李國成

廣西壯族自治區(qū)柳州市腦科醫(yī)院 柳州 545005

基底節(jié)區(qū)出血臨床十分常見，且以高血壓患者最為多見，該病主要由于血壓驟升導(dǎo)致腦血管破裂，典型臨床特點為三偏征［1］。研究表明，基底節(jié)區(qū)出血一般發(fā)生在30min內(nèi)，并逐漸停止出血，當(dāng)血腫形成30min左右，周圍腦組織往往會出現(xiàn)變性和壞死性變化，且這種變性壞死的范圍與血腫存留的時間呈正比關(guān)系，并使腦組織出現(xiàn)不可逆的功能障礙。因此，早期特別是6h以內(nèi)去除血腫可最大限度減輕出血后腦損傷和促進患者神經(jīng)功能的恢復(fù)［2］。然而，對于一些血腫形成超過6h甚至幾天的患者，臨床醫(yī)師也應(yīng)采取適當(dāng)?shù)拇胧┻M行積極救治。本研究對我院2008－01—2012－05收治的78例自發(fā)性基底節(jié)區(qū)出血患者的臨床資料進行回顧性分析，其中45例患者采用徒手定位后經(jīng)額部鉆孔，并于血腫長軸處進針引流，33例采用簡易頭皮定位，行最近徑路穿刺低位引流，具體報道如下。

1 資料與方法

1.1一般資料回顧性分析我院2008－01—2012－05收治的78例自發(fā)性基底節(jié)小血腫患者的臨床資料，男42例，女36例；年齡44～80歲，平均（58.3±6.8）歲。明確診斷為高血壓70例，8例原因不明確。通過影像學(xué)檢查排除動脈瘤或腦卒中引起的腦部出血患者，在患者入院時未發(fā)現(xiàn)腦疝。所有患者均采用血腫腔單孔引流手術(shù)方法，其中45例（A組）采用徒手定位后經(jīng)額部鉆孔，并于血腫長軸處進針引流；33例（B組）采用簡易頭皮定位，行最近徑路穿刺低位引流，所有患者在手術(shù)后均給予尿激酶灌洗進行溶栓治療。

1.2檢查與定位所有患者行CT檢查，出血部位位于外囊25例，內(nèi)囊37例，殼出血16例；出血量＜30mL 48例，30～45mL 30例。

1.3治療方法患者發(fā)病時間：＜7h32例，7～24h37例，＞24～72h9例。A組：通過CT影像算出血層面的層次，同時在相應(yīng)的頭皮部位標(biāo)記，并在CT上計算血腫部位與中線的距離，確定進針點，與中線平行。B組：經(jīng)頭皮定位的患者，依據(jù)楊止良［3］方法進行確定穿刺部位。錐顱方法：按常規(guī)消毒方法（碘酒、酒精）對頭皮進行消毒，并鋪消毒巾，注射地西泮0.01g使患者安靜。在局部浸潤麻醉（2.0%普魯卡因5mL）下沿定位點回避大血管及相關(guān)功能區(qū)進行鉆孔，最后進行血管穿刺、置管等調(diào)整。

1.4評估指標(biāo)患者術(shù)后每日依據(jù)CT的影像結(jié)果，了解血腫清除情況，并及時調(diào)整尿激酶等用量與管尖深度。血腫約清除80%時，便可去除引流管?；颊呤中g(shù)前后按Barthel指數(shù)對患者的日常生活能力進行評定。

1.5統(tǒng)計學(xué)方法采用SPSS 17.0軟件進行統(tǒng)計分析，所得數(shù)據(jù)以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（s）表示，采用t檢驗，P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 2組相關(guān)指標(biāo)比較A、B 2組患者的發(fā)病時間和術(shù)前、術(shù)后血腫量、Barthel指數(shù)等指標(biāo)基本相當(dāng)，差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）；A組拔管時間（7.8±2.0）d，B組為（5.2±2.2）d，前者拔管時間明顯長于后者，2組比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。見表1。

表1 2組相關(guān)的指標(biāo)比較 （s）

表1 2組相關(guān)的指標(biāo)比較 （s）

注：與 A組比較，※P＜0.05

組別 n 發(fā)病時間（h）Barthel指數(shù)（分）術(shù)前 術(shù)后1周 術(shù)前 術(shù)后3個月 拔管時間（d）血腫量（mL）A組 45 14.3±8.1 30.6±8.2 4.2±2.6 18.6±9.5 64.2±14.1 7.8±2.0 B組 33 15.6±7.4 32.4±9.0 4.5±3.1 16.4±8.7 63.8±12.9 5.2±2.2※

2.2 2組治療效果比較治療1周后，2組患者血腫均清除80%左右，見圖1、圖2。其中，徒手定位組6例患者調(diào)整引流管，2例發(fā)生穿刺道小血腫（約12mL），1例發(fā)生血腫腔再出血，經(jīng)相應(yīng)治療均得到有效緩解。

