王朝暉，何波涌，唐艷平，彭中財，趙快平，吳石華，謝仙勇，曾敏川

骨盆骨折系高能量損傷，早期死亡率約10%［1］。C型骨盆骨折是最嚴重的一種類型，骨盆前環(huán)恥骨聯(lián)合分離或恥、坐骨上下支骨折，后環(huán)骶骨、髂骨骨折或骶髂關節(jié)分離，系旋轉(zhuǎn)和垂直雙重不穩(wěn)定骨盆骨折，往往合并失血性休克及其他臟器損傷，有較高的死亡率及致殘率，臨床處理棘手。已往常采取牽引、骨盆懸吊等非手術治療，療效差，并發(fā)癥多，致殘率高。隨著對骨盆骨折研究的深入，近年來多主張手術干預重建骨盆前后環(huán)的穩(wěn)定性［2］。2005年7月～2011年12月，我科對29例C型骨盆骨折采用前后環(huán)聯(lián)合重建固定治療，療效滿意，報道如下。

臨床資料

1 一般資料

本組29例，男性18例，女性11例;年齡18～61歲，平均41.5歲。致傷原因:墜落傷7例，道路交通傷19例，重物壓砸傷3例。合并損傷:肝破裂1例，后尿道損傷11例，直腸損傷2例，陰道損傷1例，會陰部撕裂傷4例，顱腦損傷9例，肋骨骨折血氣胸6例，四肢骨折8例，脊柱骨折脊髓損傷1例，腰骶叢神經(jīng)損傷2例;失血性休克13例。按Tile分型標準［3］均符合C型骨盆骨折:C1型14例，C2型11例，C3型4例。入院時間傷后2h～16d。

2 早期處理

入院后即按損害控制理念處理，早期給予抗休克并請相關科室協(xié)助積極處理危及生命的合并傷。急診剖腹探查肝破裂修補1例，結(jié)腸造瘺2例，胸腔閉式引流6例，開顱血腫清除去骨瓣減壓2例，尿道損傷由泌尿外科會診留置導尿管引流。術前常規(guī)骨牽引，對血流動力學不穩(wěn)定者，除輸液輸血擴容糾休克外，予以骨盆捆綁固定或急診骨盆外固定器固定。術前常規(guī)拍攝骨盆前后位、骨盆入口、出口位X線片，行骨盆CT掃描及三維重建并測量骶髂螺釘理想釘?shù)绤?shù)以指導術中骶髂螺釘應用。術前行腸道準備，預防性應用抗生素。

3 手術方法

所有病例在血液動力學穩(wěn)定、無手術禁忌證前提下，于傷后6～18d行骨盆前后環(huán)重建固定手術，根據(jù)骨折類型，選擇手術入路及固定方式。(1)骨盆前環(huán)重建固定方法:恥骨聯(lián)合分離或近恥骨聯(lián)合骨折者，采用恥骨聯(lián)合上弧形(Pfannenstiel)切口重建鋼板螺釘內(nèi)固定(9例);恥骨支骨折或合并髖臼、髂骨骨折者，采用髂腹股溝入路(9例)或改良Stoppa入路(4例)重建鋼板螺釘內(nèi)固定;前環(huán)開放性骨折、行結(jié)腸造瘺或合并傷嚴重手術耐受性差者，閉合復位前環(huán)骨折以骨盆外固定器固定(7例)。(2)骨盆后環(huán)重建固定方法:骶骨骨折/骶髂關節(jié)脫位，牽引下可復位者，采用C型臂X線機監(jiān)視下結(jié)合術前CT影像測量的理想釘?shù)绤?shù)經(jīng)皮骶髂螺釘固定(19例);骶髂關節(jié)骨折脫位難復位或合并鄰近髂骨骨折者，采用髂腹股溝入路以2塊重建鋼板行骶髂關節(jié)前方固定(10例)，同時延長切口復位重建鋼板螺釘固定前環(huán)、髖臼和髂骨骨折。四肢脊柱骨折同期或分期處理。

