徐 霞,羅 云,何雁鴻,顧亞琴

(上海市嘉定區(qū)安亭醫(yī)院,1.內(nèi)科;2.檢驗(yàn)科,上海,201805)

隨著病程進(jìn)展和β胰島細(xì)胞功能減退,多數(shù)2型糖尿病患者口服2種以上降糖藥,血糖仍未達(dá)標(biāo),此時患者需加用外源性胰島素以達(dá)到血糖控制標(biāo)準(zhǔn)[1]。美國糖尿病協(xié)會、國際糖尿病聯(lián)盟以及中國2型糖尿病指南等[2]都推薦對口服降糖藥治療效果不佳的2型糖尿病患者及時啟動基礎(chǔ)胰島素治療。有研究[3]顯示,基礎(chǔ)胰島素補(bǔ)充治療能抑制夜間肝糖輸出和降低脂肪組織游離脂肪酸的釋放,可改善24 h血糖譜,在一定程度上也能改善β細(xì)胞功能。地特胰島素是中國新上市的基礎(chǔ)胰島素,可有效控制血糖,且患者耐受性好。本研究比較了口服降糖藥治療效果不佳的2型糖尿病患者睡前加用地特胰島素或中效魚精蛋白鋅胰島素(NPH)的臨床療效及安全性,皆在為此類患者尋求最佳的治療藥物,現(xiàn)報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇2012年7月—2012年12月本院收治的口服降糖藥血糖控制不佳的2型糖尿病患者36例,均符合1999年世界衛(wèi)生組織制訂的糖尿病診斷標(biāo)準(zhǔn)。所有患者病程均超過12個月;入選前從未使用過胰島素,治療以磺脲類、雙胍類藥物為主,且劑量達(dá)到最大推薦量的一半,但血糖控制仍不理想[7.5%≤糖化血紅蛋白(HbA1c)≤11.0%],排除嚴(yán)重感染、外傷、心功能不全(有心臟疾病、失代償性心力衰竭或不穩(wěn)定性心絞痛、心肌梗死史等)、肝功能損害(血清谷丙轉(zhuǎn)氨酶或血清谷草轉(zhuǎn)氨酶高出正常值2倍以上)、腎功能不全(血清肌肝大于正常值上限1.5倍)、糖尿病急性并發(fā)癥、妊娠及哺乳期的患者。將36例患者隨機(jī)分為地特胰島素組和NPH組,每組各18例,其中地特胰島素組男 11例,女 7例,年齡42～65歲,平均(53.7±9.4)歲 ;病程4.5～8.9年,平均(6.5±2.2)年;體質(zhì)量(68.0±9.9)kg;體質(zhì)量指數(shù)(24.8±3.1)kg/m2;HbA1c(8.6±2.7)%;空腹血糖(FBG)(11.0±3.0)mmoL/L;使用磺脲類藥物+雙胍類藥物15例,單用磺脲類藥物3例;NPH 組男10例,女 8例,年齡 41～63歲,平均(50.8±8.4)歲;病程4.2～8.7年,平均(6.3±2.4)年;體質(zhì)量(69.1±9.7)kg;體質(zhì)量指數(shù)(25.2±2.9)kg/m2;HbA1c(8.7±1.7)%;FBG(11.4±2.8)mmoL/L;使用磺脲類藥物+雙胍類藥物14例,單用磺脲類藥物4例。2組患者性別、年齡、病程等一般資料比較,差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05),具有可比性。

1.2 方法

所有患者均接受糖尿病教育并進(jìn)行嚴(yán)格的飲食控制和運(yùn)動,在口服原有降糖藥降糖方案基礎(chǔ)上,每晚22:00分別加用地特胰島素或NPH治療。胰島素劑量調(diào)整方案:起始劑量為10 IU/d,患者每周自測2～3次FPG,然后根據(jù)平均自測FPG值調(diào)整胰島素劑量,每周隨訪 1次,直至FBG≤6 mmoL/L,觀察12周。治療前后均抽靜脈血檢測FBG、2 h血糖(2 hBG)及 HbAlc,并監(jiān)測胰島素用量、體質(zhì)量的變化。記錄治療過程中低血糖或嚴(yán)重低血糖事件(出現(xiàn)頭暈、心慌、乏力、出汗、手抖、饑餓感為低血糖癥狀,或進(jìn)行自測血糖<3.9mmoL/L定義為低血糖事件;血糖<2.8 mmoL/L為嚴(yán)重低血糖)。采用C-800全自動生化分析儀(美國羅氏公司)檢測靜脈血糖,Bio-Rad(美國伯樂公司)高壓液相法測定HbAlc。治療前2組患者均接受指尖血糖測試技術(shù)及胰島素注射技術(shù)培訓(xùn)。

