周 旋

(牡丹江醫(yī)學院附屬紅旗醫(yī)院,黑龍江 牡丹江 157011)

一個理想的神經(jīng)阻滯劑需要最快的氣管插管時間,最好的氣管插管條件和最短的肌松維持時間。飽胃或者其他誤吸風險增加等緊急情況要求快速誘導麻醉,羅庫溴按是目前非去極化肌松藥中起效最快的[1]。因此,在臨床麻醉中羅庫溴按是最普遍應(yīng)用的非去極化肌松藥。羅庫溴銨是一種中時效的甾體類非去極化肌松藥。然而,因為羅庫溴銨主要經(jīng)過肝臟代謝并且經(jīng)膽汁排泄,羅庫溴按的肌松維持時間在肝臟疾病和腎功能衰竭的患者延長。順式阿曲庫銨是阿曲庫銨的異構(gòu)體,是另一種形式的中時效的甾體類非去極化肌松藥[2]。它主要像阿曲庫銨一樣經(jīng)過 Hoffmann消除,而順式阿曲庫銨的肌松強度為阿曲庫銨的3倍左右。N-甲基罌粟堿為Hoffmann降解產(chǎn)物,在等效劑量時 ,僅為阿曲庫銨的1/10。此外,順式阿曲庫銨也無組胺釋放。盡管順式阿曲庫銨有許多優(yōu)點,但與等效劑量的其他肌松藥比較起效時間緩慢和插管條件滿意率低,限制了順式阿曲庫銨的廣泛應(yīng)用。許多以前的研究表明,在不用任何肌松藥的情況下,麻醉誘導應(yīng)用丙泊酚和短效的阿片類藥物如瑞芬太尼也能完成氣管內(nèi)插管。所以認為,在不用肌松藥時丙泊酚和瑞芬太尼能改善氣管插管條件。我們假定,在注射順式阿曲庫銨前預(yù)先注射丙泊酚和瑞芬太尼能與羅庫溴銨有相同的插管條件。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇擇期全身麻醉并且進行氣管插管手術(shù)患者52例,ASAⅠ～Ⅱ 級,年齡27～61歲。無困難氣道指征,無明顯心、肺、肝、腎和神經(jīng)肌肉系統(tǒng)疾病,無使用影響神經(jīng)肌肉接頭傳導功能的藥物史。

1.2 方法

所有的患者在麻醉誘導前60min口服咪達唑侖0.1mg/kg。在到達手術(shù)室前,病人置入留置針以便輸液和給藥。常規(guī)的監(jiān)測,包括連續(xù)監(jiān)測無創(chuàng) BP,ECG,SPO2,常規(guī)安置和開啟肌松監(jiān)測儀 (荷蘭 Organon Teknika公司生產(chǎn)的 TOFWatchSX加速度肌松監(jiān)測儀)。在麻醉誘導前,電極放置在腕關(guān)節(jié)的尺神經(jīng)一側(cè)。面罩吸入100 氧氣,麻醉誘導,靜脈注射丙泊酚2.0mg/kg超過30s隨后靜脈注射瑞芬太尼0.5 μg/kg超過30秒。意識喪失后,TOF值穩(wěn)定在100%至少5min后(200us,2Hz,每 15秒一次刺激),R組,靜注羅庫溴銨 0.9mg/kg(3× ED95,n=23)和 C組,靜注順式阿曲庫銨0.15mg/kg(3× ED95,n=29)。給藥90s后和合適的插管時間,麻醉醫(yī)生嘗試置入喉鏡。記錄精確的插管時間-肌松藥注射完畢至氣管插管的時間間隔和起效時間—肌松藥注入完畢至達到顫搐最大抑制(TOF=0)的時間。插管條件用優(yōu)秀 ,良好,差和插管失敗來評估,見表1。插管后進行機械通氣,2%的七氟烷維持麻醉。記錄麻醉誘導前、插管后即刻、插管后1min的平均動脈壓和心率的數(shù)值。

