賀娜英，杜聯(lián)軍，丁蓓，柴維敏，沈軍，凌華威，陳克敏

滑膜炎－痤瘡－膿皰疹－骨肥厚－骨炎（synovitis acne pustulosis hyperostosis osteitis syndrome，SAPHO）綜合癥為一系列主要累及骨、關(guān)節(jié)和皮膚的疾病總稱，其臨床表現(xiàn)因人而異，骨關(guān)節(jié)病變無特異性，皮膚癥狀可缺失，診斷較困難。為加深對SAPHO綜合征的認(rèn)識，本文報道1例SAPHO綜合征，并結(jié)合近年來的相關(guān)文獻(xiàn)，對其臨床癥狀、影像學(xué)表現(xiàn)及治療進(jìn)行歸納總結(jié)。

病例資料 患者，男，18歲。6個月前無明顯誘因出現(xiàn)胸背部及腰部疼痛不適，近半年來上述癥狀逐漸加重，在當(dāng)?shù)蒯t(yī)院就診，多次查血沉（ESR）13～22mm／h，C反應(yīng)蛋白（CRP）16.5～33.0mg／L，血常規(guī)、腫瘤標(biāo)志、抗 鏈球菌溶血素 O（ASO）、類風(fēng)濕因子（RF）未見明顯異常，相關(guān)部位X線檢查均未見異常。胸椎MRI提示T4～T9椎體內(nèi)異常信號影，考慮胸椎骨髓水腫。予甲強龍治療，病情無明顯好轉(zhuǎn)。為進(jìn)一步診治，于2012年2月中旬來我院就診。查體：面部、前胸部、后背皮膚多處癤腫伴膿性分泌。胸骨、左側(cè)鎖骨、肩胛骨均有明顯壓痛。輔助檢查：RF 21IU／mL（↑），CRP 8.98mg／L（↑），ASO 53IU／mL、CD3（＋）75.0% （64%～76%）、CD3（＋）CD4（＋）40.9% （30.0% ～40.0%）、CD3（＋）CD8（＋）29.3%（21.0%～29.0%）、抗中性粒細(xì)胞胞漿抗體核周型 P－ANCA（－）、抗中性粒細(xì)胞胞漿抗體胞漿型C－ANCA（－）、抗中性粒細(xì)胞胞漿抗體靶抗原（MPO）計數(shù)為0、抗中性粒細(xì)胞胞漿抗體靶抗原（PR3）計數(shù)為0。全身MRI檢查提示頸、胸、腰椎和骶骨椎體多發(fā)斑片狀異常信號，部分胸肋關(guān)節(jié)周圍骨質(zhì)和雙側(cè)坐骨斑片狀異常信號，擬診炎癥性骨髓水腫。SPECT／CT檢查：左側(cè)肩鎖關(guān)節(jié)鎖骨端、雙側(cè)胸鎖關(guān)節(jié)面、胸骨柄體連接處、第1肋骨軟骨連接處骨皮質(zhì)毛糙，放射性攝取增高（圖1）。臨床擬診：SAPHO綜合征。本例患者經(jīng)福善美和美洛昔康治療后3個月，通過隨訪，患者皮膚痤瘡顯著消退并得到控制，骨痛癥狀基本消失。

討論 SAPHO綜合征最早由Chamot等于1987年提出。迄今為止，全球約有450例該病的報道[1-2]。其特征為無菌性的骨關(guān)節(jié)炎及典型的皮膚病變。SAPHO綜合征可發(fā)生于任何年齡段，且常反復(fù)發(fā)作和緩解。女性的發(fā)病率稍高于男性[3]。該病的診斷主要根據(jù)臨床特點和影像學(xué)征象。

SAPHO綜合征的臨床表現(xiàn)多樣化，病灶范圍較廣泛，目前仍缺乏有效的診斷標(biāo)準(zhǔn)。由于臨床醫(yī)生對其缺乏深入的認(rèn)識，且其影像學(xué)征象不具特征性，因而較難在第一時間獲得臨床診斷。

1.臨床表現(xiàn)

本病的特征性改變?yōu)楣顷P(guān)節(jié)病變和皮膚損傷。大部分骨關(guān)節(jié)病變可表現(xiàn)為局部炎癥，如前胸壁或腰背部的疼痛、腫脹、活動受限等。疼痛較嚴(yán)重者可伴輕度發(fā)熱癥狀。炎性標(biāo)志物如 ESR、CRP等可輕度上升[4]。