2 結(jié) 果

2.1 2組降糖療效比較

治療后,2組FBG、2 hBG及HbA1c水平均較治療前明顯下降,差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05或P<0.01);NPH組FBG、2 hBG 及HbA1c水平略低于地特胰島素組,但差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。見表1。

表1 2組降糖療效比較

2.2 胰島素用量比較

治療12周后,地特胰島素組胰島素用量為(26.84±12.30)U/d,NPH組胰島素用量為(27.60±11.10)U/d;治療12周時,2組平均每公斤體質(zhì)量胰島素劑量分別為(0.40±0.18)U/kg和(0.42±0.17)U/kg,2者比較,差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。

2.3 低血糖事件比較

地特胰島素組1例(5.0%)發(fā)生1次日間輕度癥狀性低血糖事件,但未發(fā)生嚴(yán)重夜間低血糖事件;NPH組3例(16.6%)發(fā)生3次低血糖事件,2例出現(xiàn)2次夜間癥狀性低血糖。地特胰島素組低血糖事件發(fā)生率顯著低于NPH組,差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。

2.4 體質(zhì)量增加情況比較

地特胰島素組體質(zhì)量增加(1.22±1.84)kg,NPH組體質(zhì)量增加(2.19±2.81)kg,地特胰島素組體質(zhì)量增加略低于NPH組,但差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。

3 討 論

地特胰島素是通過重組DNA技術(shù)去除人胰島素B鏈第30位蘇氨酸,并在B鏈的第29位賴氨酸上?；?個脂肪酸鏈而成。經(jīng)過修飾后,地特胰島素具有以下幾個優(yōu)勢:①中性條件下可溶,在注射及吸收的任何階段都不會形成沉淀;②酯化促進(jìn)可逆性自我聚集成六聚體,同時脂肪酸鏈的相互接觸使其進(jìn)一步形成多六聚體,從而有效延長皮下吸收時間;③循環(huán)中98%地特胰島素與白蛋白結(jié)合,使其作用持久而平坦無峰,并提供24 h穩(wěn)定的胰島素濃度,只需每天注射1次[4];④降糖療效個體內(nèi)變異性低,低血糖事件發(fā)生風(fēng)險低;⑤與其他胰島素制劑相比,體質(zhì)量增加較少[5]。臨床研究[6-10]結(jié)果顯示,地特胰島素作為一種基礎(chǔ)胰島素,不僅血糖控制達(dá)標(biāo)率高,而且具有良好的耐受性,且較NPH低血糖發(fā)生率低。

本研究結(jié)果顯示,當(dāng)2型糖尿病患者口服降糖藥后血糖仍未達(dá)標(biāo)(HbAlc<7%)時,加用地特胰島素或NPH均能顯著地降低FBG和HbAlc,使FBG和HbAlc達(dá)到或接近達(dá)標(biāo)水平,有助于改善患者代謝狀況,預(yù)防并發(fā)癥。同時,本研究還提示,在2組每公斤體質(zhì)量胰島素劑量相似情況下,地特胰島素在降低低血糖事件和減少體質(zhì)量增加方面更具優(yōu)勢。一直以來,在臨床實(shí)踐中,反復(fù)發(fā)生低血糖癥是導(dǎo)致血糖不能達(dá)標(biāo)的1個極為重要的原因,尤其是夜間低血糖的發(fā)生限制了血糖達(dá)標(biāo)率,因此如何安全有效的控制血糖是臨床研究的重點(diǎn)。體質(zhì)量增加也會對血脂和血壓帶來明顯的負(fù)面影響,超重和心血管疾病獨(dú)立相關(guān),體質(zhì)量增加的同時會加重胰島素抵抗,進(jìn)一步增加糖尿病患者的心血管疾病發(fā)生風(fēng)險和死亡率[11-13]。因此,胰島素的選擇顯得尤為重要。

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