闞俊微,王成偉,邱 玲
(1.成都中醫(yī)藥大學(xué),四川成都610000;2.四川大學(xué)華西醫(yī)院,四川成都610041;3.成都市第一人民醫(yī)院,四川 成都610016)
失語是中風(fēng)最常見的伴隨癥狀之一[1],是大腦受損出現(xiàn)的聽、說、閱讀及書寫能力障礙[2],約21% ~38%的中風(fēng)患者伴有失語[3]。目前常用的中醫(yī)治療方法有中藥、針刺、灸法,針刺又包括舌針、頭針、體針等;西醫(yī)治療多采用語言康復(fù)和藥物治療等[4]。舌針療法,是針刺舌體上的一些特定穴位,以治療疾病的方法[5],是在中醫(yī)理論及現(xiàn)代生物全息論指導(dǎo)下新創(chuàng)立的一種微針療法[6]。為探求舌針作為一種特殊針刺方法相對于其它療法治療中風(fēng)后失語癥是否有更好的臨床療效,搜索2011年12月以前發(fā)表的關(guān)于舌針治療中風(fēng)失語的臨床隨機(jī)對照或半隨機(jī)對照文獻(xiàn),采用循證醫(yī)學(xué)的方法進(jìn)行系統(tǒng)評價(jià)及Meta分析。
①研究類型:臨床隨機(jī)對照試驗(yàn)或半隨機(jī)對照試驗(yàn),語言為中文和英文;②研究對象:符合1995年中華醫(yī)學(xué)會(huì)第四次全國腦血管疾病學(xué)術(shù)會(huì)議通過的《各類腦血管疾病診斷要點(diǎn)》診斷為腦卒中[7],合并有失語癥狀,患者的年齡、性別、病例來源不限;③干預(yù)措施:試驗(yàn)組采用舌針療法或配合其它療法(兩組的其他療法在同一研究中必須相同),對照組采用頭針、體針、藥物、語言訓(xùn)練、安慰劑等;④結(jié)局指標(biāo):臨床療效。
①非隨機(jī)對照試驗(yàn),重復(fù)試驗(yàn);②舌針為輔助療法;③研究對象為非腦血管意外引起的失語癥患者;④不同針刺手法或不同選穴組方的治療組與對照組比較。
1.3.1 計(jì)算機(jī)檢索 (1)檢索詞:英文檢索詞為“tongue acupuncture”、“pricking blood therapy”、“acupuncture”、“apoplexy”、“stroke”、“aphasia”、“cerebral hemorrhage”、“cerebral infarction”、“l(fā)anguage barrier”、“negative consequence”;中文檢索詞為“舌針”、“中風(fēng)”、“失語”、“舌下針”、“舌三針”、“針刺”、“針灸”、“刺血療法”、“語言障礙”、“腦卒中”、“副作用”。(2)數(shù)據(jù)庫:中文數(shù)據(jù)庫:中國期刊全文數(shù)據(jù)庫(CNKI)、維普數(shù)據(jù)庫(VIP)、萬方數(shù)據(jù)庫、中國生物醫(yī)學(xué)文獻(xiàn)數(shù)據(jù)庫(CMB);外文數(shù)據(jù)庫:Cochrane Library、EBSCO、PUBMED、OVID;各數(shù)據(jù)庫均從創(chuàng)建至2011年12月。
1.3.2 手工檢索 手工檢索2011年12月以前發(fā)表的與中醫(yī)、針灸學(xué)相關(guān)的中文雜志,以補(bǔ)充各數(shù)據(jù)庫尚未收入的文章。
由兩名研究者獨(dú)立閱讀所獲文獻(xiàn)題目和摘要進(jìn)行初篩,如果為隨機(jī)或半隨機(jī)對照文獻(xiàn),則閱讀全文,根據(jù)納入與排除標(biāo)準(zhǔn)獨(dú)立選擇試驗(yàn),并用統(tǒng)一的提取表格提取資料后交叉核對,如有分歧,通過討論或經(jīng)第三研究者裁定解決。
利用Cochrance Handbook 5.0推薦的“偏倚風(fēng)險(xiǎn)評估”工具對納入研究進(jìn)行方法學(xué)質(zhì)量評價(jià)。同時(shí)采用Jadad量表從隨機(jī)序列的產(chǎn)生、隨機(jī)化隱藏、盲法、撤出與退出4個(gè)方面進(jìn)行評分,總分7分,1~3分視為低質(zhì)量,4~7分視為高質(zhì)量。