4 術后處理

抗生素使用2～3d，24～48h后拔出引流管，被動活動關節(jié)和靜力性肌收縮功能鍛煉，術后1周復查骨盆前后位、入口位和出口位X線片及CT，定期復查X線片，視骨折愈合情況決定扶拐下地負重行走時間。

5 術后評估

影像學評估參照Tornetta和Matta骨折移位評定標準［4］，測量術后X線片及CT掃描骨盆后環(huán)分離移位的最大距離，＜4mm優(yōu)，4～10mm良，10～20mm可，＞20mm差。功能評估參照Majeed評分系統(tǒng)［5］，包括疼痛30分，工作20分，坐10分，性功能4分，站36分(包括輔助行走12分，步態(tài)12分，步行距離12分)，合計100分?！?5分優(yōu)，70～84分良，55～69分可，＜55分差。前環(huán)鋼板螺釘/外固器+后環(huán)骶髂螺釘固定組與前后環(huán)均鋼板螺釘固定組功能評估組間比較，統(tǒng)計分析采用χ2檢驗，P＜0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

結(jié) 果

術后隨訪6～38個月(平均14個月)，骨折無再移位，均骨性愈合。骨盆外形正常，發(fā)生切口淺表感染3例，經(jīng)換藥愈合;無靜脈栓塞、內(nèi)固定松動斷裂等并發(fā)癥。19例經(jīng)皮骶髂螺釘固定者為S1單螺釘固定，均一次性置釘成功，無血管神經(jīng)損傷等并發(fā)癥發(fā)生。骨盆后環(huán)復位情況根據(jù)Tornetta和Matta評定標準，本組優(yōu)20例，良6例，可3例;優(yōu)良率89.7%。功能評估參照Majeed評分系統(tǒng)，優(yōu)16例，良9例，可3例，差1例;優(yōu)良率86.2%，其中前環(huán)鋼板螺釘/外固器+后環(huán)骶髂螺釘固定組:優(yōu)10例，良7例，可1例，差1例;優(yōu)良率89.5%;前后環(huán)均鋼板螺釘固定組:優(yōu)6例，良2例，可2例;優(yōu)良率80.0%，兩組間療效比較差異沒有統(tǒng)計學意義(P=0.324)。2例術前合并腰骶叢損傷的患者術后3～6個月會陰部觸痛覺及肛門括約肌肌力較術前明顯改善，1例合并脊髓損傷者功能改善不明顯，功能評估差。典型病例見圖1～2。

圖1 患者男性，50歲，C1型骨盆骨折，前環(huán)以外固定器和鋼板螺釘固定，后環(huán)經(jīng)皮骶髂螺釘固定

圖2 患者女性，31歲，C1型骨盆骨折，前環(huán)以鋼板螺釘固定，后環(huán)雙鋼板螺釘固定

討 論

1 損害控制理念的應用

20世紀90年代，損害控制骨科(damage control orthopaedics，DCO)概念發(fā)展起來，早期對骨折行初始、快速、暫時的固定，控制污染、避免生理潛能進行性耗竭，待全身情況好轉(zhuǎn)后再行Ⅱ期確定性手術，以提高嚴重多發(fā)傷的救治成功率［6］。Pape等［7］建議將合并骨折的多發(fā)傷患者中穩(wěn)定型按早期完全治療(early total care，ETC);不穩(wěn)定型及瀕臨死亡型按DCO方法治療;邊界型經(jīng)處理后病情穩(wěn)定按ETC處理;情況仍不穩(wěn)定者按DCO原則治療。C型骨盆骨折系高能量損傷，往往合并顱腦、胸腹腔臟器、泌尿系統(tǒng)、四肢脊柱等損傷，常見血流動力學不穩(wěn)定，本組達44.8%;經(jīng)早期輸血輸液擴容，骨盆捆綁固定或急診骨盆外固定器固定，會陰部創(chuàng)口無菌紗條填塞止血，相關科室協(xié)助處理危及生命的合并傷后，本組患者全部搶救成功;骨折確定性治療后，療效優(yōu)良率達86.2%。我們認為對C型骨盆骨折患者，尤其是血流動力學不穩(wěn)定或合并顱腦、胸腹等危及生命損傷者，應用DCO的策略可以明顯降低患者的病死率，減少并發(fā)癥，提高救治成功率。目前認為確定性內(nèi)固定治療的最安全窗口期是傷后6～14d，此時系統(tǒng)性炎癥反應已處消退期，妨礙骨折復位的骨痂尚未形成［8］。

