萬(wàn)鴻平 鄧小容

湖北中山醫(yī)院神經(jīng)一內(nèi)科 武漢 430000

隨著生活水平的提高，2型糖尿?。═ype2diabete mellitus，T2DM）的患病人數(shù)正在逐年增加。糖尿病常并發(fā)腎功能不全、周?chē)窠?jīng)損害等多種并發(fā)癥，對(duì)認(rèn)知功能的損害已日益受到重視，許多資料顯示，糖尿病患者中60%～70%存在輕中度認(rèn)知功能障礙，研究證實(shí)糖尿病患者并發(fā)抑郁癥的患病率高于正常人［1－2］。為探討糖尿病與認(rèn)知功能障礙、抑郁間的相關(guān)性，我們對(duì)比分析糖尿病并抑郁患者和糖尿病非抑郁患者的認(rèn)知功能障礙，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1研究對(duì)象200例均為我院神經(jīng)科門(mén)診或住院的糖尿病患者，男104例，女96例；年齡38～76歲，平均（58.5±7.8）歲；病程6個(gè)月～12a，平均（6.4±3.7）a；受教育年限5～12a，平均（8.4±4.6）a。納入標(biāo)準(zhǔn)：診斷符合1999世界衛(wèi)生組織糖尿病的診斷標(biāo)準(zhǔn)：空腹血糖≥7.0mmol／L，或有高血糖癥狀及隨機(jī)血糖≥11.1mmol／L，或OGTT 2h血糖≥11.1mmol／L。排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）糖尿病酮癥酸中毒、原發(fā)性高血壓、腦血管病、缺血性心臟病及低血糖昏迷等；（2）精神發(fā)育遲滯、癡呆、腦外傷、癲、帕金森病、甲狀腺功能減退、精神病及可能影響認(rèn)知功能的疾??；（3）酒精依賴(lài)及其他精神活性物質(zhì)濫用者；（4）服用影響認(rèn)知功能的藥物（如鎮(zhèn)靜催眠藥、抗精神病藥、糖皮質(zhì)激素等）。對(duì)所有入選患者進(jìn)行抑郁和認(rèn)知功能測(cè)定，根據(jù)抑郁測(cè)定結(jié)果分為糖尿病并抑郁組與糖尿病非抑郁組。

2 認(rèn)知功能和抑郁的檢測(cè)

2.1抑郁檢測(cè)漢密爾頓抑郁量表（HAMD）：采用17項(xiàng)版本的 Hamilton抑郁量表 （HAMD）［3］測(cè)查，HAMD總分＜8分為無(wú)抑郁，≥8分為輕度抑郁，≥17分為中度抑郁，≥24分為重度抑郁。

2.2認(rèn)知功能檢測(cè)（1）簡(jiǎn)易精神狀態(tài)量表（mini－mental state examination MMSE）：包括定向力、注意計(jì)算、語(yǔ)言理解、即刻記憶、短程記憶、物體命名、言語(yǔ)復(fù)述、閱讀理解、語(yǔ)言表達(dá)及圖形描畫(huà)共11項(xiàng)，總分0～30分。正常與不正常的分界值與受教育程度有關(guān)：文盲（未受教育）組17分，小學(xué)（受教育年限≤6a）組20分，中學(xué)或以上（受教育年限＞6a）組24分。分界值以下為有認(rèn)知功能缺陷，以上為正常。（2）詞語(yǔ)流暢性測(cè)驗(yàn)（verbal fluency test，VFT）：要求受試者在1 min內(nèi)說(shuō)出盡可能多的動(dòng)物數(shù)，記錄總數(shù)，該測(cè)試反映患者從記憶庫(kù)中調(diào)用某類(lèi)事物的能力，測(cè)驗(yàn)瞬間語(yǔ)言記憶、自發(fā)的語(yǔ)言運(yùn)動(dòng)能力、思維組織能力及干擾抑制能力。（3）倫敦塔測(cè)驗(yàn)（the tower of London test，TOL）：主要反映額葉計(jì)劃性功能，要求受試者必須計(jì)劃好每一步的移動(dòng)。

2.3統(tǒng)計(jì)學(xué)處理運(yùn)用SPSS 12.0統(tǒng)計(jì)軟件對(duì)研究結(jié)果進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析。計(jì)量資料采用s表示，計(jì)數(shù)資料用率表示，組間比較t檢驗(yàn)。P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

3 結(jié)果

3.1抑郁測(cè)定結(jié)果抑郁組88例：輕度68例，中度12例，重度8例；非抑郁組112例。抑郁組 HAMD評(píng)分16.8±0.6，非抑郁組7.2±2.8，2組比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。

3.2 2組認(rèn)知功能比較見(jiàn)表1。

表1 2組認(rèn)知功能評(píng)分比較 （s，分）

表1 2組認(rèn)知功能評(píng)分比較 （s，分）

注：非抑郁組與抑郁組比較，★P＜0.05

MMSE VFT TOL糖尿病非抑郁組組 別 n 112 27.8±2.1 17.8±4.6 11.4±3.6糖尿病并抑郁組 88 26.2±3.6★ 15.3±4.2★ 9.8±4.5★

