舒艷艷 ，包凌云 ，韓志江 ，陳文輝 ，雷志凱 ，丁金旺

（1.杭州市蕭山區(qū)第一人民醫(yī)院放射科，浙江 杭州 311200；2.杭州市第一人民醫(yī)院，浙江 杭州 310006）

超聲檢查及超聲引導(dǎo)下細針穿刺活檢在甲狀腺結(jié)節(jié)的診斷中具有重要價值，尤其是乳頭狀甲狀腺癌，其敏感性超過90%[1]，然而，包括由腺瘤性甲狀腺腫和濾泡性腺瘤構(gòu)成的濾泡性腺瘤樣結(jié)節(jié)（Fol-licular adenomatoid nodules，F(xiàn)AN） 和濾泡細胞癌（Follicular carcinoma，F(xiàn)C）是超聲檢查及超聲引導(dǎo)下細針穿刺活檢的灰色區(qū)而極易誤診[1-2]。CT雖然在發(fā)現(xiàn)結(jié)節(jié)及結(jié)節(jié)定性診斷方面不及超聲檢查[3-5]，但在顯示較大病變與周圍結(jié)構(gòu)的關(guān)系、增強CT對病變血供的顯示上具有獨特的優(yōu)勢，并且在胸骨后甲狀腺腫、甲狀腺癌中央組淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移及粗大或環(huán)形鈣化的觀察上優(yōu)于超聲檢查[6-7]，而成為超聲檢查的有力補充。據(jù)筆者檢索，目前國內(nèi)外尚無關(guān)于超聲和CT的聯(lián)合應(yīng)用在甲狀腺濾泡性病變診斷和鑒別診斷中價值的報道。本研究將同時具備回聲均勻、周圍低回聲聲暈、邊緣規(guī)則作為典型的超聲診斷FAN的征象[8]，以強化程度高于周圍甲狀腺組織作為典型的CT診斷FAN的征象[3]，旨在總結(jié)FAN與FC的超聲與CT表現(xiàn)的同時，評價超聲和CT的聯(lián)合應(yīng)用在甲狀腺濾泡性病變診斷和鑒別診斷中的價值。

1 資料和方法

1.1 一般資料

搜集杭州市第一人民醫(yī)院2007年1月—2013年1月和杭州市蕭山區(qū)第一人民醫(yī)院2011年1月—2013年1月經(jīng)手術(shù)病理證實并具有完整超聲和 CT資料的 109例 122枚 FAN、13例 13枚 FC。109例 FAN中，男25例，女84例，年齡23～73歲，平均（46±11）歲；13 例 FC 中，男 4 例，女 9 例，年齡36～76 歲，平均（51±13）歲。所有患者均因頸部不適、腫塊或體檢發(fā)現(xiàn)。

1.2 檢查方法

超聲：采用Esaote My Lab 70 XVG型、Philips HD 11 XE型、Philips HDI 5000型超聲診斷儀，探頭頻率為4～13 MHz和5～12 MHz?；颊哐雠P位，頭部后仰暴露頸前區(qū)，對病灶進行縱切面、橫切面和斜切面掃查，觀察甲狀腺結(jié)節(jié)的數(shù)目、大小、形態(tài)、邊界、周邊聲暈、內(nèi)部回聲、鈣化、結(jié)節(jié)內(nèi)部和周邊血供以及雙側(cè)頸部淋巴結(jié)情況。CT：采用美國GE Light speed 16和Philips Brilliance 16螺旋CT機，患者取仰臥位，頸部盡量仰伸，掃描范圍從口咽部至鎖骨上緣，掃描螺距1.0，層厚3.75mm，層距3.75mm。所有檢查均為平掃加增強，對比劑為優(yōu)維顯80 mL，高壓注射器經(jīng)肘部靜脈團注，注射流率2～3 mL/s，延遲50～60 s進行掃描。

1.3 濾泡性病變的分類方法

對PACS系統(tǒng)同時具備超聲與CT的甲狀腺資料進行分析，其中1 426例具有完整的病理資料。通過石蠟病理切片診斷進行分類，其中以病理診斷為“腺瘤性甲狀腺腫或結(jié)節(jié)性甲狀腺腫伴腺瘤樣增生”及 “甲狀腺濾泡性腺瘤”作為FAN的診斷標準，以“甲狀腺濾泡細胞癌”作為FC的診斷標準。