2 術前CT平掃三維重建臨床意義

骨盆是一個形態(tài)復雜的幾何體，傳統(tǒng)X線骨盆前后位、入口位及出口位片只能顯示相互疊加的骨結(jié)構平面影像，投照方向單一性限制了復雜骨折移位及脫位程度的整體性判斷。CT掃描及三維重建在評估骨盆環(huán)骨折方面具有獨特的優(yōu)越性，既能精確顯示細微骨折情況，又能以直觀的接近大體解剖形式顯示骨盆骨折全貌，方便骨科醫(yī)生明確復雜骨折的類型和空間移位情況，為手術方案的制定提供直觀可靠的依據(jù)。術前可在系統(tǒng)自帶軟件的幫助下模擬骨折復位，預彎鋼板的角度和放置鋼板及螺釘?shù)奈恢煤头较?。術中參照術前的設計可使復位更準確，固定更加合理可靠，進而縮短手術時間，減少手術創(chuàng)傷。Berg等［9］比較研究骨盆X線片和CT發(fā)現(xiàn)，骨盆正位片對骶髂關節(jié)和整個骨盆損傷的漏診率分別為47%和34%。CT評估后環(huán)損傷的相對敏感性為93%，兩者聯(lián)合應用對整個骨盆損傷診斷的敏感性為96%。李明等［10］研究發(fā)現(xiàn)單純正位CR片后環(huán)骨折漏診率11%，螺旋CT 4個面重建同時應用確診率100%，認為在診斷不清或無法確定是否存在骨盆后方損傷的情況下，后環(huán)橫斷面、冠狀面、矢狀面和骶骨曲面4個面的螺旋CT重建同時應用，可作為目前診斷骨盆后環(huán)骨折的“金標準”。隨著螺旋CT在骨盆損傷中的應用推廣，經(jīng)皮內(nèi)固定骨盆環(huán)骨折和髖臼骨折逐漸成為微創(chuàng)治療的發(fā)展趨勢［11］。

3 手術入路及固定方式的選擇

對于C型骨盆骨折，我們認為后環(huán)應力爭解剖復位，如后環(huán)易于復位則先固定后環(huán)，再固定前環(huán)，反之先處理前環(huán)以便于后環(huán)復位固定。后環(huán)損傷采用前方髂腹股溝入路鋼板螺釘重建固定可直視下復位，易于解剖復位，但其生物力學強度不理想，我們均采用2塊鋼板成角固定，且注意增加螺釘在骶骨或髂骨內(nèi)長度，提高其把持力來加強后環(huán)固定強度。由于骶髂關節(jié)內(nèi)側(cè)毗鄰神經(jīng)，可操作區(qū)有限，螺釘也有可能傷及椎管內(nèi)結(jié)構，創(chuàng)傷大，出血多，且骶骨縱型骨折時也不適宜前路鋼板螺釘重建固定，我們認為骶髂復合體損傷能牽引復位者，首先考慮經(jīng)皮骶髂螺釘內(nèi)固定。Matta和Tornetta［4］通過生物力學測試認為骶髂關節(jié)螺釘內(nèi)固定是一種中心性固定，其固定強度超過鋼板螺釘內(nèi)固定，臨床應用取得良好療效。我們應用19例，微創(chuàng)、療效滿意，未發(fā)生血管神經(jīng)損傷等并發(fā)癥，認為如果術前牽引復位良好，加上術中清晰的透視影像輔助，手術安全性及成功率很高，但前提條件是骨折、脫位能閉合復位成功。一般認為受傷后5d內(nèi)閉合復位可能性較大，超過1周則較為困難。本組1例傷后17d亦閉合復位成功，但傷后一直予以骨牽引維持。我們認為術前大重量下肢牽引是利于術中移位骶髂復合體損傷閉合復位經(jīng)皮骶髂螺釘固定成功的有效手段，對牽引不能復位或復位不理想者，應果斷采用前方髂腹股溝入路復位鋼板螺釘固定。

