郁 可 劉 媛 陳 琳 潘先芳 王慶松△

成都軍區(qū)總醫(yī)院 1）神經(jīng)內(nèi)科 2）檢驗(yàn)科 成都 61008

急性卒中患者住院期間較常出現(xiàn)發(fā)熱，但發(fā)熱原因多種多樣，如細(xì)菌及病毒感染、中樞性發(fā)熱、出血后吸收熱等，而觀察熱型、血常規(guī)、C反應(yīng)蛋白檢驗(yàn)等傳統(tǒng)鑒別方法在臨床實(shí)踐中并不特異，因而找到一項(xiàng)快速鑒別發(fā)熱原因的可靠指標(biāo)對(duì)于臨床指導(dǎo)用藥及判斷預(yù)后意義重大。為此我們對(duì)69例急性腦卒中并發(fā)熱的住院患者進(jìn)行了降鈣素原檢測(cè)，以探討降鈣素原在該類患者中鑒別發(fā)熱原因的價(jià)值，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1研究對(duì)象篩選2011－04—2011－12我院神經(jīng)內(nèi)科住院的急性腦卒中患者。入選標(biāo)準(zhǔn)：（1）經(jīng)CT、MRI檢查或腰椎穿刺證實(shí)為急性腦血管病；（2）年齡＞18周歲，病程＜7d；（3）入院前3d內(nèi)無(wú)發(fā)熱史，入院時(shí)體溫正常（間隔30min連續(xù)3次測(cè)腋溫＜36.8℃）；（4）入院后出現(xiàn)至少1次發(fā)熱（間隔30min連續(xù)3次測(cè)腋溫＞37.5℃）；（5）入院前1周內(nèi)未使用可以影響體溫的藥物。共入選對(duì)象69例，男41例，女28例；年齡35～89歲，平均（68.2±15.5）歲；病程2h～7d，平均（3.8±2.5）d；入院時(shí) NIHSS評(píng)分5～29分，平均（20.17±7.69）分。腦梗死44例（63.8%），腦出血17例（24.6%），蛛網(wǎng)膜下腔出血8例（11.6%）。

1.2方法所有入選對(duì)象均于首次出現(xiàn)發(fā)熱24h內(nèi)行體溫、血常規(guī)、CRP及PCT測(cè)定，同時(shí)選送血、尿、糞便及呼吸道分泌物進(jìn)行細(xì)菌培養(yǎng)，必要時(shí)行影像學(xué)檢查。根據(jù)臨床表現(xiàn)、實(shí)驗(yàn)室檢查、影像學(xué)檢查的最終結(jié)果，將入選患者分為細(xì)菌感染發(fā)熱組（A組）38例和非細(xì)菌感染發(fā)熱組（B組）31例，A組中細(xì)菌感染灶分布情況：呼吸道感染21例（55.3%），泌 尿 道 感 染 4 例 （10.5%），消 化 道 感 染 3 例（7.9%），皮膚感染2例（5.3%），膿毒血癥3例（7.9%），混合感染5例（13.2%）。

1.3統(tǒng)計(jì)學(xué)分析應(yīng)用SPSS 13.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析，數(shù)據(jù)以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（s）表示，計(jì)量資料采用兩樣本均數(shù)t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料用卡方檢驗(yàn)。P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 2組各項(xiàng)炎癥指標(biāo)測(cè)定結(jié)果比較A組患者的血清PCT水平顯著高于B組（P＜0.001）；2組間體溫、外周 WBC計(jì)數(shù)、血清CRP水平比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。見(jiàn)表1。

表1 2組各項(xiàng)炎癥指標(biāo)比較 （s）

表1 2組各項(xiàng)炎癥指標(biāo)比較 （s）

注：與B組比較，＊P＜0.001

組別 體溫（℃）WBC（×109）CRP（mg／L）PCT（ng／mL）A組 38.6±1.01 12.3±5.3 19.2.±9.1 5.09±3.28﹡B組 38.2±0.93 10.7±4.5 15.7±6.8 0.34±0.22 t 0.104 0.200 0.083 0.000 1.646 1.294 1.757 8.036 P值值

2.2 2組PCT陽(yáng)性率比較以PCT≥0.5ng／mL為界值，判斷感染性發(fā)熱的敏感度為84.21%，特異度為80.65%，2組陽(yáng)性率比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2＝29.023，P＜0.001）。見(jiàn)表2。

表2 2組PCT陽(yáng)性率比較

2.3呼吸道G＋與G－感染患者的PCT水平比較A組中呼吸道G＋感染PCT水平為（3.51±2.46）ng／mL，而 G－感染發(fā)熱患者的 PCT 水平為（9.26±3.95）ng／mL，二者比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（t＝3.498，P＝0.004）。見(jiàn)圖1。

