劉 軍，岳偉東

顱腦創(chuàng)傷常合并耳部和面神經(jīng)管損傷，患者可出現(xiàn)不同程度的聽(tīng)力障礙和面癱。及早發(fā)現(xiàn)耳部及面神經(jīng)管損傷并及時(shí)處理有利于功能的恢復(fù)。自2009年10月～2011年10月，我們對(duì)53例顱腦創(chuàng)傷疑有耳部和面神經(jīng)管損傷的患者進(jìn)行了耳部CT掃描和3D圖像重組，分析不同類型顳骨骨折的臨床表現(xiàn)，并與3D CT發(fā)現(xiàn)進(jìn)行相關(guān)性研究，現(xiàn)報(bào)告如下。

臨床資料

1 一般資料

本組53例，男性36例，女性17例;年齡14～74歲，平均41.2歲。致傷原因:道路交通傷30例，高處墜落、跌傷18例，打砸傷5例。顳骨骨折單側(cè)47例、雙側(cè)6例。臨床表現(xiàn):顱腦創(chuàng)傷后出現(xiàn)耳后部皮下淤血51例，眩暈或(和)平衡障礙5例，面癱9例，外耳道流血45例，腦脊液耳漏5例，耳鳴13例，聽(tīng)力障礙49例(電測(cè)聽(tīng)聽(tīng)力下降≥30～80分貝)，其中傳導(dǎo)性耳聾45例，混合性耳聾(感覺(jué)神經(jīng)性并傳導(dǎo)性耳聾)4例。

2 檢查方法

2.1 掃描技術(shù) 使用GE 16層(Lightspeed 16)和64層128排(LS VCT)多層螺旋CT(MSCT)機(jī)。病人仰臥位，先掃定位相，掃描線與下眶耳線平行，從乳突尖向上掃描至鼓室蓋上方。管電壓120KV，管電流200～300mAs，層厚 0.625mm，層距 0.625mm，螺距0.5625∶1，F(xiàn)OV 9.6cm。同步重建為層厚0.625mm，層距0.3mm，矩陣512×512。

2.2 圖像處理與分析、統(tǒng)計(jì) 將橫斷面掃描的原始數(shù)據(jù)傳至AW4.2和AW4.4后處理工作站，進(jìn)行圖像重組。重組方法包括容積再現(xiàn)(VR)，冠狀面(Coronal)，矢狀面(Sagittal)，曲面(CPR)以及多平面重組(MPR)等。觀察并記錄各個(gè)部分有無(wú)形態(tài)、結(jié)構(gòu)和位置的異常。將顳骨骨折按傳統(tǒng)分類［1］分為3組，與顳骨長(zhǎng)軸平行的稱縱行骨折，垂直于顳骨長(zhǎng)軸的為橫行骨折，骨折線不規(guī)則、斜行和粉碎性歸為混合性骨折;按內(nèi)耳是否受損，分為內(nèi)耳完整型和內(nèi)耳受損型［2］。根據(jù)顳骨骨折線的部位、走行方向和累及范圍進(jìn)行2種分類的分組統(tǒng)計(jì)。所有圖像均由3名有經(jīng)驗(yàn)的放射科醫(yī)生共同閱讀，以3人的意見(jiàn)作為評(píng)價(jià)的結(jié)果。根據(jù)CT所見(jiàn)與臨床癥狀、體征的相關(guān)性，評(píng)價(jià)耳部CT 3D成像技術(shù)在預(yù)測(cè)、評(píng)估患者可能存在的損傷、并發(fā)癥以及后遺癥等方面的臨床應(yīng)用價(jià)值。

結(jié) 果

1 顱腦創(chuàng)傷并顳骨骨折顯示情況

本組53例顳骨骨折，縱行骨折34例(64.2%)，混合型骨折 14例(26.4%)，橫行骨折 5例(9.4%);內(nèi)耳完整型48例(90.6%)，內(nèi)耳受損型5例(9.4%)。

腦挫裂傷或(和)腦內(nèi)血腫21例，其中顳葉損傷單側(cè)11例、雙側(cè)5例，彌漫性軸索損傷1例，腦干損傷1例，硬膜外或(和)硬膜下血腫8例，蛛網(wǎng)膜下腔積血6例。

2 耳部、面神經(jīng)管損傷及臨床情況評(píng)價(jià)