1.4 分析方法

分別由兩名主治或主治以上的超聲影像科及放射影像科醫(yī)生在不知病理結(jié)果的前提下，分別對PACS中入選的超聲資料和CT資料進行分析。主要分析病變形態(tài)（規(guī)則或不規(guī)則）、超聲內(nèi)部回聲或CT平掃密度（均勻或不均勻）、鈣化狀態(tài)（有或無）、鈣化形態(tài)（細顆粒狀鈣化、粗鈣化、環(huán)狀鈣化及無鈣化）、淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移（有或無）、超聲低回聲聲暈（有或無）、CT強化程度（高于周圍甲狀腺組織、等于或低于周圍甲狀腺組織）及增強后邊界（較平掃模糊或清晰）。圓形、卵圓形或沿甲狀腺形態(tài)的類三角形為規(guī)則形，其他形態(tài)為不規(guī)則形。除壞死及鈣化外，病變內(nèi)部回聲或CT平掃密度一致者為均勻，其它為不均勻。增強后病變CT值超過周圍正?；蛳鄬φ＃ㄈ绾喜⒓谞钕傺祝┑募谞钕俳M織5 HU，認為強化程度高于周圍甲狀腺組織。細鈣化為d≤2mm的鈣化灶，粗鈣化為d＞2 mm的鈣化灶；環(huán)狀鈣化為完整或不完整的環(huán)狀鈣化。

1.5 統(tǒng)計分析方法

采用SPSS 19統(tǒng)計分析軟件，通過Fisher精確檢驗法，對典型超聲征象、典型CT征象、強化程度低于周圍甲狀腺組織的CT征象及環(huán)狀鈣化在FAN與FC診斷中的價值進行分析，P＜0.05具有統(tǒng)計學(xué)差異。

2 結(jié)果

2.1 病變大小和位置

122枚FAN中，左側(cè)59枚，右側(cè)63枚，直徑0.5～6.4 cm，平均（2.2±1.2）cm；13枚 FC 中，左側(cè) 7枚，右側(cè) 6 枚，直徑 1.1～6.6 cm，平均（2.5±1.9）cm。

2.2 典型超聲及CT征象在FAN與FC中的表現(xiàn)

121 枚 FAN（圖 1～4）和 11 枚 FC（圖 5，6）（因環(huán)狀鈣化后方聲衰顯著而影響觀察的1枚FAN和2枚FC除外）的典型超聲征象（圖1，4，5）及122枚FAN與13枚FC的典型CT征象（圖1～3）比較，見表1。

表1 FAN與FC的典型超聲與CT征象（單位：枚）

對FAN與FC的典型超聲征象進行Fisher精確檢驗，P＞0.05，提示典型超聲征象在FAN與FC鑒別診斷中無統(tǒng)計學(xué)差異，即典型的超聲征象不能有效的鑒別FAN與FC。對FAN與FC的典型CT征象進行Fisher精確檢驗，P＜0.05，提示典型 CT征象在FAN與FC鑒別診斷中具有統(tǒng)計學(xué)差異，即典型的CT征象有助于FAN的診斷。

2.3 鈣化在FAN與FC中的價值

本組資料中，超聲與CT所觀察到的鈣化形態(tài)一致，其中FAN的細鈣化、粗鈣化、環(huán)狀鈣化的病變分別為4枚、8枚、4枚，F(xiàn)C中的環(huán)狀鈣化4枚 （圖6）。對FAN與FC的環(huán)狀鈣化進行Fisher精確檢驗，P＜0.05，提示環(huán)狀鈣化在FAN與FC鑒別診斷中具有統(tǒng)計學(xué)差異，環(huán)狀鈣化提示FC的診斷。

2.4 CT增強后病變邊界

122枚FAN與13枚FC增強前后邊界比較見表2。

表2 增強后FAN與FC的邊界比較（單位：枚）

對FAN與FC的增強后邊界征象進行Fisher精確檢驗，P＜0.05，提示增強后邊界較平掃清晰在FAN與FC鑒別診斷中具有統(tǒng)計學(xué)差異，增強后邊界較平掃清晰有助于FC的診斷。

2.5 淋巴結(jié)及遠處轉(zhuǎn)移

13例FC中，1例發(fā)生同側(cè)Ⅳ、Ⅴ、Ⅵ區(qū)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移及兩肺多發(fā)轉(zhuǎn)移，1例發(fā)生股骨轉(zhuǎn)移。