圖1 呼吸道G＋與G－感染發(fā)熱患者的PCT水平比較

3 討論

發(fā)熱原因的鑒別是臨床醫(yī)師經(jīng)常面臨的一個(gè)棘手問(wèn)題，鑒別的核心是區(qū)別細(xì)菌性感染與非細(xì)菌性感染所導(dǎo)致的發(fā)熱，前者需盡早足量使用抗生素進(jìn)行治療，而后者則需依靠物理降溫、退熱藥物、治療原發(fā)病等方法。同時(shí)，不同的發(fā)熱原因也直接影響臨床醫(yī)師對(duì)病情預(yù)后的判斷。急性腦卒中患者可因肺部感染、泌尿系感染、壓瘡、導(dǎo)管相關(guān)性感染等多種原因?qū)е录?xì)菌感染性發(fā)熱，也可因顱內(nèi)高壓、病毒感染、出血、疼痛等多種原因出現(xiàn)非細(xì)菌感染性發(fā)熱。以往我們較常使用的是觀察熱型、熱度，監(jiān)測(cè)血常規(guī)及CRP等鑒別方法，但臨床上急性腦卒中患者常因高齡、意識(shí)障礙、急性應(yīng)激反應(yīng)或使用激素等原因使得這些方法并無(wú)特異性。細(xì)菌學(xué)培養(yǎng)結(jié)果最為可靠，但所需時(shí)間較長(zhǎng)。這些都限制了神經(jīng)科醫(yī)師在腦卒中患者發(fā)熱早期對(duì)使用抗生素的決策能力和對(duì)病情預(yù)后的判斷，故找到一種早期快速、操作簡(jiǎn)便、靈敏度及特異性均較高的鑒別方法極為重要。

血清PCT是降鈣素的前體糖蛋白，生理情況下多由甲狀腺C細(xì)胞產(chǎn)生，在血清中半衰期為25～30h，正常健康人血清PCT的水平極低，幾乎不能被檢測(cè)到，而細(xì)菌感染患者血清PCT水平可成倍升高，全身感染后4h即可檢測(cè)到，6h急劇上升，并在6～24h內(nèi)維持該水平［1］。目前PCT已廣泛應(yīng)用于各種細(xì)菌性感染疾病的早期診斷，且被證實(shí)具有較高的敏感度和特異度［2－4］。基于此，PCT被引入多項(xiàng)研究用于鑒別發(fā)熱原因，尤其對(duì)感染性發(fā)熱與非感染性發(fā)熱的快速識(shí)別。Penel等［5］研究了一組頭頸部腫瘤并發(fā)熱患者的PCT和CRP濃度特征，結(jié)果發(fā)現(xiàn)腫瘤熱患者的PCT濃度顯著低于感染熱患者，而Giamarellos等［6］則使用PCT成功鑒別了中性粒細(xì)胞缺乏癥患者的發(fā)熱原因。卒中后發(fā)熱所導(dǎo)致的體溫過(guò)高與致殘率和病死率密切相關(guān)［7］，也是預(yù)測(cè)卒中近期及遠(yuǎn)期預(yù)后的獨(dú)立危險(xiǎn)因子［8］，故及時(shí)識(shí)別急性腦卒中患者發(fā)熱原因至關(guān)重要。本研究結(jié)果顯示，無(wú)論是PCT的平均水平還是檢驗(yàn)陽(yáng)性率均能很好地鑒別急性腦卒中患者發(fā)熱是否系細(xì)菌感染所致。此外，尚有文獻(xiàn)報(bào)道利用PCT鑒別發(fā)熱原因從而指導(dǎo)抗生素的使用，可有效減少腦卒中患者的住院治療費(fèi)用［9－10］。

在臨床實(shí)踐中我們注意到肺部感染是急性腦卒中患者出現(xiàn)發(fā)熱的最常見(jiàn)原因，這是因?yàn)樽渲谢颊叱：喜⒁庾R(shí)障礙、誤吸、吞咽困難、咳嗽無(wú)力等癥狀。以往我們鑒別肺部感染病原菌主要依靠呼吸道分泌物的培養(yǎng)結(jié)果，但該過(guò)程所需時(shí)間過(guò)長(zhǎng)，這使得臨床醫(yī)師早期只能經(jīng)驗(yàn)性選擇抗生素。本次研究發(fā)現(xiàn)卒中患者肺部G＋與G－感染的血清PCT水平差異明顯，提示PCT水平較高的患者G－感染可能性大，與Charles等［11］研究結(jié)果相一致，可指導(dǎo)臨床抗生素的選擇，從而有效減少耐藥的產(chǎn)生及不必要的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。但需要指出的是對(duì)于臨床中發(fā)熱的個(gè)體，單純監(jiān)測(cè)某一時(shí)間節(jié)點(diǎn)的PCT數(shù)值高低可能并不足以完全評(píng)價(jià)感染與否及嚴(yán)重程度，如能結(jié)合PCT水平的動(dòng)態(tài)變化可能更有價(jià)值，我們將在后續(xù)研究中予以關(guān)注。

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