黃 高，王金華，張 軍，孔建中，郭曉山，水小龍

骨盆骨折在所有骨折中占4.6%［1］。骨盆后環(huán)不穩(wěn)定合并恥骨聯(lián)合破壞對(duì)骨科醫(yī)生來說是一個(gè)挑戰(zhàn)性的問題。生物力學(xué)研究顯示固定后環(huán)的同時(shí)固定前環(huán)，可顯著提高骨盆穩(wěn)定性［2-3］。若骨盆后環(huán)僅僅部分損傷(骶髂韌帶后仍然保持完整)可單固定前環(huán)［4］，半骨盆完全不穩(wěn)定者(即垂直剪切損傷模式)需通過前后環(huán)聯(lián)合固定以重建骨盆完整性［5］。在大多數(shù)的情況下，傳統(tǒng)治療恥骨聯(lián)合分離時(shí)需切開復(fù)位并使用鋼板和螺釘固定，這種手術(shù)需要廣泛地切開暴露，這可能導(dǎo)致很多并發(fā)癥如失血過多、神經(jīng)和血管損傷，創(chuàng)口愈合問題和異位骨化等［6］。筆者進(jìn)行經(jīng)皮復(fù)位空心釘固定治療恥骨聯(lián)合分離的前瞻性研究，在于比較這種微創(chuàng)技術(shù)與傳統(tǒng)技術(shù)治療恥骨聯(lián)合分離的療效，隨訪期間對(duì)比功能和影像學(xué)評(píng)估結(jié)果。

臨床資料

1 一般資料

2003年1月～2009年12月，90例外傷性恥骨聯(lián)合分離的患者被選作本前瞻性研究的研究對(duì)象。致傷原因?yàn)殁g性外傷:機(jī)動(dòng)車輛事故(汽車、摩托車和行人與汽車)62例，碾壓傷13例，墜落傷15例。本項(xiàng)研究是在一級(jí)創(chuàng)傷中心進(jìn)行，并得到倫理委員會(huì)的批準(zhǔn)和知情同意?；颊弑浑S機(jī)分為兩組，經(jīng)皮螺釘內(nèi)固定為S組，切開復(fù)位鋼板固定為P組。入選標(biāo)準(zhǔn)為需要固定前環(huán)的外傷性骨盆骨折，均為成年患者。

排除標(biāo)準(zhǔn)包括以下情況:(1)患者已有局部或全身性感染;(2)醫(yī)療禁忌(嚴(yán)重的血管或神經(jīng)損傷，糖尿病);(3)骨骼未發(fā)育成熟者。

內(nèi)固定在急診剖腹探查手術(shù)或泌尿系統(tǒng)檢查之后進(jìn)行。所有患者在治療初期均用骨盆兜臨時(shí)固定。10例早期接受盆腔血管造影和栓塞術(shù)以穩(wěn)定血壓。垂直剪切型(VS)或者復(fù)合應(yīng)力型(CM)損傷患者術(shù)前行股骨骨牽引數(shù)天，牽引重量為10～12kg直到垂直方向的移位得到矯正。

2 手術(shù)

S組中，兩側(cè)髂棘上分別固定1枚6.5mm的斯氏針，在C型臂X線機(jī)透視下，通過操縱斯氏針使恥骨聯(lián)合分離復(fù)位，并使用骨盆復(fù)位鉗橫跨過恥骨聯(lián)合臨時(shí)固定。在C型臂X線機(jī)的監(jiān)測(cè)下(前后位、入口和出口位)，在恥骨結(jié)節(jié)和恥骨上支交界區(qū)作為入點(diǎn)用1枚克氏針鉆過恥骨聯(lián)合，鉆入的方向平行恥骨聯(lián)合上緣，再用此克氏針作為導(dǎo)針，用1枚7.3mm空心加壓螺釘(AO Synthes)固定，固定后拔出克氏針。術(shù)中男性患者注意保護(hù)精索，注意螺釘螺紋必須超越對(duì)側(cè)皮層以產(chǎn)生更大的拉力(圖1)。還可行恥骨聯(lián)合分離伴恥骨支骨折經(jīng)皮復(fù)位內(nèi)固定(圖2)。逆行恥骨螺釘固定的入釘點(diǎn)選在恥骨結(jié)節(jié)下方恥骨體的皮質(zhì)骨內(nèi)。1枚克氏針通過骨皮質(zhì)鉆到骨折線附近后，在增強(qiáng)的圖像指導(dǎo)下經(jīng)皮復(fù)位骨折(如果經(jīng)皮復(fù)位失敗，可用1個(gè)小切口協(xié)助復(fù)位)，再將克氏針通過骨折端轉(zhuǎn)到髂骨體的背側(cè)皮質(zhì)骨。結(jié)合骨盆斜位和閉孔影像，觀察克氏針是否在骨盆皮質(zhì)邊緣和髖臼窩，如果位置很好，最后用1枚7.2mm空心釘替代克氏針固定。

