裴小鋒 徐西偉 楊樂(lè)偉 王思陽(yáng) 程志斌

（中山大學(xué)附屬第五醫(yī)院腫瘤放療科 廣東 珠海 519000）

中國(guó)鼻咽癌新發(fā)病例占世界總數(shù)的80%左右，華南地區(qū)為鼻咽癌高發(fā)區(qū)，放射治療是無(wú)遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移鼻咽癌首選的治療方法。70%初診病人為中晚期患者。盡管現(xiàn)代影像學(xué)的應(yīng)用及放療技術(shù)的進(jìn)步在一定程度上提高了局控率，但較高的遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移率直接影響了中晚期鼻咽癌總生存率，計(jì)劃性放療與化療相結(jié)合的綜合治療十分必要［1］［2］。

1 資料與方法

1.1 一般狀況：K arnofsky評(píng)分＞70分，年齡31～68，年齡47歲。均為初治鼻咽癌患者，全部病例均經(jīng)鼻咽部活檢病理確診為未分化癌。血常規(guī)及肝腎功能正常，經(jīng)胸片、腹部B超、CT、骨ECT等檢查證實(shí)無(wú)遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移。按2008廣州分期≧T3和（或）≧N2。44例患者經(jīng)抽簽法隨機(jī)分為同期放化療組＋輔助化療組和同期放化療組。同期放化組26例，男17例，女9例；年齡24～68歲。同期放化療＋輔助化療組18例，男12例，女6例；年齡34～66歲。

1.2 放射治療方法：兩組放療方案相同，放射源選用6MV X線及9MeV電子線，常規(guī)分割，每次2Gy，每周5次；原發(fā)灶先用面頸聯(lián)合野照射36Gy后，再避開脊髓加量至70Gy，如有鼻咽腫瘤或咽旁殘留或顱底骨質(zhì)破壞、副鼻竇受侵，則局部加量照射6～10Gy；頸部常規(guī)分割劑量預(yù)防照射50～54Gy。

1.3 化療方案：同期放化組在放療的同時(shí)，每周給予順鉑40mg／m2同期化療，每周1次，連續(xù)7周，直至放療結(jié)束。同期放化＋輔助化療組同期化療和前組相同，輔助化療采用順鉑80mg／m2＋氟尿嘧啶800mg／m2每天持續(xù)靜脈滴注120h，1月1次，共3次。

1.4 療效評(píng)價(jià)：放射治療過(guò)程中以及放射治療后每3～6個(gè)月進(jìn)行一次全身狀況，主客觀癥狀以及原發(fā)灶影像學(xué)評(píng)估，對(duì)放射性毒副反應(yīng)進(jìn)行動(dòng)態(tài)觀察。包括：（1）近期療效：腫瘤消退、癥狀改善情況；（2）遠(yuǎn)期療效：長(zhǎng)期局部控制率和生存率。療效判定參照WHO關(guān)于實(shí)體瘤可測(cè)量或可評(píng)價(jià)病變統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行判定，毒副反應(yīng)按常用毒副標(biāo)準(zhǔn)2.0版觀察記錄。

1.5 統(tǒng)計(jì)方法：生存期從治療開始至死亡或末次隨訪時(shí)間計(jì)算。用SPSS13.0統(tǒng)計(jì)軟件中的Kaplan Meier法計(jì)算生存率，并用Log rank進(jìn)行顯著性檢驗(yàn)。

2 結(jié)果

2.1 隨訪：治療結(jié)束后3年內(nèi)每個(gè)月復(fù)查1次，以后每6個(gè)月復(fù)查1次，全部病例隨訪至2012年11月。同期放化組和同期放化＋輔助化療組均無(wú)一例失訪，隨訪率為100%。中位隨訪時(shí)間為36（26－46）月，41病人至少隨訪了3年，兩組病人都接受了相同的放射治療技術(shù)。所有病人均按計(jì)劃完成了同期放化療及輔助化療。同期放化療＋輔助化療組中4（22.2%）例患者出現(xiàn)3度骨髓抑制，同期放化療組10例（38.5%）患者出現(xiàn)3度骨髓抑制，經(jīng)及時(shí)處理后未影響到治療的延續(xù)。

2.2 兩組病例數(shù)分別為18例和26例。所有患者均已排除遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移，分期：Ⅲ－Ⅳa期。基本數(shù)據(jù)如表1。

2.3 局部控制率：同期放化療＋輔助化療組和同期放化組1年局部控制率分別為100% 和96.2%，經(jīng)統(tǒng)計(jì)學(xué)處理，兩組比較差異無(wú)顯著性（P＞0.05）。同期放化療＋輔助化療組組和同期放化組3年局部控制率分別為94.4% 和92.3%，兩組比較差異無(wú)顯著性（P＞0.05）。如表2。

