黃 純

(江蘇省蘇州市立醫(yī)院北區(qū),江蘇蘇州,215008)

慢性阻塞性肺病(COPD)是一種以氣流受限且不能完全可逆為特征的疾病,其穩(wěn)定期常以支氣管擴張劑維持治療。本研究采用吸入性長效β受體激動劑和糖皮質(zhì)激素的混合制劑—沙美特羅氟替卡松(舒利迭)聯(lián)合孟魯司特鈉(順爾寧)進行綜合治療,現(xiàn)將結(jié)果報告如下。

1 資料與方法

選取2010年1月—2012年6月本科收治的老年COPD 患者60例,其中男34例,女18例,年齡60～81歲。所有入選患者均符合2007年中華醫(yī)學會呼吸病學分會制訂的《慢性阻塞性肺疾病診治指南》的診斷標準[1],并符合以下條件:①近1個月未使用全身糖皮質(zhì)激素;②無腫瘤,無嚴重心、肝、腎功能及血液系統(tǒng)異常等病史;③支氣管擴張試驗陰性。將上述患者隨機分為試驗組(舒利迭加順爾寧)和對照組(舒利迭),每組30例,最后試驗組有8例因各種原因停止治療而剔除。2組均給予抗感染、吸氧、化痰和平喘等常規(guī)治療,待癥狀好轉(zhuǎn)穩(wěn)定后,試驗組加用舒利迭和順爾寧,對照組加用舒利迭,隨訪3個月。2組年齡、性別、癥狀、體征及病程等一般資料比較差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05),具有可比性。

在治療開始和結(jié)束時用TOKYO,JAPAN公司生產(chǎn)的MICROSPIRO HI-601型肺功能測試系統(tǒng)測定患者肺功能,包括第一秒用力呼氣容積(FEV1)、用力肺活量(FVC)、第一秒用力呼氣容積/用力肺活量(FEV1/FVC)和第一秒用力呼氣容積占預計值百分比(FEV1%Pred),由固定醫(yī)師操作記錄。

沙美特羅氟替卡松(商品名為舒利迭干粉劑,葛蘭素史克公司生產(chǎn),每吸含50 μ g沙美特羅和250 μ g丙酸氟替卡松),2次/d,1吸/次;孟魯斯特鈉(商品名為順爾寧,美國默沙東公司生產(chǎn),規(guī)格5 mg/片),睡前口服2片。出院后繼續(xù)按以上方法使用,共隨訪觀察3個月。

2 結(jié) 果

治療前,2組FEV1、FEV1/FVC及FEV1占預計值百分比等指標無顯著差異(P>0.05);治療后,2組FEV1、FEV1/FVC及 FEV1占預計值百分比均較同組治療前顯著改善,差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05或P<0.01),且試驗組的FEV1、FEV1/FVC及FEV1占預計值百分比 較對照組改善更加明顯,差異均有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。見表1。

表1 2組治療前后肺通氣功能比較( ±s)

表1 2組治療前后肺通氣功能比較( ±s)

與同組治療前比較,＊P<0.05,＊＊P<0.01;與試驗組比較,#P<0.05。

組別FEV1/L治療前 治療后FEV1/FVC/(%)治療前 治療后FEV1占預計值/%治療前 治療后試驗組 1.59±0.21 1.83±0.26＊＊ 52.12±5.58 61.45±7.23＊＊ 51.09±5.12 61.24±6.67＊＊對照組 1.57±0.32 1.63±0.31＊# 51.66±5.87 54.26±6.77＊# 50.15±5.23 53.31±7.26＊#

3 討 論

目前,COPD的發(fā)病機制主要包括氣道炎癥、細胞因子及炎癥介質(zhì)、蛋白酶與抗蛋白酶失衡、氧化與抗氧化失衡等[2],均可引起小氣道病變、氣道狹窄、重建,形成阻塞性支氣管炎,還可造成肺實質(zhì)破壞,肺的彈性回縮力降低,形成肺氣腫,最終導致不可逆性的氣流受限。有研究顯示,穩(wěn)定期COPD患者肺功能仍呈進行性下降,患者大多在數(shù)年咳嗽、咳痰的基礎上合并有喘息,引起肺功能損害、呼吸困難以及反復急性加重。COPD的治療應注重預防和控制癥狀,減少急性加重的發(fā)作次數(shù)和嚴重程度,改善健康狀態(tài),提高運動耐力,提高患者的生存質(zhì)量。