圖1 S組經(jīng)皮螺釘固定恥骨聯(lián)合分離和髂骨骨折

圖2 S組經(jīng)皮螺釘固定恥骨聯(lián)合分離，恥骨支骨折及骶髂關(guān)節(jié)脫位

在P組中，全部患者切開復(fù)位均采用正中的垂直切口或者pfannensteil切口，根據(jù)情況使用不同長短的骨盆重建鋼板(Synthes，Paoli，PA)，螺釘穿過恥骨上下雙側(cè)皮質(zhì)。在半骨盆完全不穩(wěn)定的情況下(如前后骶髂韌帶斷裂)，內(nèi)固定是為了增強(qiáng)骨盆環(huán)的穩(wěn)定性，切開復(fù)位內(nèi)固定常用于粉碎性骨折和骨折伴有神經(jīng)損傷者。

術(shù)前使用廣譜抗生素，術(shù)后連用2d(開放性骨折時(shí)間延長)。術(shù)后行X線片及CT檢查對(duì)螺釘?shù)奈恢迷傩性u(píng)估。手術(shù)切口縫線術(shù)后10～12d拆除。骨盆后環(huán)完全破壞的患者，允許術(shù)后12周開始負(fù)重;未完全破壞的患者，可允許術(shù)后8周開始負(fù)重。

統(tǒng)計(jì)分析采用 t檢驗(yàn)，卡方檢驗(yàn)，方差分析，F(xiàn)isher精確值以及秩和檢驗(yàn)。P＜0.05認(rèn)為有顯著意義。

結(jié) 果

所有患者進(jìn)行了臨床隨訪，特別注意功能恢復(fù)情況、內(nèi)固定失敗、畸形愈合和醫(yī)源性損傷。影像和臨床資料由3位訓(xùn)練有素的骨科醫(yī)生評(píng)估。分別在受傷當(dāng)時(shí)、手術(shù)后以及隨訪期間定期拍片復(fù)查。鋼板或(和)螺釘松動(dòng)或者斷裂導(dǎo)致復(fù)位丟失被認(rèn)為是內(nèi)固定失敗;恥骨聯(lián)合有＞5mm的移位，或者半骨盆有旋轉(zhuǎn)或者平行移位被認(rèn)為是畸形愈合［3］。功能評(píng)價(jià)使用Majeed［7］評(píng)分系統(tǒng)，該評(píng)分系統(tǒng)是基于臨床表現(xiàn)如疼痛、坐、性交、行走和工作等。

7例由于出院后失訪而被排除，83例隨訪時(shí)間平均21個(gè)月(18～26個(gè)月)。兩組性別、年齡、骨折分類、損傷嚴(yán)重度評(píng)分(ISS)差別無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)(表1)，S組9例和P組6例有脾臟和肝臟損傷并行急診剖腹探查手術(shù)。S組2例和P組10例有尿道損傷并行修復(fù)治療。S組3例和P組1例有腦挫傷，S組3例和P組4例有胸壁損傷，都采取了非手術(shù)治療。S組8例和P組10例伴有其他部位的骨折，如股骨、髂骨可同時(shí)接受治療。

表1 骨折類型以及人數(shù)

