羅 斌，吳星火，邸 方

椎體壓縮性骨折是最常見的骨質(zhì)疏松性骨折，美國每年新增55萬～700萬位骨質(zhì)疏松性椎體壓縮骨折患者;隨著社會逐步老齡化，此類骨折的發(fā)生率也在不斷增長［1］。我國隨著人口老齡化，骨質(zhì)疏松性骨折已呈高發(fā)態(tài)勢，其中椎體壓縮骨折約占所有骨質(zhì)疏松性骨折的45%。老年性骨質(zhì)疏松癥患者，由于進行性骨量丟失和脊柱生物力學改變，極易出現(xiàn)脊柱壓縮性骨折;1個椎體發(fā)生壓縮性骨折后，其他椎體再發(fā)生壓縮性骨折的概率將增加5～11倍［2］。骨質(zhì)疏松性椎體壓縮骨折患者，1年隨訪期內(nèi)再發(fā)骨折的發(fā)生率約20%［3］。

經(jīng)皮椎體后凸成形術(PKP)是在影像學技術引導下應用骨穿針經(jīng)過皮膚穿刺到病變椎體，然后注入骨水泥，以達到加固病變椎體，提高脊柱穩(wěn)定性的作用，是治療骨質(zhì)疏松性椎體壓縮骨折的一種微創(chuàng)手術。隨著我國人口的老齡化，椎體壓縮性骨折已成為老年人常見病、多發(fā)病;PKP因其創(chuàng)傷小、效果顯著，其在臨床應用越來越廣泛。鄰近椎體再發(fā)骨折是椎體成形術常見的后期并發(fā)癥，但其發(fā)生原因目前還不清楚，可能是手術所致，也有可能是該疾病的自然病史。因此為了預防PKP術后臨近椎體再發(fā)骨折，研究分析PKP術后再發(fā)骨折的發(fā)生率及其相關危險因素就顯得很有必要。

資料與方法

1 文獻檢索方法

本研究收集有關PKP治療骨質(zhì)疏松性椎體壓縮骨折術后出現(xiàn)鄰近椎體再發(fā)骨折的相關文獻，包括CNKI、維普和MEDLINE等中外文數(shù)據(jù)庫相關文獻。搜索關鍵詞為“椎體后凸成形術(kyphoplasty)”和“鄰近椎體繼發(fā)骨折(adjacent-level fracture，or subsequent vertebral fracture)”或“再發(fā)骨折(recurrent fracture)”等。

2 文獻納入標準

通過上述方法，檢索中外文文獻，按下述標準采納文獻:(1)研究類型為回顧性和前瞻性對照試驗;(2)椎體壓縮骨折為原發(fā)骨質(zhì)疏松性椎體壓縮骨折;(3)隨訪有椎體再發(fā)骨折者，必須經(jīng)影像學明確證實且間隔時間清楚;(4)再發(fā)骨折的時間為接受PKP治療后2周～1年內(nèi);(5)文獻報道的病例數(shù)至少在10例以上。排除標準:(1)無對照;(2)病例數(shù)＜10例;(3)結果單一;(4)合并患有乳腺癌、肺癌、前列腺癌、多發(fā)骨髓瘤等惡性腫瘤患者。

3 數(shù)據(jù)提取與分析

筆者通過瀏覽文題及摘要初篩文獻，然后閱讀全文，進一步篩選符合研究標準的文獻，根據(jù)上述納入標準進行評估。以Microsoft Excel 2000進行數(shù)據(jù)采集和記錄，以 Graphpad Prism 5統(tǒng)計軟件包及RevMan5分析軟件對數(shù)據(jù)進行統(tǒng)計分析，計算各組椎體成形術后鄰近椎體再發(fā)骨折的發(fā)生率及95%可信區(qū)間(CI)，研究其相關危險因素。