53例顳骨骨折中，外耳道骨折累計(jì)顳頜關(guān)節(jié)13例;中耳積血50例;中耳損傷中咽鼓管骨性段骨折4例，鼓室壁骨折25例;鼓室蓋、內(nèi)耳骨折致腦脊液耳漏5例;聽(tīng)小骨損傷14例，其中骨折3例中錘骨柄、砧骨長(zhǎng)突和蹬骨小頭各1例;聽(tīng)骨鏈脫位11例中錘-砧關(guān)節(jié)脫位(圖1)9例，錘骨-蹬骨同時(shí)脫位1例，砧-蹬關(guān)節(jié)脫位1例(圖2);內(nèi)耳骨折4例中耳蝸(圖3)、前庭各1例，半規(guī)管(圖4)2例;頸內(nèi)靜脈高位5例中1例有骨折(圖3);面神經(jīng)管骨折(圖5、6)9例，分別為鼓室段6例，迷路段2例，乳突段1例。隨訪15d～2年，45例傳導(dǎo)性耳聾患者有25例聽(tīng)力恢復(fù)正常，7例聽(tīng)力有明顯改善(聽(tīng)力提高20～40分貝);4例內(nèi)耳損傷所致感覺(jué)神經(jīng)性耳聾患者聽(tīng)力無(wú)好轉(zhuǎn);1例雙側(cè)顳葉挫裂傷混合型耳聾，1年后一側(cè)聽(tīng)力部分恢復(fù)。9例面癱，7例治療后恢復(fù)正常。MCCT發(fā)現(xiàn)不同類型骨折與耳部具體損傷情況以及骨折類型與臨床表現(xiàn)的關(guān)系見(jiàn)表1、2。

表1 MSCT發(fā)現(xiàn)顳骨骨折類型與耳部具體損傷關(guān)系

表2 MSCT發(fā)現(xiàn)顳骨骨折類型與耳部損傷臨床表現(xiàn)關(guān)系

圖1 VR錘砧關(guān)節(jié)脫位

圖2 橫斷面:縱行骨折致砧鐙關(guān)節(jié)分離(黑箭)

圖3 橫斷面:橫行骨折線累及耳蝸和高位的頸靜脈(白箭)

圖4 VR上半規(guī)管骨折(白箭)

圖5 MPR成像:縱行骨折致面神經(jīng)膝部～水平段交界處損傷(黑箭)