采用Cochrane協(xié)作網(wǎng)提供的RevMan5.1軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析。各研究間的異質(zhì)性采用I2及P檢驗(yàn),若P>0.1,I2<50%,采用固定效應(yīng)模型;反之采用隨機(jī)效應(yīng)模型。對于二分變量,采用比值比(OR)及95%可信區(qū)間(CI)表示療效分析統(tǒng)計(jì)量;對于連續(xù)性資料,采用加權(quán)均數(shù)差(MD)及95%可信區(qū)間(CI)表示療效分析統(tǒng)計(jì)量。潛在的發(fā)表偏倚采用“倒漏斗”圖示分析,并對納入文獻(xiàn)試驗(yàn)偏倚進(jìn)行討論。
初檢獲得文獻(xiàn)1078篇,其中英文文獻(xiàn)46篇,經(jīng)閱讀標(biāo)題、摘要后初步篩選出31篇文獻(xiàn)。閱讀全文后,根據(jù)納入與排除標(biāo)準(zhǔn),最終確定19篇,均為臨床隨機(jī)對照試驗(yàn),見表1。共納入1540例患者,其中試驗(yàn)組778例,對照組762例。
表1 舌針治療中風(fēng)失語癥納入研究特征
圖1 舌針與體針臨床療效的Meta分析
19篇納入研究的文獻(xiàn)經(jīng)“偏倚風(fēng)險(xiǎn)評估”工具評價(jià)后,有 5 篇[9,20,22,24,26]為偏倚情況不確定,其余均為高度偏倚,經(jīng) Jadad 評分后只有 3 篇[20,22,26]為高質(zhì)量文獻(xiàn),其余均為低質(zhì)量文獻(xiàn)。
2.3.1 舌針與體針 所納入的研究中有9篇[8-16]文獻(xiàn)將舌針與體針的療效進(jìn)行對比。從圖1中可以看出,在9個(gè)研究中有4個(gè)研究的95%CI線條橫跨無效豎線,說明了這4個(gè)研究均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義,而余5個(gè)研究的95%CI線條橫線均在無效豎線右側(cè),具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。異質(zhì)性檢驗(yàn),P=0.64﹥0,I2=0%﹤50%,說明該9篇文獻(xiàn)具有同質(zhì)性,可用固定效應(yīng)模型進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析。合并后 OR=4.62,其 95%CI=2.95 ~7.24,整體效果檢驗(yàn)Z=6.68(P﹤0.00001),說明舌針治療中風(fēng)失語相對于體針具有更好的臨床療效。對于不同文獻(xiàn)之間的偏倚程度可用漏斗圖來分析見圖2,從中可見其圖形相對較對稱,說明該研究發(fā)生偏倚的程度較小。
圖2 舌針與體針臨床療效的發(fā)表性偏倚漏斗圖
2.3.2 舌針與頭針 所納入的研究中有1篇[20]文獻(xiàn)將舌針與頭針臨床療效進(jìn)行對比。從圖3中可以看出,該研究的95%CI線條橫跨無效豎線,無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義,尚不能說明舌針療效優(yōu)于頭針。
圖3 舌針與頭針臨床療效的Meta分析
圖4 金津、玉液放血與頭針臨床療效的Meta分析
圖5 舌針與藥物臨床療效的Meta分析
圖6 舌針結(jié)合解語丹與解語丹臨床療效的Meta分析
圖7 金津、玉液放血與傳統(tǒng)針刺臨床療效的Meta分析
圖8 針刺金津、玉液結(jié)合語言訓(xùn)練與單純語言訓(xùn)練臨床療效的Meta分析
2.3.3 金津、玉液放血與頭針 所納入的研究中有1篇[2]文獻(xiàn)將金津、玉液放血與頭針臨床療效進(jìn)行對比。從圖4中可以看出,該研究的95%CI線條橫跨無效豎線,無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義,尚不能說明金津、玉液放血療效優(yōu)于頭針。