結 果

1 檢索結果

初檢出相關文獻78篇，其中外文文獻59篇，中文文獻19。經(jīng)閱讀標題、摘要或全文逐層篩選后，最后納入12篇臨床研究(外文10篇，中文2篇)，1 816例患者納入最終統(tǒng)計分析(表1)。此外，本研究中，有1篇中文和4篇外文文獻著重討論了椎體后凸成形術后鄰近椎體再發(fā)骨折的問題，其他一些論文也涉及該問題，但一般作為該手術并發(fā)癥的一部分進行闡述。

表1 納入meta分析的12篇文獻數(shù)據(jù)的基本特征

2 鄰近椎體骨折發(fā)生率

鄰近椎體再發(fā)骨折是椎體后凸成形術后常見的并發(fā)癥，其原因是骨質(zhì)疏松癥自然發(fā)展進程，還是骨水泥強化的結果，目前存有爭議。目前文獻報道椎體后凸成形術后鄰近椎體再發(fā)骨折的發(fā)生率為3%～29%。本研究分析發(fā)現(xiàn)，鄰近椎體再發(fā)骨折的發(fā)生率為6.5% ～26.3%，與文獻報道基本一致(表2)。

表2 椎體后凸成形術后鄰近椎體骨折發(fā)生率

3 繼發(fā)骨折的相關危險因素

本研究中，文獻數(shù)據(jù)對比分析了椎體成形術后鄰近椎體再發(fā)骨折的危險因素。Movrin［4］通過比較椎體后凸成形術和非手術方法治療椎體壓縮骨折的療效，分析了椎體成形術后鄰近椎體再發(fā)骨折的危險因素，包括患者的年齡、性別、注入骨水泥的量、骨水泥滲漏、椎體后凸角、骨密度;兩種方法共同的危險因素為椎體后凸角和骨密度。Fribourg等［5］認為患者的年齡、性別、體重指數(shù)、吸煙史、激素使用史、局部骨折和初始病椎數(shù)等均與鄰近椎體骨折發(fā)生無關聯(lián)。Frankel等［6］認為骨水泥注入量與鄰近椎體骨折發(fā)生密切相關，減少骨水泥注入量可降低該并發(fā)癥發(fā)生率。Lavelle和Cheney［7］認為病椎節(jié)段的多少與鄰近椎體骨折再發(fā)生相關，而其他因素則無明顯差別。Burton等［8］認為骨質(zhì)疏松癥患者未經(jīng)正規(guī)藥物治療，骨質(zhì)脆性增加，進而會導致鄰近椎體骨折的發(fā)生;因此，對骨質(zhì)疏松性椎體壓縮骨折患者應進行正規(guī)的抗骨質(zhì)疏松治療，避免脊柱過度負重。Robert等［9］認為椎體過小、椎間盤僵硬和椎體后凸嚴重程度與術后鄰近椎體再發(fā)骨折相關。Lovi等［10］認為還不能確定鄰近椎體再發(fā)骨折因注射骨水泥所致，還是因椎體本身骨質(zhì)疏松所致。Gaitanis等［11］認為初次骨折導致的脊柱畸形是導致術后鄰近椎體再發(fā)骨折的重要原因。Wick等［12］對老年患者椎體后凸成形術后的臨床和影像學特征進行了隨訪，發(fā)現(xiàn)臨近椎體再發(fā)骨折的發(fā)生率為7.3%，與患者的年齡和骨質(zhì)質(zhì)量相關。Harrop等［13］研究發(fā)現(xiàn)激素與鄰近椎體再發(fā)骨折相關，使用激素可以增高再發(fā)骨折的風險。陳惠國等［14］認為PKP術后骨水泥與椎體疏松骨之間的界面溶解，目前尚無法解決，而且骨水泥強化后的高應力易造成鄰椎病的形成;因此，減少或避免此類并發(fā)癥關鍵是術后正規(guī)系統(tǒng)的抗骨質(zhì)疏松治療與規(guī)范手術適應證及技術。賈小林等［15］通過大樣本的回顧性分析，認為局部后凸角度、椎體壓縮程度和術后骨折高度恢復情況是相鄰及間隔椎體繼發(fā)骨折的共同危險因素，低體重指數(shù)和骨水泥椎間隙的滲漏是危險因素。