2003年GOLD肯定了吸入型長效β2受體激動劑與吸入型糖皮質(zhì)激素聯(lián)合治療COPD的作用和地位[3]。2004年美國胸科協(xié)會(ATS)和歐洲呼吸學會(ERS)頒布的COPD診治指南首次提出,吸入長效β受體激動劑與糖皮質(zhì)激素的混合制劑作為治療中重度COPD穩(wěn)定期的藥物,能有效改善肺功能,減輕癥狀。舒利迭為吸入型長效β2受體激動劑與吸入型糖皮質(zhì)激素的復方制劑(沙美特羅/丙酸氟替卡松),其中沙美特羅具有高度脂溶性,極易穿過細胞膜的脂質(zhì)進入細胞內(nèi),水解后向細胞膜擴散,到達受體部位后并選擇性地與β2受體結(jié)合,激活細胞內(nèi)腺苷酸環(huán)化酶,提高cAMP濃度,使支氣管平滑肌長時間保持舒張,增加FEV1[4]。沙美特羅還可抑制中性粒細胞的聚集和活化,抑制肥大細胞、嗜酸粒細胞脫顆粒,使炎癥介質(zhì)如組胺、白三烯、前列腺素等釋放減少,具有明顯的抗感染作用,降低血管通透性,減少氣道高反應性[5]。吸入糖皮質(zhì)激素-丙酸氟替卡松可作用于炎癥的多個環(huán)節(jié),調(diào)控靶細胞的基因轉(zhuǎn)錄,抑制多種炎癥細胞的活化及炎性因子的生成,提高受體的敏感性,進而預防氣道重塑,使FEV1增加[6]。這2種藥物的作用機制不同,其中沙美特羅通過提前磷酸化作用機制來活化無活化的糖皮質(zhì)激素受體,使其處于預激活狀態(tài),使進入胞漿內(nèi)的丙酸氟替卡松很快直接與之結(jié)合,形成二聚體進入細胞核,與靶基因起作用,從而增強了丙酸氟替卡松的作用;而丙酸氟替卡松在抗感染同時能通過系列化學級聯(lián)反應,增加肺部β2受體的轉(zhuǎn)錄、增加呼吸道β2受體的合成及減少β2受體的脫敏和耐受來維持受體的敏感性,使同時吸入的β2受體激動劑沙美特羅持續(xù)發(fā)揮其解除平滑肌功能障礙的作用,減輕支氣管痙攣、氣道高反應性、細胞增生及炎癥介質(zhì)的釋放,進而降低血管的通透性,減少滲出以減輕氣道的腫脹,促使支氣管黏液分泌和增加纖毛運動,減少過敏原引起的氣道高反應性。故沙美特羅和丙酸氟替卡松具有協(xié)同作用[7]。

白三烯作為一種強有力的選擇性中性粒細胞趨化劑,可募集活化中性粒細胞,使之生成過量炎性產(chǎn)物,擴大局部炎癥反應[8],在COPD急性發(fā)作期痰液中明顯增加[9],參與COPD發(fā)病。因此,Kilfeather[10]提出阻斷白三烯生物合成或拮抗其作用,可作為治療COPD的新方法。孟魯司特鈉(Montelukast Na)是一種強效的選擇性的白三烯D4(LTD4,cys LT1)受體拮抗劑,是新一代非甾體抗炎藥物,能選擇性抑制氣道平滑肌中白三烯多肽的活性,并有效預防和抑制白三烯所導致的血管通透性增加、氣道嗜酸粒細胞(EOS)浸潤及支氣管痙攣,能減少氣道因變應原刺激引起的細胞和非細胞性炎癥物質(zhì),能抑制變應原激發(fā)的氣道高反應;另外其對二氧化硫、運動和冷空氣等刺激及各種變應原如花粉、毛屑等引起的速發(fā)相和遲發(fā)相炎癥反應均有抑制作用,能與人類氣道中的cys LT受體能高度選擇性結(jié)合,從而阻斷白三烯的病理作用。

[1]中華醫(yī)學會呼吸病學分會,慢性阻塞性肺疾病學組.慢性阻塞性肺疾病診治指南(2007年修訂版)[J].中華結(jié)核和呼吸雜志,2007,30(1):8.

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