2.3.4 舌針與藥物 所納入的研究中有3篇[16-18]文獻(xiàn)將舌針與藥物的療效進(jìn)行對比。從圖5中可以看出,3個(gè)研究的95%CI線條橫線均在無效豎線右側(cè),具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。異質(zhì)性檢驗(yàn)結(jié)果,P=0.98>0,I2=0%﹤50%,具有同質(zhì)性,可用固定效應(yīng)模型進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析。合并后 OR=14.03,其95%CI=6.67 ~29.50,整體效果檢驗(yàn)Z=6.97(P<0.00001),說明舌針組優(yōu)于藥物組。
2.3.5 舌針結(jié)合解語丹與解語丹 所納入的研究中有1篇[19]文獻(xiàn)將舌針結(jié)合解語丹與解語丹療效進(jìn)行對比。從圖6中可以看出,該研究的95%CI線條橫線 在無效豎線右側(cè),具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。說明舌針結(jié)合解語丹組優(yōu)于單純解語丹組。
2.3.6 金津、玉液放血與傳統(tǒng)針刺 所納入的研究中有5篇[21-25]文獻(xiàn)將金津、玉液放血與傳統(tǒng)針刺的療效進(jìn)行對比。從圖7中可以看出,有3項(xiàng)研究的95%CI線條橫跨無效豎線,無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義,另2個(gè)研究的95%CI線條橫線在無效豎線右側(cè),具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。異質(zhì)性檢驗(yàn)結(jié)果,P=0.97﹥0,I2=0%﹤50%,具有同質(zhì)性,可用固定效應(yīng)模型進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析。合并后OR=5.03,其 95%CI=2.50 ~10.14,整體效果檢驗(yàn)Z=4.52(P <0.0001),說明金津、玉液放血療效優(yōu)于傳統(tǒng)針刺。
2.3.7 針刺金津、玉液結(jié)合語言訓(xùn)練與語言訓(xùn)練 所納入的研究中有1篇[26]文獻(xiàn)將針刺金津、玉液放血結(jié)合語言訓(xùn)練與單純語言訓(xùn)練療效進(jìn)行對比。從圖8中可以看出,該研究的95%CI線條橫跨無效豎線,無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義,尚不能說明針刺金津、玉液放血結(jié)合語言訓(xùn)練療效優(yōu)于單純語言訓(xùn)練。
本次系統(tǒng)評價(jià)共收集了19篇舌針治療中風(fēng)失語癥的臨床隨機(jī)對照試驗(yàn),從Meta分析的結(jié)果可以看出:①舌針治療中風(fēng)失語相對于體針及藥物具有更好的臨床療效;②尚不能說明舌針療效優(yōu)于頭針。本次納入的 19 篇文獻(xiàn),Jadad 評分只有 3 篇[20,22,26]為高質(zhì)量文獻(xiàn),用“偏倚風(fēng)險(xiǎn)評估”工具評價(jià)只有 5篇[9,20,22,24,26]為中度偏倚,其余均為高度偏倚。主要表現(xiàn)在以下幾個(gè)方面:①隨機(jī)分組:所納入文獻(xiàn)有6篇[8,17-19,21,23]提及隨機(jī)分組但未說明隨機(jī)方案,其余雖然提及了隨機(jī)方案,但未具體說明實(shí)施過程;②隱蔽分組:所納入的文獻(xiàn)只有2篇[22,26]提及隱蔽分組;③盲法:所納入的研究只有 5 篇[9,20,22,24,26]提及使用第三者單獨(dú)對病人進(jìn)行失語癥評分,人的主觀因素對失語癥評分結(jié)果影響很大,從而影響療效的判定,因此對評分者采用盲法很重要;④所納入文獻(xiàn)均未提及其它可能產(chǎn)生的偏倚來源;⑤所納入文獻(xiàn)只有1篇[10]提及隨訪,余均未提及;⑥所納入的文獻(xiàn)只有1篇[20]提及副作用問題,余均未提及。
因此,建議在以后的臨床試驗(yàn)中應(yīng)從以上幾個(gè)方面進(jìn)行改進(jìn),從而提高試驗(yàn)的研究質(zhì)量,進(jìn)一步證實(shí)舌針的臨床療效。
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