1.3 統(tǒng)計學處理

采用 SPSS 17.0統(tǒng)計軟件進行分析,計量資料以均數(shù)±標準差 (±s)表示,組間比較采用單因素方差分析,計數(shù)資料采用i2檢驗,P＜0.05為差異有顯著性。

2 結(jié)果

兩組患者的一般資料無統(tǒng)計學差異,見表2。所有的患者在第一次嘗試插管時都成功插管 ,除了 C組有一例“一般”以外,兩組的插管條件或者是優(yōu)秀或者是良好,兩組患者的插管條件無顯著的統(tǒng)計學差異 (P＞ 0.05),見表4。R組插管時間(164.7±77.9)s與 C組插管時間(111.8±23.7)s,沒有統(tǒng)計學意義。但是,C組起效時間(197±53)s比 R組 (102±49)s明顯延長 (P ＜ 0.05),見表3。

兩組的麻醉誘導前、插管后即刻、插管后1min的平均動脈壓和心率沒有明顯的不同。

表1 插管條件

表2 兩組患者一般資料比較 (±s)

表2 兩組患者一般資料比較 (±s)

注:兩組患者一般資料比較差異無顯著性 (P＞ 0.05)。

R組 (n=23) C組 (n=29)年齡 (歲 ) 45±10 42±10性別(M/F) 7/16 9/20身高 (cm) 161±9 162±9體重 (kg) 59±9 60±9

表3 兩組的插管時間和起效時間比較 (±s)

表3 兩組的插管時間和起效時間比較 (±s)

注:*兩組有顯著的統(tǒng)計學差異 (P ＜0.05)。

R組 (n=23) C組 (n=29)插管時間(s) 118.0±34.6 111.8±23.7起效時間 (s) 102.0±49.0 197.0±53.0

表4 插管條件評分(n,%)

3 討論

與其他肌松藥相比,順式阿曲庫銨有許多優(yōu)點。順式阿曲庫銨是中時效的甾體類非去極化肌松藥。它是阿曲庫銨的異構(gòu)體,肌松強度為阿曲庫銨的3倍左右,在等效劑量時,Hoffmann降解產(chǎn)物 N-甲基罌粟堿僅為阿曲庫銨的1/10。順式阿曲庫銨也無組胺釋放,但與等效劑量的其他肌松藥比較起效時間緩慢[5,6]。在重癥監(jiān)護病人,順式阿曲庫銨持續(xù)輸注與維庫溴銨持續(xù)輸注相比,順式阿曲庫銨的肌松恢復時間更快[3,4]。

麻醉醫(yī)生是可以調(diào)整插管時間的,插管時間在這個實驗中看上去是不科學的并且只是麻醉實踐中的實驗方法,但是,在所有的患者中都能達到優(yōu)秀或良好的氣管插管條件。因此,我們認為起效時間不是氣管插管過程中的良好指標。

許多以前的研究表明,在不用任何肌松藥的情況下,麻醉誘導應(yīng)用丙泊酚和短效的阿片類藥物如瑞芬太尼也能完成氣管內(nèi)插管。

總之,我們的研究中,結(jié)果顯示順式阿曲庫銨組起效時間(197±53)s比羅庫溴銨組(102±49)s明顯延長。雖然如此,兩組患者的插管時間,羅庫溴銨組插管時間(164.7±77.9)s與順式阿曲庫銨組插管時間(111.8±23.7)s,沒有統(tǒng)計學意義。在丙泊酚和瑞芬太尼全麻誘導過程中我們在注射順式阿曲庫銨0.15mg/kg能達到96%的優(yōu)秀或良好的插管條件與注射羅庫溴銨0.9mg/kg(100%)相似。利用上述方法,我們能更好的再現(xiàn)順式阿曲庫銨的優(yōu)點,例如無代謝產(chǎn)物蓄積。這項技術(shù)可以用于肝功能或腎功能衰竭患者的短小手術(shù),獲得快速的插管時間和優(yōu)秀的插管條件。

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