3.3糖尿病不同程度抑郁組患者的認(rèn)知功能比較見(jiàn)表2。

表2 糖尿病不同程度抑郁組認(rèn)知功能比較 （s）

表2 糖尿病不同程度抑郁組認(rèn)知功能比較 （s）

注：輕度、中度抑郁組比較，★P＜0.05；中度、重度抑郁組比較，#P＜0.05

MMSE VFT TOL輕度抑郁組組 別 n 68 28.5±1.4 18.6±1.8 11.3±1.6中度抑郁組 12 27.8±1.8★ 17.2±1.6★ 10.4±1.8★重度抑郁組 8 26.2±1.3# 14.2±1.7# 8.6±1.3#

4 討論

糖尿病作為常見(jiàn)病、多發(fā)病，患病率明顯上升，隨著研究的深入，我們已經(jīng)認(rèn)識(shí)到糖尿病是一種與心理因素密切相關(guān)的身心疾?。?］。Anderson等［5］研究表明，糖尿病患者中抑郁癥的患病率是非糖尿病患者的2倍，其中女性患病率高于男性，通過(guò)自評(píng)量表的調(diào)查方法得到的糖尿病患者中抑郁癥患病率為32.9%。

抑郁癥是一種常見(jiàn)的以情緒低落為主要特征的精神狀態(tài)，常伴有心境低落、興趣和愉快感喪失、無(wú)用感、自殺觀(guān)念、精神運(yùn)動(dòng)遲緩及各種軀體癥狀。該癥受多種遺傳基因調(diào)控，同時(shí)與多種外在因素有關(guān)［6］。糖尿病導(dǎo)致抑郁的機(jī)制尚未完全闡明，目前認(rèn)為主要為下丘腦－垂體－腎上腺軸（HPA）負(fù)反饋功能障礙。Lustman等［7］認(rèn)為，高血糖本身可作為應(yīng)激源，激活HAP軸，使機(jī)體產(chǎn)生一系列應(yīng)激反應(yīng)。Sapolsky等［8］研究顯示，HAP軸激活后，腎上腺皮質(zhì)可合成和釋放糖皮質(zhì)激素。人腦海馬內(nèi)有大量的糖皮質(zhì)激素受體，皮質(zhì)醇的增高可損傷海馬、藍(lán)斑等而導(dǎo)致神經(jīng)元丟失，進(jìn)而使海馬發(fā)生器質(zhì)性病變，損害海馬對(duì)HPA軸的負(fù)反饋調(diào)節(jié)機(jī)制，使海馬長(zhǎng)期暴露在高水平的皮質(zhì)醇下而出現(xiàn)抑郁癥狀。

既往研究表明，糖尿病患者存在學(xué)習(xí)及記憶、注意及執(zhí)行等功能下降，且病程越長(zhǎng)認(rèn)知損害領(lǐng)域越多且嚴(yán)重［9－10］。Munshi等［11］發(fā)現(xiàn)糖尿病控制不良患者畫(huà)鐘測(cè)驗(yàn)成績(jī)明顯下降，反映其認(rèn)知功能及執(zhí)行功能下降；Saezynski等［12］報(bào)道糖尿病患者加工速度減慢；VanHarten等［13］報(bào)道糖尿病患者各項(xiàng)認(rèn)知功能均明顯下降；Mansehot等［14］認(rèn)為糖尿病患者除執(zhí)行功能、加工速度外，還存在記憶功能減退。另有研究表明，抑郁癥患者存在明顯的認(rèn)知功能障礙［15－16］，抑郁癥患者額葉功能下降，明顯影響注意力。Hammar等［17］研究發(fā)現(xiàn)，抑郁癥患者識(shí)別簡(jiǎn)單目標(biāo)時(shí)的表現(xiàn)和正常人無(wú)區(qū)別，但需要執(zhí)行復(fù)雜注意搜尋時(shí)，其選擇性注意反應(yīng)時(shí)間比對(duì)照組延長(zhǎng)。

本研究中所采用的簡(jiǎn)易精神狀態(tài)量表、詞語(yǔ)流暢性測(cè)驗(yàn)和倫敦塔測(cè)驗(yàn)為神經(jīng)心理檢測(cè)常用工具，反映糖尿病并抑郁患者不僅存在對(duì)事物的理解能力、短時(shí)記憶和即刻記憶、定向力、語(yǔ)言理解和表達(dá)等方面的認(rèn)知功能障礙，還存在視空間、計(jì)劃性功能等執(zhí)行功能下降，因此糖尿病并抑郁患者存在廣泛、全面的認(rèn)知功能障礙。

因此，我們認(rèn)為，糖尿病患者合并抑郁較非抑郁糖尿病患者認(rèn)知功能下降更為明顯，將來(lái)發(fā)展為癡呆的可能性更大，抑郁可能是導(dǎo)致認(rèn)知功能下降的重要因素。抑郁對(duì)糖尿病患者認(rèn)知功能的影響機(jī)制有待進(jìn)一步深入的研究，對(duì)于糖尿病患者，我們不僅要注意控制血糖，也要控制腎功能損害、神經(jīng)系統(tǒng)損害等并發(fā)癥，還要重視抑郁及認(rèn)知功能障礙，更要重視抑郁可能會(huì)加重認(rèn)知功能損害，對(duì)此應(yīng)引起足夠的重視，并給予必要的治療，避免病情加重。

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