圖6 橫斷面:縱行骨折致面神經(jīng)膝部～水平段交界處損傷(黑箭)，錘砧關(guān)節(jié)分離

討 論

1 顳骨骨折類型與耳部結(jié)構(gòu)損傷的關(guān)系

據(jù)文獻(xiàn)報(bào)道［3］在顱腦創(chuàng)傷病人23% ～66%有顱骨骨折，其中18% ～22%有顳骨骨折，縱行骨折占70% ～80%，為傷側(cè)直接暴力所致，骨折線經(jīng)顳骨鱗部、外耳道后方，向內(nèi)、上達(dá)鼓室蓋，可累及咽鼓管骨性段以及中顱凹底的卵圓孔、棘孔和破裂孔。CT橫斷面圖像可顯示外耳道壁骨折累及顳頜關(guān)節(jié)，鼓室壁或(和)咽鼓管骨折，鼓室、鼓竇和乳突氣房積血。鼓室蓋骨折，聽(tīng)小骨、面神經(jīng)鼓室段或膝狀神經(jīng)節(jié)段等損傷在縱行骨折發(fā)生率較高，需結(jié)合冠、矢狀面和多平面成像觀察。聽(tīng)小骨脫位在2D圖像上雖可顯示，但應(yīng)用VR聽(tīng)骨鏈重建顯示更為清晰、直觀?；旌闲凸钦郯l(fā)生率較縱行骨折明顯低，為不規(guī)則、斜型骨折或粉碎性骨折并存，常系嚴(yán)重的創(chuàng)傷，可導(dǎo)致鼓室蓋乃至內(nèi)耳的骨折、變形、塌陷。橫行骨折最少，多為枕、頂部傷側(cè)的間接暴力所致，骨折線經(jīng)中耳腔，橫過(guò)內(nèi)耳，?？衫奂懊嫔窠?jīng)管迷路段以及高位的頸內(nèi)靜脈壁。按內(nèi)耳受損型和內(nèi)耳完整型分類，文獻(xiàn)報(bào)道［2］內(nèi)耳受損型骨折患者比內(nèi)耳完整型面神經(jīng)損傷多5倍，感覺(jué)性聽(tīng)力缺失多25倍，腦脊液耳漏多8倍。本組內(nèi)耳受損型患者感覺(jué)性聽(tīng)力缺失、面癱、眩暈發(fā)生率比耳囊完整型明顯增高(P＜0.01)。本組聽(tīng)小骨骨折見(jiàn)于錘骨柄和與其平行的砧骨長(zhǎng)突、豆?fàn)钔?。鼓室積血較多時(shí)，蹬骨顯示不清晰，可影響對(duì)其骨折或脫位的評(píng)價(jià)。聽(tīng)小骨脫位分5種類型［4］:(1)砧-錘關(guān)節(jié)分離;(2)砧-蹬關(guān)節(jié)分離;(3)砧骨脫位;(4)錘-砧骨復(fù)合脫位;(5)蹬骨-前庭的脫位。錘骨脫位罕見(jiàn)，因錘骨柄附著于鼓膜，有鼓膜張肌和前、側(cè)韌帶固定于鼓室壁，而砧骨和蹬骨僅有后和環(huán)狀韌帶分別附著，砧骨與錘骨頭間為較大的鞍形關(guān)節(jié)面，砧骨長(zhǎng)突末端的豆?fàn)钔慌c蹬骨小頭形成易動(dòng)、薄弱的杵臼關(guān)節(jié)，故脫位多見(jiàn)于砧骨［1，3］，本組以前兩種脫位多見(jiàn)。

2 多層螺旋CT發(fā)現(xiàn)與耳部損傷臨床表現(xiàn)關(guān)系及轉(zhuǎn)歸

縱行骨折經(jīng)外耳道累及顳頜關(guān)節(jié)，患者張口困難、咀嚼疼痛。鼓膜穿孔、聽(tīng)小骨損傷、鼓室積血或鼓室纖維化可引起傳導(dǎo)性耳聾［5］和耳鳴，文獻(xiàn)報(bào)道［6］，縱行骨折傳導(dǎo)性耳聾可高達(dá)65%，周圍性面癱可達(dá)20%。1周后，隨著凝血塊的吸收，聽(tīng)力減退癥狀可消失，但是，由于聽(tīng)小骨、卵圓窗周圍血凝塊機(jī)化，潛在瘢痕的形成，病人會(huì)仍然存在不同程度的聽(tīng)力缺失［1］。如持續(xù)性傳導(dǎo)性耳聾，應(yīng)考慮聽(tīng)小骨脫位。當(dāng)聽(tīng)力缺失＞30分貝，持續(xù)6個(gè)月應(yīng)考慮聽(tīng)骨鏈重建。重建聽(tīng)骨鏈的外科手術(shù)有聽(tīng)小骨成形或使用羥基磷灰石、自體軟骨移植［3］。鼓室蓋并前、中顱底、蝶竇骨折患者常有腦脊液耳漏、鼻漏，以混合型骨折發(fā)生率較高。對(duì)頑固性腦脊液耳漏、鼻漏，可經(jīng)手術(shù)硬腦膜修補(bǔ)痊愈。本組內(nèi)耳受損類型多見(jiàn)于橫行、混合型骨折，感覺(jué)神經(jīng)性耳聾、耳漏(迷路外淋巴漏)和面癱發(fā)生率高，患者常有相關(guān)的前庭癥狀(平衡障礙、眩暈)和耳蝸癥狀(聽(tīng)力障礙、耳鳴)，1例上半規(guī)管頂、中部破裂除聽(tīng)力下降外，伴有耳鳴、自聲增強(qiáng)、平衡障礙、眩暈、眼震等上半規(guī)管裂綜合征癥狀［7］。內(nèi)耳損傷導(dǎo)致的全聾，有條件可考慮電子耳蝸植入。雙側(cè)顳葉腦挫裂傷，如累及顳葉橫回聽(tīng)覺(jué)中樞，可導(dǎo)致中樞性聽(tīng)力障礙。本組1例雙側(cè)顳葉腦挫裂傷致混合型耳聾，隨著腦挫裂傷水腫、出血灶的吸收，一側(cè)聽(tīng)力部分恢復(fù)。9例周圍性面癱中，有7例2個(gè)月后恢復(fù)正常，考慮為面神經(jīng)震蕩傷、水腫壓迫所致;面神經(jīng)管骨折片移位的2例，面癱未恢復(fù)，可能有面神經(jīng)撕裂傷。

