田萬(wàn)管，張文濤，朱志宏，黎檀實(shí)

嚴(yán)重創(chuàng)傷患者死亡的主要原因之一是大出血，大約40%的患者因急性大出血而死亡［1］。嚴(yán)重大出血可導(dǎo)致酸中毒、低體溫和凝血功能障礙，即所謂的死亡“三聯(lián)征”［2］。急性創(chuàng)傷性凝血病(acute traumatic coagulopathy，ATC)是引起創(chuàng)傷后持續(xù)出血的關(guān)鍵因素［3］。過(guò)去使用晶體液和濃縮紅細(xì)胞對(duì)創(chuàng)傷患者進(jìn)行復(fù)蘇，合并有ATC的創(chuàng)傷患者，出血常常不能有效控制［2］。因此，為了預(yù)防和控制ATC的發(fā)生，有作者建議在創(chuàng)傷早期使用新鮮冰凍血漿，研究表明，對(duì)于需要大量輸血的嚴(yán)重創(chuàng)傷患者，早期給予一定比例的新鮮冰凍血漿(fresh frozen plasma，F(xiàn)FP)和紅細(xì)胞(red blood cell，RBC)能夠提高患者的生存率［2，4-5］。但是，這個(gè)結(jié)果對(duì)于合并顱腦損傷的嚴(yán)重多發(fā)傷患者治療效果尚不清楚。本研究回顧性分析了重型顱腦損傷合并嚴(yán)重多發(fā)傷、需要大量輸血(≥10uRBC)的患者給予高比率(FFP∶RBC＞1∶2)和低比率(FFP∶RBC≤1∶2)的新鮮冰凍血漿和紅血球，對(duì)患者生存率的影響。

資料與方法

1 一般資料

入選標(biāo)準(zhǔn):傷后即來(lái)我院就診、年齡≥18歲、損傷嚴(yán)重度評(píng)分(injury severity score，ISS)≥16分的多發(fā)傷患者［6］，以及從就診至ICU住院前需要大量液體復(fù)蘇，其中給予輸注紅血球≥10U的患者。來(lái)院就診1h內(nèi)死亡的患者除外。2001年1月～2010年12月我科共收治64 800例創(chuàng)傷患者，根據(jù)簡(jiǎn)明損傷定級(jí)(abbreviated injury scale，AIS)評(píng)分，符合標(biāo)準(zhǔn)的患者420例，其中男性304例，女性116例;平均年齡(41.8±16.3)歲。ISS為(41.7±15.4)分，致傷原因主要是鈍性損傷，占90%。所有病人傷后平均入院時(shí)間為(6.7±1.1)h，在急診科診治的平均時(shí)間是(1.5±1.7)h。

分組情況:根據(jù)損傷類型將患者分為合并顱腦損傷組(頭部AIS≥3)和無(wú)顱腦損傷組(頭部AIS＜3);再根據(jù)兩組患者輸注FFP和RBC的比率，分為高比率組(FFP∶RBC＞1∶2)和低比率組(FFP∶RBC≤1∶2)4個(gè)亞組，見(jiàn)表1。輸注RBC和FFP的總量只包括在急診科、手術(shù)室和進(jìn)入ICU前輸注的量。

輸血量:420例患者輸注紅血球的量為10～36U，平均(17.1±6.5)U;輸注新鮮冰凍血漿的量為4～14U，平均(7.5±6.1)U。

2 療效評(píng)估

評(píng)估每組患者來(lái)診6、24、30h和住院期間的病死率、膿毒癥(根據(jù)2001年國(guó)際膿毒癥會(huì)議制定的診斷標(biāo)準(zhǔn)［7］)和多器官功能障礙綜合征(診斷參照Dorinsky提出的標(biāo)準(zhǔn)［8］)的發(fā)生率，脫機(jī)時(shí)間、ICU治療時(shí)間和住院時(shí)間。

3 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

應(yīng)用SPSS 13.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)處理，兩組計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差(±s)表示，組間比較采用t檢驗(yàn)，并發(fā)癥發(fā)生率和病死率比較采用卡方檢驗(yàn)，以P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

結(jié) 果

1 一般情況比較

一般情況比較見(jiàn)表1和表2。在急診科輸入的晶體液量，合并顱腦損傷的低比率組和高比率組兩者有差別(P＜0.001);輸注RBC的量各亞組間沒(méi)有差別，而血漿的輸注量差異顯著(P＜0.001)。其余數(shù)據(jù)各組之間沒(méi)有明顯差別。絕大多數(shù)患者在就診時(shí)就有急性凝血病的發(fā)生(＞80%)。

2 療效比較

不論是否合并有顱腦損傷，高比率組病死率較低，見(jiàn)表3。合并顱腦損傷的高比率組膿毒癥發(fā)生率較高(24.7%，P＜0.05)，其余各組膿毒癥和多器官功能衰竭的發(fā)生率沒(méi)有差別。高比率組和低比率組的脫機(jī)時(shí)間、ICU治療時(shí)間、住院時(shí)間有明顯差別，但是在存活患者中，兩者沒(méi)有差別。