SAPHO綜合征的皮膚病變包括掌跖膿皰?。╬almoplantar pustulosis，PPP）和嚴(yán)重的痤瘡（暴發(fā)性痤瘡、聚會性痤瘡、化膿性汗腺炎等），據(jù)報道其發(fā)生率分別為52%～56%、15%～18%[5]。PPP是一種發(fā)生在手掌和腳掌的黃色皮內(nèi)無菌膿皰，通常有間斷性發(fā)作和自行緩解的過程，在伴有PPP的患者中同時發(fā)生骨關(guān)節(jié)病變者約9%～28%[6]。皮膚病變可以發(fā)生在骨關(guān)節(jié)病變之前、之后或與之同時發(fā)生，但皮膚和骨關(guān)節(jié)病變不一定同時存在，且皮膚病變的缺失并不能排除SAPHO綜合征的診斷。

本例患者面部、前胸部、后背多處癤腫，可見膿頭。胸骨、腰骨、左側(cè)鎖骨、肩胛骨均有明顯壓痛，右腕關(guān)節(jié)處局部紅腫熱。CRP偏高（8.98mg／L）。

2.影像學(xué)表現(xiàn)

SAPHO綜合征病損最常累及前胸壁骨關(guān)節(jié)，據(jù)報道達(dá)60%～95%，其中胸鎖關(guān)節(jié)48%、肋軟骨52%、柄胸聯(lián)合關(guān)節(jié)34%和胸肋關(guān)節(jié)7%[5]。肋骨鎖骨韌帶受累占48%。胸鎖肋關(guān)節(jié)部位病變的影像學(xué)改變可分為三個階段[5]：①局限于肋鎖韌帶，CT上可見其軟組織受侵、腫脹及新骨形成；②累及同側(cè)胸鎖關(guān)節(jié)，CT上可見關(guān)節(jié)旁骨質(zhì)及第一肋軟骨硬化；③骨硬化進(jìn)一步進(jìn)展，累及鎖骨內(nèi)側(cè)段，嚴(yán)重時亦可累及胸骨、上肋骨，鄰近關(guān)節(jié)僵硬。骨掃描可見前上胸壁異常放射性濃聚灶，胸鎖肋關(guān)節(jié)部位放射性攝取增高，胸骨柄形如牛的頭顱，炎癥性的胸鎖關(guān)節(jié)及相鄰肋骨放射性攝取增高時，形如牛角，F(xiàn)reyschmidt等[7]將其描述為“牛頭征”，是SAPHO綜合征的影像學(xué)特征之一，但敏感度不高。

脊柱是第二好發(fā)部位，成人中占32%～52%。最常累及胸椎，其次是腰椎和頸椎。脊柱病變呈階段性，最早表現(xiàn)為非特異性的椎間盤炎癥，在T1WI增強及T2WI上均呈高信號。鄰近終板可不規(guī)則[8]，呈局灶性高信號或者在水敏感成像序列中呈擴散高信號。與感染不同的是，無膿腫形成、硬膜外受侵、死骨形成、椎旁軟組織腫塊等改變，且大部分病變不跨越椎間隙[5]。病變逐漸進(jìn)展最終可見椎體及其邊緣骨質(zhì)增生硬化，相鄰椎間盤壓縮變扁。椎旁骨化較常見，一般呈彌漫性，慢性病程者X線可見椎體骨質(zhì)增生性骨炎及椎間盤和椎體損傷伴橋接骨贅形成。

骶髂關(guān)節(jié)病變在 SAPHO 綜合征中占13%～52%[3，5]。CT亦異常的骨硬化和骨肥厚主要位于關(guān)節(jié)的髂骨側(cè)，并進(jìn)一步向髂骨延伸，此征象高度提示SAPHO綜合征[5]，可與其他脊柱關(guān)節(jié)病進(jìn)行鑒別。

圖1 男，18歲。a）99mTc－MDP靜態(tài)顯像正位示左側(cè)肩峰、胸骨柄體連接處、雙側(cè)胸鎖關(guān)節(jié)、第1肋骨軟骨連接處見放射性濃聚灶（箭）；b）99mTc－MDP靜態(tài)顯像側(cè)位示胸骨柄體連接處、雙側(cè)胸鎖關(guān)節(jié)、第1肋骨軟骨連接處見放射性濃聚灶（箭）；c）SPECT／CT斷層融合顯像矢狀面示胸骨柄體連接處骨皮質(zhì)毛糙，放射性攝取增高（箭）；d）SPECT／CT斷層融合顯像冠狀面示雙側(cè)胸鎖關(guān)節(jié)面骨皮質(zhì)毛糙，放射性攝取增高（箭）。