圖1 aA組術(shù)前

圖1bA組術(shù)后2d

圖2 B組術(shù)前

圖2B組術(shù)后2d

3 討論

近年來，臨床上越來越多地采用微創(chuàng)手術(shù)治療基底節(jié)區(qū)小血腫，而傳統(tǒng)的保守治療也已逐漸被手術(shù)方法替代。這是由于保守治療雖然降低了患者病死率，但患者的生活質(zhì)量卻沒有得到有效提高［4－5］。研究認(rèn)為，早期或超早期清除血腫可有效緩解血腫周圍的壓力，并使周圍血流得到有效改善，促進患者神經(jīng)功能的早期恢復(fù)，從而提高患者的生活質(zhì)量［6］。本研究中，我們對32例患者進行了7h內(nèi)的超早期血腫清除手術(shù)，術(shù)后嚴(yán)密觀察均未出現(xiàn)再出血病例，這表明超早期清除血腫具有較為明顯的療效，且不會增加手術(shù)風(fēng)險。

本文結(jié)果顯示，徒手定位引流組患者的拔管時間（7.8±2.0）d，而頭皮定位組患者拔管時間僅（5.2±2.2）d，2組比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。2組術(shù)后其他指標(biāo)如血腫清除量、Barthel指數(shù)等均相當(dāng)，表明徒手定位引流法和頭皮定位引流法清除基底節(jié)區(qū)小血腫的臨床效果基本相同，但頭皮定位引流法的拔管時間較早，提高了患者的生活便利性，這是由于頭皮定位準(zhǔn)確性較高，術(shù)后不必調(diào)整引流管，同時低位引流可有效促使血腫迅速被引流出，因此該方法置管時間較短，基本1周內(nèi)即可拔出［7－9］。而徒手定位組中，6例患者因術(shù)后調(diào)整了引流管位置，使患者再出血的可能性大大升高，雖引流效果理想，但置管時間較長。目前，臨床為達到高度精確的錐顱穿刺引流，多采用立體定位方法，定位方法主要為：固定框架立體定向技術(shù)輔助下穿刺引流、無框架神經(jīng)外科手術(shù)導(dǎo)航系統(tǒng)輔助下穿刺引流、螺旋CT圖像后處理技術(shù)指導(dǎo)穿刺引流、標(biāo)記物體表定位錐顱法［10］。以上方法各有利弊，臨床上多根據(jù)具體情況進行選擇和應(yīng)用。

總之，早期進行顱內(nèi)血腫清除術(shù)具有明顯的效果，徒手定位引流法和頭皮定位引流法效果相當(dāng)，但徒手定位法常需多次調(diào)整引流管，增加了再出血的風(fēng)險，而頭皮定位引流法拔管時間短，術(shù)后恢復(fù)快，值得臨床應(yīng)用。

［1］姚國杰，龔杰，徐國政 .兩種錐顱方式治療自發(fā)性基底節(jié)小血腫效果比較［J］.中國臨床神經(jīng)外科雜志，2012，17（2）：79－81.

［2］張志堅，鄒耀兵，肖靜 .成人自發(fā)性基底節(jié)區(qū)腦出血患者日常生活活動能力的影響因素［J］.南昌大學(xué)學(xué)報（醫(yī)學(xué)版），2011，51（10）：30－33.

［3］楊止良 .自發(fā)性基底節(jié)腦出血84例臨床分析［J］.吉林醫(yī)學(xué)，2010，31（6）：726－727.

［4］Umebayashi D，Mandai A，Osaka Y，et al.Effects and tomplications of stereotactic aspiration for spontaneous intracerebral hemorrhage［J］.Neurol Med Chir（Tohyo），2010，50：538－544.

［5］王宏偉，田鵬，秦建武 .自發(fā)性基底節(jié)區(qū)腦出血42例臨床治療分析［J］.中國實用神經(jīng)疾病雜志，2010，13（3）：74－75.

［6］LoftsPring MC，McDole J，Lu A，et al.Intracerebral hemorrhage leads to infiltration of several leukocyte populations with concomitant pathophysiological changes［J］.J Cereb Blood Flow Metab，2009，29（1）：137－143.

［7］梁子松，曾宋，陳進 .不同術(shù)式對高血壓腦出血老年患者預(yù)后的影響［J］.中國臨床神經(jīng)外科雜志，2010，15（6）：372－373.

［8］Moxone EI，Schlichter LC.Neutrophil depletion reduces blood brain barrier breakdown，axon injury and inflammation after intra cerebral hemorrhage［J］.J Neuropathol Exp Neurol，201l，70（3）：218－235.

［9］姚國杰，龔杰，徐國政，等 .錐顱治療腦內(nèi)血腫；單孔引流與多孔引流的療效對比［J］.中國臨床神經(jīng)外科雜志，2012，17：12－14.

［10］Stead IG，Jain A，Bellolio MF，et al.Emergency department hyperglycemia as a predictor of early mortality and worse functional outcome after intracerebral hemorrhage［J］.Neurocrit Care，2010，13（1）：67－74 . （收稿2012－11－19）