之陽、疏發(fā)肝氣、健脾益氣化濕、清解郁熱邪毒、活血通絡(luò)化瘀之效。在肝臟主氣的春季，服用春季養(yǎng)肝膏，順應(yīng)肝臟的生理特點，使肝臟更好地修復(fù)，預(yù)防肝病復(fù)發(fā)，為夏秋冬3季肝臟功能的正常創(chuàng)造良好的基礎(chǔ)。

9.2 春季養(yǎng)肝膏對肝功能的影響

一般而言，血清轉(zhuǎn)氨酶(ALT、AST)反映肝細(xì)胞炎癥壞死程度［6］，血清內(nèi)轉(zhuǎn)氨酶活力增高的程度與肝的組織病理學(xué)改變有一定的關(guān)系［7］，血清膽紅素反映肝細(xì)胞損傷的程度。在排除其他肝外疾病引起的清、球蛋白變化后，血清清蛋白、球蛋白及其比值在一定程度上是反映肝功能改變的重要指標(biāo)。在排除其他引起血清清蛋白降低的肝外因素外，低清蛋白血癥的程度取決于肝病的重度和病期，球蛋白的增高程度反映慢性肝病的進(jìn)展，增高的機(jī)制是因肝Kupffer細(xì)胞功能減退，不能清除內(nèi)源性和腸源性抗原物質(zhì)，B細(xì)胞被刺激而產(chǎn)生大量抗體(IgG)，因而球蛋白升高［6］。綜合以上指標(biāo)，本研究能較全面反映患者肝臟病理變化。本組病例治療前ALT、AST、TBIL及γ-GT明顯升高，球蛋白(G)亦高于正常，A/G明顯低于正常值，組間差別無統(tǒng)計學(xué)意義(P＞0.05)。治療后兩組肝功能均有明顯改善，ALT、AST、γ-GT、ALP、球蛋白(G)明顯降低，兩組治療后與治療前組內(nèi)對比，差別均有統(tǒng)計學(xué)意義(P＜0.05或P＜0.01)，說明兩組藥物均能改善肝細(xì)胞炎癥和肝組織病理學(xué)變化。TBIL、ALB治療前后組間對比，差別無統(tǒng)計學(xué)意義(P＞0.05)，可能與兩組治療患者屬極輕、輕及中型肝炎，ALB、TBIL正?；蜉p度異常，故治療前后絕對值變化不大，雖降至正常或接近正常，但其較小的數(shù)值變化不能從統(tǒng)計學(xué)上反映出來。組間對比：ALT、AST、γ-GT降低值治療組優(yōu)于對照組(P＜0.05或 P＜0.01)，說明春季養(yǎng)肝膏在改善肝細(xì)胞炎癥和肝組織病理學(xué)變化方面優(yōu)于乙型肝炎益氣解郁沖劑。TBIL、ALB、ALP、GLB、A/G治療前后組間對比，差別無統(tǒng)計學(xué)意義(P＞0.05)，可能與兩組藥物對以上指標(biāo)治療作用相同或樣本量少有關(guān)。停藥后隨訪6個月，肝功能大多穩(wěn)定，提示春季養(yǎng)肝膏具有更好地改善肝功能的作用，可能與其明顯抑制HBV，從而減輕病毒對肝臟的損傷有關(guān)。

9.3 對癥狀、體征的影響

臨床癥狀、體征是患者生活質(zhì)量評價的一個重要指標(biāo)，臨床癥狀的改善也是體內(nèi)內(nèi)環(huán)境改善的靈敏指標(biāo)，往往早于生化指標(biāo)的改變。慢性乙型病毒性肝炎患者多伴有明顯的消化道癥狀等非特異性癥狀及肝病特有的體征，隨肝細(xì)胞損傷的程度及不同個體的敏感程度而異。大量臨床觀察及肝病理組織學(xué)研究發(fā)現(xiàn)：身倦乏力、納食減少、腹脹便溏、脅肋脹痛、肝臟腫大與本病具有明顯的相關(guān)性［8］。本研究中表現(xiàn)較為突出的癥狀、體征是：脅肋脹痛、身倦乏力、納食減少、抑郁煩悶、脾臟腫大。治療后兩組患者多數(shù)癥狀明顯改善，治療組改善更為明顯，其中身倦乏力、納食減少、腹脹便溏、抑郁煩悶等的改善明顯優(yōu)于對照組(P＜0.05或 P＜0.01)，提示春季養(yǎng)肝膏具有明顯改善癥狀的作用。

綜上所述，春季養(yǎng)肝膏不僅具有中醫(yī)理論依據(jù)，而且具有現(xiàn)代醫(yī)學(xué)的理論依據(jù)，能充分達(dá)到整體調(diào)控、保護(hù)肝細(xì)胞、促進(jìn)損傷肝組織修復(fù)及改善臨床癥狀等作用，為治療本病的有效方藥。

［1］駱抗先.乙型肝炎——基礎(chǔ)和臨床［M］.2版.北京：人民衛(wèi)生出版社，2000.

［2］全國第十次病毒性肝炎及肝病學(xué)術(shù)會議(西安).病毒性肝炎防治方案(試行)［J］.中華傳染病雜志，2001，19(1)：56 －62.

［3］中華全國中醫(yī)學(xué)會內(nèi)科肝病專業(yè)委員會.病毒性肝炎中醫(yī)辨證標(biāo)準(zhǔn)(試行)［J］.中醫(yī)雜志，1992，33(5)：295 －296.

［4］中華全國中醫(yī)學(xué)會內(nèi)科肝病專業(yè)委員會.病毒性肝炎中醫(yī)療效判定標(biāo)準(zhǔn)(試行)［J］.中醫(yī)雜志，1992，33(6)：373.

［5］鄭筱萸.中藥新藥臨床研究指導(dǎo)原則［M］.北京：中國醫(yī)藥科技出版社，2002：150 －151.

［6］駱抗先.乙型肝炎——基礎(chǔ)和臨床［M］.北京：人民衛(wèi)生出版社，1997.

［7］江紹基.臨床肝膽系病學(xué)［M］.上海：上海科學(xué)技術(shù)出版社，1994.

［8］邵春忠，任健，趙素蘭，等.抗肝纖維化中藥篩選研究［J］.中藥藥理與臨床，2001，17(2)：27 －29.