骨盆前環(huán)損傷中高位恥骨支骨折、雙側(cè)恥骨支骨折或合并髖臼、髂骨骨折者，采用髂腹股溝入路或改良Stoppa入路重建鋼板螺釘內(nèi)固定。髂腹股溝入路暴露范圍較大，臨床應用范圍廣，但學習曲線長，手術操作復雜繁瑣，且易損傷股神經(jīng)血管等重要組織，造成嚴重并發(fā)癥。對于骨盆前環(huán)復雜骨折，常需采用雙側(cè)髂腹股溝入路進行手術，既加重了患者損傷，又增加了手術難度。與髂腹股溝入路相比，改良Stoppa入路則不需分離顯露股動靜脈、髂腰肌、股神經(jīng)等重要組織，幾乎可顯露整個骨盆環(huán)［12］。我們應用也發(fā)現(xiàn)不僅切口小、損傷輕、解剖清晰，而且操作方便簡單，不易損傷重要組織，鋼板塑形容易，骨折復位固定方便，顯露廣，既能處理復雜前環(huán)損傷，又能從前方直視復位后環(huán)損傷從而行經(jīng)皮骶髂螺釘固定［13］。近年來國內(nèi)外報導改良Stoppa入路在骨盆、髖臼骨折治療方面療效好，大有取代髂腹股溝入路的趨勢［14-15］。恥骨聯(lián)合分離或近恥骨聯(lián)合骨折者，我們采用恥骨聯(lián)合上弧形(Pfannenstiel)切口以重建鋼板螺釘內(nèi)固定;前環(huán)開放性骨折或合并傷嚴重手術耐受性差者，采取閉合復位前環(huán)骨折以骨盆外固定器固定，盡管難以達到開放復位效果，但操作簡單、創(chuàng)傷少、并發(fā)癥少，且療效滿意，亦不失為一種有效的方法。本組術后功能評估優(yōu)良率86.2%，前環(huán)鋼板螺釘/外固器+后環(huán)骶髂螺釘固定與前后環(huán)均鋼板螺釘固定均獲滿意療效，兩組間比較差異沒有統(tǒng)計學意義，與文獻報道相似［16］。

4 術中注意事項

(1)死亡冠的處理:髂腹股溝入路或Pfannenstiel切口較難顯露死亡冠，應盡可能骨膜下剝離減少對其損傷，而改良Stoppa入路能清晰顯露處理死亡冠，減少術中難以控制性出血的可能，對于動脈型者我們予以結(jié)扎，靜脈型者電凝處理。(2)髖臼周圍螺釘置入的安全性:我們發(fā)現(xiàn)沿小骨盆緣以髂恥隆起為解剖標志是防止螺釘進入髖臼的理想方法，在其內(nèi)外各留2孔且偏離髖臼方向置釘是安全的，可以減少術中透視次數(shù)。(3)術中透視下牽引骶髂關節(jié)復位后可以1～2枚克氏針臨時固定，導針進針過程中應反復作正位、出口位和入口位透視，觀察導針位置，切忌一次性全部進入，確認導針位置正確后，再用空心鉆擴大釘?shù)溃瑪Q入螺釘，以減少血管神經(jīng)損傷的可能性。(4)根據(jù)手術入路及骨折情況進行備血，非微創(chuàng)手術800～2 000ml，估計出血量超過900ml者也可采用術中失血洗滌紅細胞式自體血回輸。Ponsen等［17］應用 16 例，平均回輸 750ml，我們應用5例，平均回輸約550ml，無不良反應發(fā)生，既緩解了血源緊張的問題，又避免輸血相關疾病的發(fā)生，推薦使用。