3 多層螺旋CT 3D處理技術(shù)對(duì)耳部損傷的臨床應(yīng)用價(jià)值

傳統(tǒng)的X線平片，對(duì)顳骨骨折的顯示率僅有17% ～30%［5-6］。常規(guī)CT橫斷面掃描對(duì)顳骨骨折的漏診率較高［6］，由于耳部結(jié)構(gòu)細(xì)小、復(fù)雜，聽(tīng)小骨在狹小的中耳腔內(nèi)呈多方向排列，內(nèi)耳骨迷路包裹在致密的象牙骨質(zhì)內(nèi)，故對(duì)聽(tīng)小骨骨折、脫位以及內(nèi)耳的損傷常不能完全和充分的顯示。MRI對(duì)腦組織損傷顯示較好，MRI增強(qiáng)掃描可發(fā)現(xiàn)一些CT掃描未能顯示的、鄰近中顱凹底的腦挫裂傷［8］。MRI可顯示某些面神經(jīng)挫傷，也可作內(nèi)耳膜迷路成像，但對(duì)顳骨、中耳骨壁、聽(tīng)小骨、內(nèi)耳以及面神經(jīng)管的骨性結(jié)構(gòu)顯示不佳。16層及以上MSCT可行≤0.625mm層厚的掃描，重組圖像各向同性好，可立體、直觀的顯示中、內(nèi)耳以及面神經(jīng)管等細(xì)微、復(fù)雜的解剖結(jié)構(gòu)。根據(jù)顱腦創(chuàng)傷情況以及顳骨骨折的類型，可估計(jì)患者的并發(fā)癥、后遺癥以及預(yù)后，故為首選檢查方法。

顱腦創(chuàng)傷患者常有不同程度的昏迷或意識(shí)障礙，經(jīng)治療神志清醒后才發(fā)現(xiàn)病人有聽(tīng)力障礙、耳鳴、眩暈、平衡障礙等并發(fā)癥，如錯(cuò)過(guò)了最佳治療時(shí)機(jī)，常遺留不同程度的后遺癥。作者應(yīng)用多層螺旋CT 2D和3D多種成像技術(shù)，較好地顯示了耳部及面神經(jīng)管的解剖結(jié)構(gòu)和病理改變，探討了不同類型骨折與臨床表現(xiàn)、并發(fā)癥之間的關(guān)系，可為臨床早期診斷，及時(shí)選擇合理、恰當(dāng)?shù)闹委煼桨敢约邦A(yù)后評(píng)估等提供較好的影像學(xué)依據(jù)。

［1］ Fatterpekar GM，Doshi AH，Dugar M，et al.Role of 3D CT in the evaluation of the temporal bone［J］.Radio Graphics，2006，26(S1):117-132.

［2］ Little SC，Kisser BW.Radiographic classification of temporal bone fractures.Clinical predictability using a new system［J］.Arch Otolaryngol Head Heck Surg，2006，132(2):1300-1304.

［3］Westlaan HE，Gravendeel J.CT appearance of incudomalleolar dislocation［J］.ENT Ear Nose Throat J，2007，86(2):81-82.

［4］ Meriot P，Veilloon F，Garcia JF，et al.CT appearances of ossicular injuries［J］.Radio Graphics，1997，17(6):1445-1454.

［5］張平，趙漢英.耳部外傷HRCT診斷價(jià)值及臨床意義［J］.醫(yī)用放射技術(shù)雜志，2003，25(12):84-85.

［6］ Holland BA，Brant-Zawadzki M.High-resolution CT of temporal bone trauma［J］.AJR，1984，143(2):391-395.

［7］張禮眷，沙炎，洪汝建，等.上半規(guī)管裂綜合征的多層螺旋 CT 診斷［J］.中華放射學(xué)雜志，2009，43(10):1027-1030.

［8］ Jones RM，Rothman MI，Gray WC，et al.Temporal lobe injury in temporal bone fractures［J］.Arch Otolaryngol Head Heck Surg，2000，126(2):131-135.