兩組手術(shù)過程和固定方法比較:在S組中，25例合并后環(huán)損傷的患者行前路螺釘固定(雙螺釘固定18例)聯(lián)合后路螺釘固定(單螺釘固定14例，雙螺釘固定4例，鋼板內(nèi)固定7例)，在P組中23例合并后環(huán)損傷的患者前環(huán)行前路鋼板固定和后方固定(螺釘固定13例，雙螺釘固定6例，鋼板內(nèi)固定4例)。后環(huán)固定率沒有顯著差異(P=0.57)。前部創(chuàng)口S組術(shù)中及術(shù)后出血量(18±3)ml明顯比P組(157±28)ml少(P＜0.01)，前部切口長度 S組(1.7±1.0)cm明顯比P組(7.9±1.5)cm短(P＜0.01)。術(shù)后殘留移位S組為(3.9±1.0)mm，P組為(4.1±1.3)mm，復(fù)位質(zhì)量兩組接近(P=0.32)(見表2)。

表2 兩組固定方法、醫(yī)源性損傷、影像學(xué)和臨床療效比較

兩組影像學(xué)和功能恢復(fù)情況進(jìn)行比較(表3)，鋼板拆除時(shí)間為術(shù)后平均(43±2.7)周，空心螺釘在術(shù)后平均(41±4.7)周拆除(P=0.12)。在最后一次隨訪時(shí)恥骨聯(lián)合分離S組為(5±2)mm，P組中(6±3.4)mm(P=0.12)。內(nèi)固定失敗 S組5例(12.2%)，P組8例(19%)，后環(huán)無論有無固定均可見內(nèi)固定失敗。兩組之間比較內(nèi)固定失敗率沒有顯著差異(P=0.39)，畸形愈合在S組有8例占19.5%(圖3a、b)，P 組 14例占 33.3%(圖 4)。13例畸形愈合繼發(fā)于內(nèi)固定失敗，而S組有3例和P組有6例畸形愈合是由于手術(shù)時(shí)無法達(dá)到解剖復(fù)位造成的，這一結(jié)果有顯著意義(P=0.15)。隨訪顯示S組功能恢復(fù)較P組好(P=0.01)，男性患者陽痿比例在S組為3.4%，P組為15%，兩組比較無顯著差異(P=0.20)。

表3 根據(jù)Majeed評(píng)分系統(tǒng)功能結(jié)果

圖4 患者男性，42歲，道路交通傷。X線片示P組病人內(nèi)固定植入失敗和復(fù)位丟失。注意鋼板斷裂和再發(fā)的分離

在S組中有2例、P組中有6例因畸形愈合和反復(fù)出現(xiàn)疼痛，接受翻修手術(shù)治療(P=0.27)。S組中2例、P組中8例患者發(fā)生了手術(shù)切口感染(P=0.1)。感染均為淺表感染，予以創(chuàng)口換藥及抗生素治療后治愈。兩組再手術(shù)和感染率沒有顯著差異。

討 論

使用C型臂X線機(jī)、CT或者導(dǎo)航技術(shù)經(jīng)皮螺釘固定恥骨支骨折、骶髂關(guān)節(jié)脫位、骶骨骨折，可在最小損傷正常組織的情況下穩(wěn)定骨盆環(huán)［8-13］。到目前為止，只有Mu等［6］報(bào)道了8例經(jīng)皮螺釘固定治療恥骨聯(lián)合分離的方法，對(duì)于這項(xiàng)技術(shù)還沒有一個(gè)系統(tǒng)性的評(píng)價(jià)。

恥骨聯(lián)合是一個(gè)骨盆前環(huán)的關(guān)節(jié)，連同后面的骶髂關(guān)節(jié)，身體運(yùn)動(dòng)時(shí)允許骨盆活動(dòng)［14-16］。恥骨聯(lián)合分離2.5cm已被用來判斷是否骶髂前韌帶受損，并可據(jù)此將暴力來自前方的(APC)損傷分為穩(wěn)定骨盆(APCⅠ)和旋轉(zhuǎn)不穩(wěn)定骨盆(APCⅡ)［17］。切開復(fù)位內(nèi)固定可以直視下準(zhǔn)確復(fù)位和固定恥骨聯(lián)合，是現(xiàn)在穩(wěn)定骨盆骨折最流行的方法［5，18］。然而，手術(shù)方法涉及一個(gè)復(fù)雜的解剖區(qū)域。不正確的操作可以損傷潛在的腹股溝管和其內(nèi)容物，特別是髂腹下和髂腹股溝神經(jīng)和精索。為了暴露手術(shù)區(qū)域常常需要將腹直肌在恥骨聯(lián)合上的附著點(diǎn)剝離［16］，這可能會(huì)造成醫(yī)源性損傷腹疝。此外，Pfannenstiel入路失血多，切口長，可能會(huì)延遲病人的康復(fù)。最近，許多研究者已經(jīng)報(bào)道鋼板內(nèi)固定術(shù)后，影像學(xué)檢查發(fā)現(xiàn)恥骨聯(lián)合鋼板松動(dòng)，最高達(dá)33%［3］。