表1 各組患者的臨床特征比較

表2 各組早期復(fù)蘇液體和血液制品的使用比較

表3 各組并發(fā)癥發(fā)生率、病死率及治療時(shí)間比較

討 論

顱腦損傷后常引起凝血功能障礙，且這種發(fā)生率可高達(dá)40% ～80%［9-10］。盡管其機(jī)制還不清楚，但多數(shù)作者認(rèn)為是由于顱腦損傷介導(dǎo)局部組織釋放促凝血酶原激酶進(jìn)入體循環(huán)［11-12］。顱腦是人體組織中富含組織促凝血酶原激酶最高的器官，急性顱腦損傷后，促使凝血酶原激酶釋放入血，從而激活Ⅶ因子，促發(fā)外源性凝血途徑，這是顱腦損傷后引起高凝狀態(tài)的主要原因。而顱腦損傷如合并休克、缺血缺氧、酸中毒時(shí)血管內(nèi)皮細(xì)胞受損也能促發(fā)內(nèi)源性凝血途徑和血小板聚集，導(dǎo)致凝血功能的異常。顱腦損傷后凝血功能紊亂首先以高凝狀態(tài)出現(xiàn)，但是在凝血系統(tǒng)被激活同時(shí)纖溶系統(tǒng)也被激活，出現(xiàn)繼發(fā)纖溶亢進(jìn)，而高凝狀態(tài)消耗了大量凝血因子以及血小板，出現(xiàn)凝血障礙，引起ATC的發(fā)生。Hulka等［13］報(bào)道了91例顱腦損傷患者的凝血病發(fā)生率為41%，死亡率28.6%，而無(wú)顱腦損傷的創(chuàng)傷患者凝血病發(fā)生率為25%，死亡率為2.9%，顱腦損傷患者出現(xiàn)凝血病的死亡率明顯增高，并且提出使用血漿替代品治療。最近，Brohi等［10］指出，凝血病的發(fā)生是由于嚴(yán)重顱腦損傷后腦組織低灌注和C蛋白旁路激活引起的，單純顱腦損傷不會(huì)引起凝血病，只有出現(xiàn)低灌注導(dǎo)致蛋白C旁路激活才能發(fā)生。

本研究結(jié)果顯示嚴(yán)重創(chuàng)傷患者大部分在來(lái)診時(shí)就存在了ATC，ATC的發(fā)生率為80% ～90%。傳統(tǒng)的創(chuàng)傷復(fù)蘇通常先給予相當(dāng)量的晶體，再給予紅細(xì)胞，待輸注紅細(xì)胞達(dá)到一定標(biāo)準(zhǔn)后再給予新鮮冰凍血漿，這些措施適用于沒(méi)有休克和凝血機(jī)制正常的患者，但在嚴(yán)重創(chuàng)傷尤其合并凝血功能障礙的患者中，必然進(jìn)一步稀釋凝血因子，加重了“致死性的三聯(lián)癥”。因此應(yīng)在積極控制出血的同時(shí)，盡早處理凝血機(jī)制異常。

本研究結(jié)果表明，不論是否合并有顱腦損傷，創(chuàng)傷早期和后期的病死率，高比率組均低于低比率組。合并顱腦損傷患者的病死率高于沒(méi)有合并顱腦損傷患者，這是由于合并顱腦損傷患者遭受的暴力較大，創(chuàng)傷重。可以看出，需要大量輸血、不論是否有合并顱腦損傷的嚴(yán)重創(chuàng)傷患者給予高比率的新鮮冰凍血漿和紅細(xì)胞同樣能夠提高患者的生存率。因此，到急診科就診的這部分患者，一旦發(fā)現(xiàn)有需要大量輸血的臨床指征，有必要給予高比率的新鮮冰凍血漿和紅細(xì)胞的輸注。

但是也有作者認(rèn)為創(chuàng)傷早期復(fù)蘇給予大量的新鮮冰凍血漿有潛在的不良反應(yīng)，如急性肺損傷和呼吸窘迫綜合征［14］。高比率輸注新鮮冰凍血漿可以提高患者存活率，但是一些并發(fā)癥如院內(nèi)感染、膿毒血癥和多器官功能障礙綜合征的發(fā)生率也相應(yīng)增加，主要是因?yàn)檫@些患者的通氣時(shí)間、ICU治療時(shí)間和住院時(shí)間均延長(zhǎng)［15-16］。本研究結(jié)果表明，不論是否合并有顱腦損傷，高比率組的病死率明顯低于低比率組。所有患者(包括存活和死亡患者)中，高比率組的通氣時(shí)間、ICU治療時(shí)間和住院時(shí)間均明顯延長(zhǎng)，這主要是因?yàn)楦弑嚷式M患者的存活時(shí)間延長(zhǎng)。在存活患者中，高比率組和低比率組的通氣時(shí)間、ICU治療時(shí)間和住院時(shí)間沒(méi)有明顯差異。多器官功能障礙綜合征的發(fā)生率，合并顱腦損傷患者高于沒(méi)有合并顱腦損傷患者(分別是67.9%和70.7%;59.2%和55.9%)，但是在高比率組和低比率組兩個(gè)亞組間沒(méi)有差別。膿毒血癥的發(fā)生率，合并顱腦損傷的高比率組高于低比率組。

本組資料局限性于回顧性研究且樣本量有限，但從結(jié)果可以看出，嚴(yán)重創(chuàng)傷需要大量輸血的患者不論是否合并有顱腦損傷給予高比率新鮮冰凍血漿和紅細(xì)胞的積極治療效果，當(dāng)然還需要進(jìn)行大樣本量和前瞻性研究證實(shí)。

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