［1］ Bucholz RW.The pathological anotmoy of the malgaigne fracture-dislocations of the pelvis［J］.J Bone Joint Surg(Am)，1981，63(3):400-404.

［2］ Flint L，Gill CH.Pelvic fracture:the last 50 years［J］.J Trauma，2010，69(3):483-488.

［3］ Tile M.Pelvic ring fractures:should they be fixed［J］.J Bone Joint Surg(Br)，1998，70(1):1-12.

［4］ Matta JM，Tornetta P.Internal fixation of unstable pevic ring injuries［J］.Clin Orthop Relat Res，1996，93(329):129-140.

［5］ Majeed SA.Grading the outcome of pelvic fracture［J］.J BoneJoint Surg(Br)，1989，71(2):304-306.

［6］ Stawicki SP，Brooks A，Bilski T，et al.The concept of damage control:extending the paradigm to emergency general surgery［J］.Injury，2008，39(1):93-101.

［7］ Pape HC，Giannoudis PV，Krettek C，et al.Timing of fixation of major fracture in blunt poly trauma:role of conventional indication in clinical decision making［J］.J Orthop Trauma，2005，19(8):551-562.

［8］ Fulkerson EW，Egol KA.Timing issues in fracture management:a review of current concepts［J］.Bull NYU Hosp Jt Dis，2009，67(1):58-67.

［9］ Berg EE，Chebuhar C，Bell RM.Pelvic trauma imaging:a blinded comparison of computed tomography and roentgenograms［J］.J Trauma，1996，41(6):994-998.

［10］李明，徐榮明，鄭琦，等.隱匿性骨盆后環(huán)損傷的影像學表現(xiàn)及臨床意義［J］.中國骨傷，2008，21(11):810-813.

［11］Giannoudis PV，Tzioupis CC，Pape HC，et al.Percutaneous fixation of the pelvic ring:an update［J］.J Bone Joint Surg(Br)，2007，89(2):145-154.

［12］劉勇，楊述華，杜靖遠，等.采用下腹正中切口手術治療骨盆前環(huán)復雜骨折［J］.創(chuàng)傷外科雜志，2012，14(1):39-41.

［13］ Ponsen KJ，Joosse P，Schigt A，et al.Internal fracture fixation using the Stoppa approach in pelvic ring and acetabular fractures:technical aspects and operative results［J］.J Trauma，2006，61(3):662-667.

［14］ Sagi HC，Afsari A，Dziadosz D.The anterior intrapelvic(modified Rives Stoppa)approach for fixation of acetabular fractures［J］.J Orthop Trauma，2010，24(5):263-270.

［15］曹奇勇，吳新寶，蔣協(xié)遠，等.Stoppa入路在骨盆髖臼骨折中的初步應用［J］.中華創(chuàng)傷骨科雜志，2009，11(6):504-508.

［16］宋世鋒，彭磊，肖海濤，等.經(jīng)皮骶髂螺釘與骶髂關節(jié)前方鋼板固定治療不穩(wěn)定性骨盆骨折的對比研究［J］.中華骨科雜志，2011，31(11):1191-1196.

［17］ Ponsen KJ，Joosse P，Schigt A，et al.Internal fracture fixation using the Stoppa approach in pelvic ring and acetabular fractures:technical aspects and operative results［J］.J Trauma，2006，61(3):662-667.