3 討論

腺瘤性甲狀腺腫是由結(jié)節(jié)性甲狀腺腫局部或彌漫性腺瘤樣增生形成，其內(nèi)細胞成分增多而濾泡成分減少，周圍包膜較結(jié)節(jié)性甲狀腺腫厚而完整，與濾泡性腺瘤相仿，Seo等[8]認為甲狀腺腺瘤是結(jié)節(jié)性甲狀腺腫細胞增生而發(fā)展到一個更高階段的表現(xiàn)，二者在超聲及CT上難以鑒別，且均是臨床治療手段相同的良性病變，故本組資料將腺瘤性甲狀腺腫和濾泡性腺瘤共同歸入FAN組。FC分為彌漫浸潤型和微小浸潤型[8-9]，是僅次于乳頭狀甲狀腺癌的第二常見惡性腫瘤，其發(fā)病機理與碘缺乏有關(guān)，隨著碘鹽的普及和病理診斷標準的改進，目前FC已經(jīng)非常少見[10]，與FAN不同之處在于組織學(xué)上的包膜浸潤和血管侵犯。

圖1 左側(cè)甲狀腺FAN。圖1a：病變呈圓形，均勻等稍低回聲，內(nèi)側(cè)緣見低回聲聲暈；圖1b：CT平掃呈類圓形均勻低密度；圖1c：增強后明顯強化，高于周圍甲狀腺組織。 圖2 左側(cè)甲狀腺FAN。圖2a：病變呈橢圓形，不均勻的等低回聲；圖2b：CT平掃密度不均勻；圖2c：增強后明顯強化，高于周圍甲狀腺組織。Figure 1. FAN in the left thyroid.Figure 1a:Sonography showed a round lesion with mild homogeneous low echo and low echo acoustic halo.Figure 1b:Plain CT scan showed a round lesion with homogeneous density.Figure 1c:The enhancement of the lesion exceeds that of the peripheral thyroid. Figure 2.FAN in the left thyroid.Figure 2a:Sonography showed a round lesion with similar or low echo.Figure 2b:The lesion showed low density on plain CT scan.Figure 2c:The enhancement of the lesion exceeds that of the peripheral thyroid.

病變的超聲特征與其組織學(xué)表現(xiàn)相關(guān)：典型的FAN內(nèi)部結(jié)構(gòu)一致、包膜完整、膨脹性生長的圓形或橢圓形，故超聲上具有相應(yīng)的均勻回聲、周圍低回聲暈環(huán)、邊緣規(guī)則的表現(xiàn)而與結(jié)節(jié)性甲狀腺腫及乳頭狀甲狀腺癌不同[8，10]，本組資料中具有典型超聲表現(xiàn)的病變占72.7%（88/121）；而病變生長速度及成分不一、包膜厚薄不均時，則表現(xiàn)為回聲不均勻、邊界不規(guī)則、無暈環(huán)或暈環(huán)厚薄不均勻等，不典型的超聲表現(xiàn)占本組資料的27.3%（33/121）。FC尤其是微小浸潤型FC，包膜或血管浸潤范圍相對較輕時，單純依靠超聲難以發(fā)現(xiàn)包膜或血管的相應(yīng)改變，則FC與FAN在超聲表現(xiàn)中難以鑒別，本組病例中，具有FAN典型超聲表現(xiàn)的FC占45.5%（5/11），即典型超聲表現(xiàn)在FAN與FC鑒別診斷中無統(tǒng)計學(xué)差異，提示同時具備均勻回聲、周圍低回聲暈環(huán)、邊緣規(guī)則尚不能夠鑒別FAN與FC?；芈暤母叩图皶灜h(huán)的厚度是超聲用來描述濾泡性病變的另外兩個參數(shù)，Solbiati等[11]認為等高回聲及較厚的暈環(huán)提示FC的診斷，而Seo等[8]則認為回聲的高低及暈環(huán)的厚度在FAN與FC鑒別診斷中無意義，故本組資料中未將爭議較大的回聲的高低及暈環(huán)的厚度作為診斷FAN的典型征象。

