吳華超 ，何旭升 ，溫志玲 ，符有文 ，王朝文

（1.廣東醫(yī)學(xué)院第二附屬醫(yī)院影像科，廣東 湛江 524003；2.廣東醫(yī)學(xué)院附屬醫(yī)院影像科，廣東 湛江 524001；3.廣東省湛江農(nóng)墾中心醫(yī)院影像科，廣東 湛江 524002）

結(jié)節(jié)型腦膜轉(zhuǎn)移瘤（Nodulous meningeal carcinomatosis，NMC）是一種少見(jiàn)的惡性腫瘤腦膜轉(zhuǎn)移類型，在CT上僅表現(xiàn)為和硬腦膜廣基底相連的腫物，不同于典型的腦膜轉(zhuǎn)移[1]。本文對(duì)35例NMC的臨床表現(xiàn)及CT影像進(jìn)行分析，目的在于提高對(duì)本病的認(rèn)識(shí)。

1 資料與方法

1.1 一般資料

搜集本院、周圍三甲醫(yī)院2002年2月—2012年5月35例經(jīng)手術(shù)病理、穿刺活檢或CSF細(xì)胞學(xué)檢查陽(yáng)性及結(jié)合影像表現(xiàn)證實(shí)為NMC的病例，對(duì)其CT影像進(jìn)行分析，其中男25例，女10例；年齡35～85歲，中位年齡64歲。其主要臨床表現(xiàn)：頭暈、頭疼及嘔吐，少部分沒(méi)有明顯的臨床癥狀，由于其他原因體檢發(fā)現(xiàn)。

1.2 檢查方法

應(yīng)用德國(guó)Siemens SOMATOM-BALANCE-CT、美國(guó)GE多層螺旋CT機(jī)及日本東芝多層螺旋CT機(jī)進(jìn)行頭顱常規(guī)掃描，層厚5～8 mm，層距5～8 mm，全部病例均做增強(qiáng)掃描，用非離子型造影劑碘海醇加高壓注射器，注射速度為2～3 mL/s。腦膜轉(zhuǎn)移瘤根據(jù)其形態(tài)分為3型：線狀增厚型腦膜轉(zhuǎn)移瘤、NMC、混合型腦膜轉(zhuǎn)移瘤[1-3]。本文著重討論NMC的CT影像表現(xiàn)，其中NMC根據(jù)其大小分為結(jié)節(jié)狀腦膜轉(zhuǎn)移 瘤 （Tubercular meningeal carcinomatosis，TMC）（≤3 cm）、團(tuán)塊狀腦膜轉(zhuǎn)移瘤（Mass-like meningeal carcinomatosisv，MMC）（>3 cm）。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

采用SPSS 13.0統(tǒng)計(jì)軟件，用卡方檢驗(yàn)方法。

2 結(jié)果

2.1 NMC的CT影像表現(xiàn)

全部病例表現(xiàn)為位于顱骨內(nèi)板下高密度影，密度均勻，邊緣清楚，周圍腦實(shí)質(zhì)受壓，無(wú)腦水腫表現(xiàn)（圖 1，2）， 增強(qiáng)掃描明顯強(qiáng)化 （圖 3，4），22 例呈梭形，10例呈雙凸形，3例呈不規(guī)則形，25例可見(jiàn)波狀或包膜改變，11例相連的顱骨可見(jiàn)篩狀或壓迫侵蝕性破壞（圖5，6），9例形成皮下高密度影。

NMC分為TMC及MMC兩型。①兩型中顱骨破壞情況：6例TMC伴有篩狀或壓迫侵蝕性顱骨破壞（6/27，22.22%）；5例MMC 伴有顱骨破壞（5/8，62.50%），兩者差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2＝4.66，P<0.05）。②兩型中單發(fā)病灶：5例TMC表現(xiàn)為單發(fā)轉(zhuǎn)移（5/27，18.52%），5例MMC表現(xiàn)為單發(fā)轉(zhuǎn)移（5/8，62.50%），兩者差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2＝5.74，P<0.05）。

2.2 NMC的組織來(lái)源

TMC 27例，來(lái)源于肺癌8例、腎癌5例、甲狀腺癌4例、腸癌3例、惡性淋巴瘤3例、乳腺癌2例、惡性黑色素瘤2例；MMC 8例，來(lái)源于淚腺癌2例、鼻咽癌2例、咽扁桃體癌1例、甲狀腺癌1例、上頜竇癌1例、惡性黑色素瘤1例（表1）。

表1 TMC和MMC的組織來(lái)源構(gòu)成關(guān)系

3 討論

NMC是一種少見(jiàn)的惡性腫瘤腦膜轉(zhuǎn)移類型，不同于典型的腦膜轉(zhuǎn)移，缺乏廣泛的腦膜增厚、強(qiáng)化的背景，常誤診為腦膜瘤[1-2]。整體而言，MR對(duì)NMC的診斷比CT有優(yōu)勢(shì)，而對(duì)于小于0.5 cm的NMC及線狀增厚型腦膜轉(zhuǎn)移瘤，MR更有明顯的優(yōu)勢(shì)，病灶檢出率高。但由于NMC的自身影像學(xué)特點(diǎn)，CT可以作為NMC的首選影像檢查方法，CT能準(zhǔn)確做出本病的診斷，進(jìn)而指導(dǎo)治療，并為判斷預(yù)后提供客觀依據(jù)。