討 論

PKP是目前治療骨質(zhì)疏松性椎體壓縮骨折常用的微創(chuàng)技術。1987年，法國人Galibert首次報道了經(jīng)皮椎體成形術治療椎體血管瘤獲得成功，該方法后被推廣應用到疼痛性椎體壓縮骨折的治療上經(jīng)皮椎體成形術開辟脊柱壓縮性骨折治療新的途徑，不僅能夠迅速緩解患者的疼痛，而且可不同程度恢復椎體高度，矯正后凸畸形，恢復脊柱的正常序列和生物力學強度。盡管PKP具有微創(chuàng)、安全、快速止痛、即刻穩(wěn)定、早期負重的優(yōu)勢，但如同肺、腦栓塞、灌注劑滲漏等并發(fā)癥一樣，PKP術后鄰近椎體再次骨折的發(fā)生開始越來越多地受到關注［16］。目前文獻報道椎體后凸成形術后鄰近椎體再發(fā)骨折的發(fā)生率為3%～29%。因此，探究鄰近椎體再次骨折的危險因素，可以指導臨床，防范于未然。分析匯總本研究納入的文獻，椎體成形術后鄰近椎體再發(fā)骨折的危險因素包括以下幾個方面。

1 骨質(zhì)疏松癥

據(jù)文獻報道，椎體成形術后鄰近椎體再發(fā)骨折的發(fā)生率為10% ～26%［17-18］，而這一數(shù)字正好與椎體骨折患者再次發(fā)生骨折的發(fā)生率類似;因此，椎體成形術后鄰近椎體再發(fā)骨折與嚴重的骨質(zhì)疏松癥有關，而不是椎體成形手術所致［19］。Villarraga等［20］也提出應用椎體成形術后相鄰椎體發(fā)生骨折主要與原發(fā)病因即骨質(zhì)疏松癥關系密切，而與手術本身關系不明顯。因此，合理選擇和使用抗骨質(zhì)疏松藥物(阿倫磷酸鹽+鮭魚降鈣素+維生素D+鈣劑)，避免骨質(zhì)疏松加重或鄰近椎體發(fā)生再骨折。

2 骨水泥外滲

導致骨水泥滲漏常見的原因有:(1)患者骨質(zhì)疏松較重，椎體皮質(zhì)不完整;(2)穿刺損傷椎弓根皮質(zhì)或終板，多次穿刺使通道增寬;(3)為了追求骨水泥較好地彌散，骨水泥在“稀薄期”內(nèi)注射，注入量多，注射壓力大;(4)骨水泥注入后，拔針時間過早，骨水泥可沿不準確穿刺導致的椎弓根或椎體皮質(zhì)破損處滲漏;(5)X線監(jiān)測不充分［21］。

Nussbaum等［22］匯集了1999～2003年的近20萬例椎體成形術，共發(fā)現(xiàn)了58種并發(fā)癥，其中最嚴重的并發(fā)癥是骨水泥滲漏。骨水泥的外滲是椎體成形術的主要并發(fā)癥之一，按照部位可分為硬膜外滲漏、椎間孔滲漏、椎間盤滲漏、脊柱旁外滲。其中骨水泥脊柱旁外滲和椎間盤外滲兩種形式通常是無癥狀的，但骨水泥外滲至椎間盤能夠增加鄰近椎體新發(fā)生骨折的機會［23］。Lin 等［24］分析接受椎體成形術后的患者中，發(fā)現(xiàn)骨水泥滲漏與相鄰椎體骨折的發(fā)生率密切相關;58%再發(fā)骨折椎體的相鄰椎間盤伴有骨水泥的外滲，而12%的再發(fā)椎體骨折不伴有相鄰椎間盤骨水泥的外滲;這表明骨水泥滲漏到椎間盤內(nèi)導致相鄰椎體骨折的發(fā)生率明顯增高。Komemushi等［25］的研究發(fā)現(xiàn)，在年齡、性別、骨礦含量、治療椎體數(shù)目和骨水泥滲漏等諸多因素中，只有骨水泥滲漏到椎間盤內(nèi)是再發(fā)生骨折的重要預測因子。骨水泥外滲也可能提示患者存在嚴重的骨質(zhì)疏松癥或其他導致鄰近椎體再骨折的危險因素。