圖3 右側(cè)甲狀腺FAN。圖3a：病變不規(guī)則，呈均勻低回聲；圖3b：CT平掃呈均勻低密度；圖3c：增強后明顯強化，高于周圍甲狀腺組織。圖4 左側(cè)甲狀腺FAN。圖4a：左側(cè)甲狀腺類橢圓形均勻低回聲病變；圖4b：CT平掃呈均勻低密度；圖4c：增強后強化程度低于周圍甲狀腺組織。 圖5 左側(cè)甲狀腺FC。圖5a：左側(cè)甲狀腺類圓形病變，呈均勻稍低回聲，周圍見低回聲聲暈；圖5b：CT平掃呈均勻低密度；圖5c：增強后強化程度低于周圍甲狀腺組織。 圖6 左側(cè)甲狀腺FC。圖6a：左側(cè)甲狀腺環(huán)狀鈣化灶，鈣化后方聲衰顯著而影響病變內(nèi)部觀察；圖6b：CT平掃見光整鈣化環(huán)，其內(nèi)呈均勻低密度；圖6c：增強后強化程度與周圍甲狀腺組織一致。Figure 3. FAN in the right thyroid.Figure 3a:Sonography showed an irregular lesion with homogeneous low echo.Figure 3b:The lesion showed low density on plain CT scan.Figure 3c:The enhancement of the lesion exceeds that of the peripheral thyroid. Figure 4.FAN in the left thyroid.Figure 4a:Sonography showed a round lesion with homogeneous low echo.Figure 4b:The lesion showed homogeneous low density on plain CT scan.Figure 4c:The enhancement of the lesion lower than that of the peripheral thyroid. Figure 5.FC in the left thyroid.Figure 5a:Sonography showed a round lesion with mild homogeneous low echo and an acoustic halo around it.Figure 5b:The lesion showed homogeneous low density on plain CT scan.Figure 5c:The enhancement of the lesion was lower than that of the peripheral thyroid. Figure 6. FC in the left thyroid.Figure 6a:Sonography showed the interior of the lesion did not show up due to the acoustic attenuation produced by ring calification around it.Figure 6b:Plain CT scan showed regular ring calification with homogeneous low density inside.Figure 6c:The enhancement of the lesion equal to that of the peripheral thyroid.

正常甲狀腺組織及異常病變的血供情況與其內(nèi)濾泡大小和細胞成分的多少有關(guān)：正常甲狀腺組織由中等大小甲狀腺濾泡構(gòu)成，濾泡間隙見多發(fā)微小毛細血管網(wǎng)。如果FAN由較多的細胞成分而較少的濾泡成分構(gòu)成，濾泡所占據(jù)的微血管區(qū)域少于正常甲狀腺組織，超聲血流圖上表現(xiàn)為富血供，CT則表現(xiàn)為強化程度高于周圍甲狀腺組織；如果FAN由多而大的濾泡成分構(gòu)成，而細胞成分較少時，多而大的濾泡占據(jù)了微血管分布區(qū)域，超聲血流圖上表現(xiàn)為少血供[12]，CT則表現(xiàn)為強化程度低于周圍甲狀腺組織。FC的血流圖與CT強化程度除了與病變內(nèi)濾泡及細胞成分相關(guān)外，尚與FC浸潤病變周圍及內(nèi)部血管有關(guān)，病變周圍及內(nèi)部血管浸潤可引起病變內(nèi)部缺血而表現(xiàn)為乏血供的超聲血流圖表現(xiàn)，而CT則表現(xiàn)為強化程度低于周圍甲狀腺征象。因受到不同測量者、不同測量方式、不同機型等因素的影響較大，超聲血流圖不適用于回顧性分析[8]，故本組資料未對血流圖進一步分析。本組122枚FAN中，68.9%（84/122）的病變在CT上表現(xiàn)為強化程度高于周圍甲狀腺組織，13枚FC中，僅15.4%（2/13）的病變的強化程度高于周圍甲狀腺組織，提示強化程度在FAN與FC的鑒別診斷中具有統(tǒng)計學(xué)差異，即強化程度高于周圍甲狀腺組織有助于FAN的診斷，而強化程度低于周圍甲狀腺組織有助于FC的診斷。對照本院同期[3-5]甲狀腺乳頭狀癌的CT增強表現(xiàn)，未發(fā)現(xiàn)強化程度高于周圍甲狀腺組織的乳頭狀癌的存在，提示可以通過“強化程度高于周圍甲狀腺組織”的征象對甲狀腺乳頭狀癌進行排除。強化程度低于周圍甲狀腺組織的FC易與乳頭狀癌相混淆，而超聲上的典型低回聲、縱橫比失調(diào)、邊緣不規(guī)則[8，13]以及在CT上典型的咬餅癥[3-5]將有助于乳頭狀癌的診斷，故超聲、CT的聯(lián)合應(yīng)用有助于FC與乳頭狀癌的鑒別診斷。