2.4 遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移情況：全組44例鼻咽癌發(fā)生遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移8例，轉(zhuǎn)移率為18.2% （8／44），轉(zhuǎn)移率見(jiàn)表2，同期放化療＋輔助化療組組1年和3年無(wú)遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移率分別為88.9%和84.6%，同期放化療組1年和3年無(wú)遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移率分別為88.9%和76.9%，兩組比較無(wú)明顯統(tǒng)計(jì)學(xué)差異（P＞0.05）。

2.5 生存率：以Kaplan Meier法計(jì)算生存率，結(jié)果表明，同期放化療＋輔助化療組1，3年的總生存率均為94.4%；同期放化療組1，3年的總生存率為94.4%和92.3%（P＞0.05）。

表1 兩組基礎(chǔ)數(shù)據(jù)

表2 生存率、局部復(fù)發(fā)率和遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移率分析

3 討論

近年來(lái)，共有7個(gè)Ⅲ期臨床試驗(yàn)（同期放化療對(duì)比單純放療）證實(shí)了同期放化療能夠增加放療的療效，提高總生存率。在這7個(gè)臨床試驗(yàn)中，其中3個(gè)實(shí)驗(yàn)相對(duì)于單純放療來(lái)說(shuō)，僅增加了同期化療。而另外4個(gè)臨床試驗(yàn)，如9901、9902臨床試驗(yàn)，均使用了同期放化療＋輔助化療的方案。因此，順鉑加上氟尿嘧啶是局部晚期鼻咽癌化療的推薦方案［3］。然而，一項(xiàng)最近的復(fù)發(fā)或者轉(zhuǎn)移性的頭頸部癌癥的研究［4］顯示，雖然順鉑聯(lián)合氟尿嘧啶的化療效果優(yōu)于單一的化療，但并不能改進(jìn)生存率。因此，順鉑聯(lián)合氟尿嘧啶化療并不一定是局部晚期鼻咽癌患者的最佳選擇。有研究表明，吉西他濱、紫杉醇在鼻咽癌的新輔助化療和姑息化療中有效［5－6］。

在本研究的入選標(biāo)準(zhǔn)中，我們僅收錄Ⅲ－Ⅳa期患者。相對(duì)于Ⅰ－Ⅱ期鼻咽癌患者，更容易發(fā)生局部復(fù)發(fā)或遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移。所有患者均能按照計(jì)劃完成同期放化療及輔助化療，放化療中出現(xiàn)Ⅱ－Ⅲ度骨髓抑制及放射性咽炎、粘膜炎，均能及時(shí)處理。

在一項(xiàng)2期臨床試驗(yàn)中，Hui等［5］使用多西他賽聯(lián)合順鉑誘導(dǎo)化療，并順鉑同期化療，結(jié)果降低了死亡風(fēng)險(xiǎn)（p＝0.01）。而在本組研究中，我們分別比較了1年和3年的無(wú)局部復(fù)發(fā)率、無(wú)遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移率、無(wú)失敗生存率及總生存率，均無(wú)明顯統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。很可能的原因是無(wú)論是在同期放化療的研究還是在誘導(dǎo)化療的研究中，入選患者包括了所有鼻咽癌分期的患者。而對(duì)于T3－T4、N2－N3的鼻咽癌病人，遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移的可能性遠(yuǎn)遠(yuǎn)高于其他患者。

綜上所述，同期放化療＋順鉑聯(lián)合氟尿嘧啶輔助化療的耐受性好，可接受。但并不能提高總生存率和無(wú)局部及遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移率。本研究病例少，有待大樣本的進(jìn)一步觀察和總結(jié)。

［1］陳勇，梁少波，毛燕萍等。局部區(qū)域晚期鼻咽癌同期放化療聯(lián)合輔助化療的前瞻性Ⅲ期臨床研究。中國(guó)腫瘤臨床，2008.35（14）：785－789

［2］Lin JC；Liang WM；Jan JS，et al.Another way to estimate out－come of advanced nasopharyngeal carcinoma is concurrent chemoradiotherapy adequate.Int J Radiat Oncol Biol Phys.2004.60（1）：156－164

［3］Al－Sarraf M，LeBlanc M，Giri PG，et al.Chemoradiotherapy versus radiotherapy in patients with advanced nasopharyngeal cancer：phase III randomized Intergroup Study 0099.J Clin Oncol 1998；16：1310－17

［4］Jacobs C，Lyman G，Velez－Garcia E，et al.A phase III randomizedstudy comparing cisplatin and fl uorouracil as single agents and in combination for advanced squamous cell carcinoma of the headand neck.J Clin Oncol 1992；10：257－63

［5］Hui EP，Ma B，Leung SF，et al.Randomized phase II trial of concurrent cisplatin－radiotherapy with or without neoadjuvant docetaxel and cisplatin in advanced nasopharyngeal carcinoma.J Clin Oncol 2009；27：242－49

［6］Leong SS，Wee J，Tay MH，et al.Paclitaxel，carboplatin，and gemcitabine in metastatic nasopharyngeal carcinoma.Cancer 2005；103：569－75