3 骨水泥強化

骨水泥強化對鄰近椎體應力會產(chǎn)生直接的影響。生物力學研究發(fā)現(xiàn)，椎體后凸成形術通過向病椎注入骨水泥，增強了椎體僵硬度，導致病椎鄰近椎體的應力分布增加，而鄰近椎體骨質(zhì)疏松性壓縮骨折的發(fā)生概率就明顯增大［26］。Uppin 等［27］對 177例接受椎體成形術的患者2年以上的隨訪發(fā)現(xiàn)，12.4%的患者出現(xiàn)新骨折，其中有67%發(fā)生在強化椎體的鄰近節(jié)段。陸聲等［28］采用骨質(zhì)疏松腰椎三維有限元模型，探討椎體成形術中骨水泥的量、不同分布及骨水泥向椎間隙滲漏等對鄰近椎體生物力學的影響;研究發(fā)現(xiàn)骨水泥的量對鄰近椎體生物力學的影響不大，但骨水泥分布不均勻和骨水泥在椎間隙的滲漏可引起鄰近椎體終板應力的集中，這可能是鄰近椎體骨折的原因。因而，進行椎體成形手術時建議骨水泥均勻分布。

4 低體重指數(shù)

體重指數(shù)低者，骨質(zhì)疏松癥發(fā)生率高，脊柱和髖部骨折后易再次骨折。低體重指數(shù)和低體重是PKP術后繼發(fā)鄰近椎體骨折的危險因素，體重指數(shù)比骨密度是椎體成形術后更加合適的預測指標［8］。低體重指數(shù)者椎體質(zhì)量更差，椎體增強后，骨水泥就像一個柱子，降低了強化椎體終板的緩沖作用，增加了相鄰椎間隙的應力，從而導致相鄰椎體所承受負荷的增加，因而即使在很小載荷下也易于繼發(fā)骨折［29］。

5 其他相關因素

激素的使用與鄰近椎體再發(fā)骨折也密切相關，這主要是因為激素可以導致骨質(zhì)疏松。過去的研究認為注入骨水泥的量與繼發(fā)椎體骨折有關，注入大劑量的骨水泥，可能會增加相鄰椎體的應力，從而導致骨折。但近些年來，越來越多的臨床隨訪并不支持這一觀點，大多數(shù)學者認為骨水泥注入總量一半并不大(3.5～5ml)，骨水泥的量與繼發(fā)骨折無相關性［30］。此外，骨骼系統(tǒng)以外的因素，如患者的年齡、性別、身高與繼發(fā)骨折相關性也進行了大量研究，發(fā)現(xiàn)它們與骨折無直接關聯(lián)。

總之，通過上述文獻分析發(fā)現(xiàn)，椎體后凸成形術后鄰近椎體再發(fā)骨折的主要危險因素是骨質(zhì)疏松癥、骨水泥外滲、骨水泥強化和低體重指數(shù)等，而這些因素均與患者的骨質(zhì)疏松程度直接或間接相關。因此，骨質(zhì)疏松是導致椎體成形術后鄰近椎體再發(fā)骨折的根源，提高椎體后凸成形術的技術水平，規(guī)范化的抗骨質(zhì)疏松治療，是降低椎體后凸成形術后鄰近椎體再發(fā)骨折的最為有效手段。

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