為了避免我們所提到的并發(fā)癥，我們建議用空心釘代替鋼板固定受損的恥骨聯(lián)合，生物力學(xué)研究表明，在恥骨聯(lián)合修復(fù)期，生理負(fù)荷通過鋼板傳導(dǎo)，實(shí)際上這是一種偏心固定［3］?？招尼斒且环N髓內(nèi)固定，生物力學(xué)優(yōu)勢(shì)更明顯。長骨骨折髓內(nèi)固定減少了經(jīng)內(nèi)植物傳導(dǎo)的負(fù)荷，降低了內(nèi)固定失效率［19］。生物力學(xué)實(shí)驗(yàn)證明恥骨聯(lián)合空心螺絲固定在生物力學(xué)穩(wěn)定性方面優(yōu)于鋼板內(nèi)固定術(shù)［19］。

經(jīng)皮閉合復(fù)位內(nèi)固定技術(shù)是一個(gè)理想的治療骨盆環(huán)損傷的方法，特別是在APC-Ⅱ和LC損傷(AOOTA分型B1、B2型)。在這些情況下，一個(gè)單一的螺釘能夠提供足夠的穩(wěn)定固定直至恥骨聯(lián)合愈合。在恥骨聯(lián)合分離合并垂直不穩(wěn)定骶髂關(guān)節(jié)損傷如APC-Ⅲ和損傷(AO-OTA分型B3型)，穩(wěn)定骨盆可能需要雙螺釘固定。對(duì)于恥骨聯(lián)合分離合并恥骨支骨折的損傷，需要另外1枚螺釘固定恥骨支骨折。這種手術(shù)的禁忌證包括手術(shù)區(qū)域感染，膀胱在閉合復(fù)位時(shí)發(fā)生嵌頓以及粉碎性骨折。經(jīng)皮閉合復(fù)位內(nèi)固定可以在復(fù)蘇階段緊急進(jìn)行，由此可以減少盆腔出血。

兩組間內(nèi)固定失敗率和畸形愈合率沒有顯著差異。生理?xiàng)l件下大多數(shù)成年人的恥骨聯(lián)合可以抵抗拉伸、剪切和壓縮力，并允許生理范圍內(nèi)的少量運(yùn)動(dòng)［16］。恥骨聯(lián)合獨(dú)特的構(gòu)造造成了恥骨聯(lián)合內(nèi)固定容易松動(dòng)。由于螺釘固定的生物力學(xué)穩(wěn)定性優(yōu)于鋼板固定，空心螺釘可早于鋼板拔出，進(jìn)而降低內(nèi)固定失效率。根據(jù)我們的經(jīng)驗(yàn)，空心螺釘可以在術(shù)后10個(gè)月或更早拔出，這是因?yàn)閻u骨聯(lián)合周圍的軟組織鞘由于無需顯露損傷輕微，恢復(fù)的速度比切開復(fù)位內(nèi)固定快。在年輕女性患者，應(yīng)在懷孕之前取出螺釘以便于分娩。

這項(xiàng)研究結(jié)果顯示，經(jīng)皮螺釘內(nèi)固定相對(duì)于切開復(fù)位內(nèi)固定醫(yī)源性損傷發(fā)生率低。此外，盡管無明顯差異，但是S組男性性功能障礙發(fā)生率比P組低，這可能是由于二組之間患者尿道損傷的比例不同。

我們的研究也存在缺陷，病歷數(shù)量不足是主要因素，我們將選擇在適當(dāng)?shù)那闆r下進(jìn)行更進(jìn)一步的研究。我們的結(jié)論是，與前鋼板內(nèi)固定相比，經(jīng)皮螺釘固定恥骨聯(lián)合分離是微創(chuàng)手術(shù)，減少了醫(yī)源性損傷并且術(shù)后有更好的恢復(fù)，是治療骨盆損傷的首選方法之一。

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