細鈣化是甲狀腺乳頭狀癌的特征性表現(xiàn)，其病理基礎(chǔ)為砂粒體，而粗鈣化及環(huán)狀鈣化的組織學(xué)基礎(chǔ)則是營養(yǎng)不良性鈣化[14]。本組資料中，超聲與CT在FAN與FC中觀察鈣化的有無及鈣化的形態(tài)上一致，其中FAN中細鈣化、粗鈣化、環(huán)狀鈣化分別是4枚、8枚、4枚，F(xiàn)C中的環(huán)狀鈣化是4枚，F(xiàn)AN與FC在環(huán)狀鈣化上具有統(tǒng)計學(xué)差異，與文獻報道一致[8]，提示環(huán)狀鈣化有助于FC的診斷。本組4枚環(huán)狀鈣化的FAN和4枚環(huán)狀鈣化的FC中，由于鈣化后方聲衰顯著而影響病變內(nèi)部及周邊結(jié)構(gòu)觀察的病變分別為1枚和2枚，而CT對環(huán)狀鈣化的FAN與FC均能清晰顯示，提示在環(huán)狀鈣化的觀察上，CT優(yōu)于超聲檢查。

CT增強后病變邊界清晰與否，取決于增強后病變-甲狀腺交界區(qū)的密度差異[3-5]，差異越大，病變越清晰，而差異越小，病變越模糊。與結(jié)節(jié)性甲狀腺腫相比，雖然FAN具有更厚及更完整的包膜，但FAN血供豐富而與周圍富血供的甲狀腺組織之間的密度差異變小，故病變增強后較平掃模糊而與結(jié)節(jié)性甲狀腺腫的表現(xiàn)不同[3]。FAN增強后病變邊界變清晰，則主要與FAN的腺瘤樣增生較輕而保留更多的結(jié)節(jié)性甲狀腺腫的組織學(xué)特征，或病變是由較大及較多濾泡構(gòu)成而細胞成分相對較少有關(guān)。本組資料中，增強后較平掃模糊的病變占74.6%（91/122）。FC周圍較厚包膜的存在與否對病變增強后邊界是否清晰具有重要作用，病變包膜微小浸潤而大部分包膜存在，表現(xiàn)為增強后病變邊界較平掃清晰，而病變內(nèi)血供豐富或病變周圍包膜的廣泛浸潤，病變的邊界較平掃模糊。本組FC中，增強后較平掃清晰的病變占76.9%（10/13）。FC與FAN在增強后病變邊界方面具有統(tǒng)計學(xué)差異，即增強后病變邊界較平掃清晰，提示FC的診斷。對照本院同期結(jié)節(jié)性甲狀腺腫的CT表現(xiàn)[3]，增強后病變邊界較平掃清晰的FC與結(jié)節(jié)性甲狀腺腫相似，但單發(fā)、邊界不規(guī)則的病變，尤其是邊緣呈小分葉狀，對FC的診斷有重要意義。

本組13例FC中，1例（7.7%）發(fā)生淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移及兩肺轉(zhuǎn)移，另1例（7.7%）發(fā)生股骨轉(zhuǎn)移，淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移發(fā)生率明顯低于本院同期甲狀腺乳頭狀癌的發(fā)生率[3-5]，提示血行轉(zhuǎn)移是濾泡細胞癌的主要形式。

本組典型超聲征象在FAN中的敏感性為72.7%（88/121），特異性為 54.5%（6/11）；典型 CT 征象在FAN中的敏感性為68.9%（84/122），特異性為84.6%（11/13），即二者敏感性相仿，而CT的特異性明顯高于超聲；二者聯(lián)合應(yīng)用，其敏感性為91.0%（111/122），特異性為 61.5%（8/13），提示典型的超聲征象與CT征象相結(jié)合，可以明顯提高FAN診斷的敏感性。

本組資料不足：FC樣本量少，可能在一定程度上導(dǎo)致環(huán)狀鈣化等征象在FC中的發(fā)病率偏高，筆者將與多家醫(yī)院聯(lián)合，從而擴充樣本量來解決這一不足；受到回顧性分析的限制，本組資料未對超聲血流圖進行分析，筆者將進一步搜集資料，確保在相同的超聲醫(yī)生、相同的機型、相同的測量方法的基礎(chǔ)上對濾泡性病變的血流圖進行研究。

展望：目前超聲造影在國內(nèi)外應(yīng)用越來越成熟，成為甲狀腺結(jié)節(jié)定性診斷的一個重要檢查方式。超聲血流圖、CT增強檢查、超聲造影三者相結(jié)合對病變微循環(huán)做出綜合評估，將有助于甲狀腺病變的定性診斷。

總之，在FAN的診斷中，CT較超聲具有更高的特異性，二者聯(lián)合應(yīng)用可以明顯提高診斷FAN的敏感性，而環(huán)狀鈣化及CT強化程度低于周圍甲狀腺組織有助于FC的診斷。

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