SAPHO綜合征累及長骨時，常為多發(fā)，且呈對稱性，但也有單個病灶的報道[9]。主要為骨質(zhì)硬化、骨小梁增粗和骨皮質(zhì)增厚以及骨膜新生骨的形成。SAPHO綜合征最常受累的周圍關(guān)節(jié)為膝關(guān)節(jié)、髖關(guān)節(jié)和踝關(guān)節(jié)，手足小關(guān)節(jié)也可受侵。急性期主要表現(xiàn)為不對稱的滑膜炎，伴關(guān)節(jié)旁的骨質(zhì)疏松，進(jìn)展期可出現(xiàn)關(guān)節(jié)間隙變窄伴邊緣性或中心性骨侵蝕，可引起關(guān)節(jié)強直[5]。

本例患者C4椎體水腫，T4～T9胸椎椎體、部分胸肋關(guān)節(jié)周圍骨質(zhì)MRI上信號異常，骨關(guān)節(jié)炎性改變，L2、L4和L5椎體邊緣斑片狀信號異常，呈骨質(zhì)水腫改變，骶骨和雙側(cè)坐骨見斑片狀異常信號。SPECT／CT檢查示左側(cè)肩鎖關(guān)節(jié)鎖骨端、雙側(cè)胸鎖關(guān)節(jié)面、胸骨柄體連接處、第1肋骨軟骨連接處骨皮質(zhì)毛糙，放射性攝取增高，呈“牛頭征”。

3.診斷

Benhamou等[10]提出的主要診斷標(biāo)準(zhǔn)為：①骨關(guān)節(jié)病變伴聚合性痤瘡，或爆發(fā)性痤瘡，或化膿性汗腺炎；②PPP患者同時具有骨關(guān)節(jié)征象；③前胸壁或脊柱或肋骨的骨肥厚，伴或不伴皮膚??；④慢性復(fù)發(fā)性多灶性骨髓炎（CRMO），伴或不伴皮膚病變。滿足以上任意一項即可診斷。

當(dāng)缺乏皮膚病變且只有一個部位被累及時，診斷很困難，需要活檢。但僅憑組織學(xué)結(jié)果不可能得出SAPHO綜合征的診斷，活檢的目的在于排除其他病變。臨床上易與SAPHO綜合征混淆的病變主要有感染、原發(fā)性良性或者惡性骨瘤、淋巴瘤、轉(zhuǎn)移瘤、嗜酸細(xì)胞肉芽腫、纖維組織發(fā)育異常和Paget′s病等。

本例患者行影像學(xué)檢查前曾誤診為“多發(fā)性癤腫”，后經(jīng)一系列影像學(xué)檢查，結(jié)合其臨床癥狀，做出SAPHO綜合征的診斷。

4.臨床治療

SAPHO綜合征比較少見，目前尚無關(guān)于SAPHO綜合征治療效果的隨機對照研究報道。臨床上通常只針對有癥狀的患者進(jìn)行治療，與其影像學(xué)改變無直接聯(lián)系。有研究指出應(yīng)在皮膚性病變清除且在隨訪中影像學(xué)征象有所改善時停止治療[11]。常用的藥物為：非甾體類抗炎藥、柳氮磺砒啶、糖皮質(zhì)激素以及環(huán)磷酰胺、甲氨蝶呤等，其治療效果仍有爭議。據(jù)報道，二磷酸鹽類包括帕米膦酸二鈉和唑來磷酸，及TNF－α拮抗劑等治療效果較明顯，可考慮將其作為難治性SAPHO綜合征的治療方案[2，12-15]。本例患者經(jīng)福善美和美洛昔康治療后3個月，皮膚痤瘡顯著消退并得到控制，骨痛癥狀基本消失。

SAPHO綜合征的主要診斷依據(jù)為特定的皮膚性癥狀及典型部位的影像學(xué)征象，通過詢問患者的皮膚病變病史，并結(jié)合骨骼影像學(xué)檢查結(jié)果，及時做出診斷，避免不必要的創(chuàng)傷性檢查。隨著影像醫(yī)學(xué)技術(shù)的快速發(fā)展，影像學(xué)診斷在臨床醫(yī)學(xué)診斷中的作用和地位不斷提高，放射科醫(yī)生應(yīng)在該病的早期診斷及后續(xù)治療隨訪中發(fā)揮積極作用。

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