NMC的CT影像表現(xiàn)：病灶大小不等，小者呈粟粒狀，大者最大橫徑達(dá)7 cm，位于顱骨內(nèi)板下高密度影，密度均勻，呈梭形、雙凸形或不規(guī)則形，邊緣清楚，可見(jiàn)波狀或包膜改變。周圍腦實(shí)質(zhì)受壓，無(wú)腦水腫表現(xiàn)，增強(qiáng)掃描明顯強(qiáng)化，其中臨近顱骨可見(jiàn)篩狀或壓迫侵蝕性破壞，形成皮下高密度影的CT影像表現(xiàn)具有一定的特征性，其他CT影像表現(xiàn)和腦膜瘤難以鑒別，有顱骨破壞需要和惡性腦膜瘤鑒別，無(wú)顱骨破壞應(yīng)和良性腦膜瘤鑒別。

本研究35例患者中，TMC對(duì)顱骨破壞少，占22.22%（6/27），而MMC對(duì)顱骨破壞較多，高達(dá)62.50%（5/8）。MMC對(duì)顱骨破壞比TMC的多，其主要的機(jī)理可能是：①M(fèi)MC屬于硬腦膜-蛛網(wǎng)膜型，比TMC明顯多，病灶更貼近顱骨，容易造成顱骨的破壞；②MMC病灶較大，也是容易造成顱骨破壞的原因。TMC表現(xiàn)為單發(fā)轉(zhuǎn)移的少，占18.52%（5/27），MMC為單發(fā)的明顯多，高達(dá)62.50%（5/8）。MMC為單發(fā)比TMC的多，其主要的機(jī)理可能是：MMC多來(lái)源于頭頸部惡性腫瘤，癌細(xì)胞種植播散、經(jīng)淋巴轉(zhuǎn)移及直接侵入至腦膜的機(jī)會(huì)多。筆者之所以對(duì)2型NMC對(duì)顱骨破壞及單發(fā)轉(zhuǎn)移進(jìn)行研究，關(guān)系到治療方案的選擇、患者生存的機(jī)率。因?yàn)闊o(wú)顱骨破壞及單發(fā)病灶的NMC患者，可以選擇手術(shù)切除+放化療治療方案，患者生存機(jī)率相對(duì)提高，而有顱骨破壞及多發(fā)病灶的NMC患者，只能選擇保守放化療的治療方案[5]。

腦膜轉(zhuǎn)移瘤根據(jù)其部位分為2型：硬腦膜-蛛網(wǎng)膜型、軟腦膜-蛛網(wǎng)膜型。腦膜由外向內(nèi)分為硬腦膜、蛛網(wǎng)膜及軟腦膜3層，CT平掃正常腦膜一般不顯示[4]。MMC屬于硬腦膜-蛛網(wǎng)膜型較多，而TMC屬于軟腦膜-蛛網(wǎng)膜型的相對(duì)較多，由于屬于硬腦膜-蛛網(wǎng)膜型NMC能給腫瘤提供更大生長(zhǎng)空間，這也是MMC能長(zhǎng)得比較大的原因之一。

NMC是惡性腫瘤通過(guò)血行轉(zhuǎn)移、腦脊液種植播散、經(jīng)淋巴轉(zhuǎn)移及直接侵入至腦膜或腫瘤直接侵犯腦膜的一種嚴(yán)重疾病，早期診斷有利于其相關(guān)的治療和預(yù)后[6-8]。血行播散是NMC最常見(jiàn)的轉(zhuǎn)移途徑，經(jīng)淋巴轉(zhuǎn)移及直接侵入至腦膜或腫瘤直接侵犯腦膜的途徑相對(duì)其他類型腦膜轉(zhuǎn)移瘤多。其中腦膜轉(zhuǎn)移瘤來(lái)源于肺癌最常見(jiàn)，這可能是因?yàn)榉伟┌l(fā)病率較高的原因，其具體機(jī)理有待進(jìn)一步研究。在本組病例中，筆者發(fā)現(xiàn)TMC和MMC組織來(lái)源有很大的差別，TMC以肺癌最常見(jiàn)，和其他常見(jiàn)類型腦膜轉(zhuǎn)移瘤無(wú)明顯差別，和大多數(shù)文獻(xiàn)報(bào)道大致相同[9-11]。而MMC組織來(lái)源和其他類型有明顯差別，其多來(lái)源于頭頸部惡性腫瘤（表1）。其主要的機(jī)理可能是：①來(lái)源于頭頸部惡性腫瘤，其主要供血?jiǎng)用}是頸外動(dòng)脈，因?yàn)槟X膜供血?jiǎng)用}也主要是頸外動(dòng)脈，兩者血供具有同源性，頭頸部惡性腫瘤進(jìn)入頸外動(dòng)脈的癌細(xì)胞較多，MMC獲得的癌細(xì)胞量較多，因此MMC能長(zhǎng)得較大；②來(lái)源于頭頸部惡性腫瘤，除了因?yàn)檠修D(zhuǎn)移癌細(xì)胞較多外，還可能是因?yàn)樵l(fā)病灶距離轉(zhuǎn)移部位較近，癌細(xì)胞種植播散、經(jīng)淋巴轉(zhuǎn)移及直接侵入至腦膜的機(jī)率增大[5-6，10]。

腦膜轉(zhuǎn)移瘤的診斷主要依靠其影像學(xué)表現(xiàn)，并結(jié)合病史、臨床癥狀、隨訪及CSF細(xì)胞學(xué)檢查。如患者缺乏臨床癥狀或CSF細(xì)胞學(xué)檢查陰性，就給臨床診斷帶來(lái)相當(dāng)大的困難[12]。早期診斷有利于其治療和預(yù)后。該病一經(jīng)發(fā)現(xiàn)，應(yīng)及早進(jìn)行治療，以減少死亡率及延長(zhǎng)生存率。

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