李 靜

鄭州大學(xué)第一附屬醫(yī)院 鄭州 450052

非癡呆性認(rèn)知障礙（cognitive impairment no dementia，CIND）泛指有不同程度但不符合癡呆診斷的認(rèn)知損害，主要表現(xiàn)為注意力、執(zhí)行功能、記憶和語言功能的受損［1］，是近年來神經(jīng)領(lǐng)域研究的熱點(diǎn)。據(jù)調(diào)查，卒中后3個(gè)月CIND發(fā)病率為 9.3% ～19.6%，6 個(gè) 月 為 40%，1a為 26.8% ～37.5%［2－3］。卒中1a后，9%～31% 的 CIND 患者 發(fā)展為癡呆，5a后幾乎達(dá)到50%［4］。但大量的研究將關(guān)注的重點(diǎn)放到了對(duì)疾病的診斷和治療［5］。甚少關(guān)注，診斷為CIND后，患者所經(jīng)歷的一系列心理應(yīng)激反應(yīng)以及疾病對(duì)其心身健康的影響，更是缺少針對(duì)性的干預(yù)措施。心理幸福感，作為心理健康的一個(gè)方面，與個(gè)體的生活質(zhì)量、人生價(jià)值、自我實(shí)現(xiàn)等密切相關(guān)，是評(píng)價(jià)心理健康的一個(gè)重要方式和途徑。為此，本研究參照加拿大健康與衰老研究［6］的VCIND診斷標(biāo)準(zhǔn)，選擇CIND患者，并對(duì)其疾病應(yīng)對(duì)方式和心理幸福感進(jìn)行調(diào)查研究，以期為臨床加強(qiáng)對(duì)CIND患者心理健康的關(guān)注及實(shí)施心理干預(yù)提供科學(xué)依據(jù)。

1 對(duì)象與方法

1.1研究對(duì)象2011－10—2012－05篩選出在鄭州市某醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科連續(xù)入院的符合納入標(biāo)準(zhǔn)的CIND患者作為研究對(duì)象。納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）符合腦卒中診斷標(biāo)準(zhǔn)；（2）發(fā)病前無認(rèn)知障礙及其他影響智能的神經(jīng)精神疾患；（3）卒中后有輕度認(rèn)知損害，有知情者證實(shí)，但未達(dá)到美國(guó)精神障礙診斷和統(tǒng)計(jì)手冊(cè)第四版（DSM—IV）的癡呆診斷標(biāo)準(zhǔn)；（4）認(rèn)知功能評(píng)定符合，簡(jiǎn)易智能量表－MMSE評(píng)分：文盲＞17分，小學(xué)＞20分，中學(xué)或以上＞24分；蒙特利爾認(rèn)知評(píng)估量表－MoCA評(píng)分＜26分；日常生活活動(dòng)能力量表－ADL評(píng)分＜16分。排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）既往有精神病史及腦卒中前已存在認(rèn)知障礙或可疑認(rèn)知障礙；（2）發(fā)病前生活不能自理及存在其他嚴(yán)重合并癥和并發(fā)癥；（3）CT發(fā)現(xiàn)腦白質(zhì)病變、腦萎縮。

1.2研究方法

1.2.1 研究工具

1.2.1.1 患者基本情況調(diào)查表：由研究者自行設(shè)計(jì)，主要收集患者的基本資料，包括年齡、性別、教育程度、職業(yè)及相關(guān)臨床資料。

1.2.1.2 特質(zhì)應(yīng)對(duì)方式問卷（Trait Coping Style Questionnaire，TCSQ）［7］，用于對(duì)團(tuán)體應(yīng)激水平的了解，包括消極應(yīng)對(duì)（NC）和積極應(yīng)對(duì)（PC）2個(gè)成分，各包含10個(gè)條目，各項(xiàng)目均按1～5分評(píng)分，NC和PC的Cronbach系數(shù)分別為0.69和0.79，4周后重測(cè)相關(guān)系數(shù)為0.75和0.65。

1.2.1.3 心理幸福感評(píng)定量表：流調(diào)中心抑郁量表（the Center for Epidemiological Studies Depression Scale，CESD）［7］，包括20道問題，分別調(diào)查20項(xiàng)癥狀。采用0～3分的四級(jí)評(píng)分法?？偡吱R16分為有抑郁癥狀。Cronbach系數(shù)為0.90，各因素的Cronbach系數(shù)為0.68，間隔8周的重測(cè)信度為0.49［8］。

SF－36健康狀況調(diào)查問卷（Short Form 36Health Survey Questionnaire，SF－36）［7］由 美國(guó)醫(yī)學(xué)結(jié) 局研究 組（MOS）研發(fā)，被廣泛應(yīng)用于生活質(zhì)量的測(cè)定，包括2個(gè)方面和8個(gè)維度。身體功能（PF）、生理職能（RP）、軀體疼痛（BP）、整體健康狀況（GH）、活力（VT）、社交功能（SF）、情感職能（RE）以及精神健康（MH）8個(gè)維度。其中，前4個(gè)維度劃分為生理健康狀態(tài)（PCS），后4個(gè)維度劃分為心理健康狀態(tài)（MCS）。8個(gè)維度和2個(gè)綜合測(cè)量都具有較好的信度和效度［9］。每個(gè)維度分值的計(jì)算按標(biāo)準(zhǔn)的計(jì)算程序，得分范圍0～100分，得分越高，生活質(zhì)量越好。

生活滿意度指數(shù)A（LSIA），共20個(gè)條目，采用0～2分三級(jí)評(píng)分，得分范圍0～40分。分?jǐn)?shù)越高，表明生活滿意度越好。根據(jù)總分情況將生活滿意度化分為低分（0～15）、中等分（16～25）、高分（26～40）3個(gè)等級(jí)。

1.2.2 資料收集方法：在患者入院1周后，由專人采用面對(duì)面的形式調(diào)查，要求當(dāng)場(chǎng)完成，收回。文化程度低或不便填寫的，由調(diào)查者逐項(xiàng)詢問并根據(jù)患者的選擇填寫。

1.3統(tǒng)計(jì)學(xué)分析應(yīng)用SPSS 16.0統(tǒng)計(jì)軟件對(duì)數(shù)據(jù)進(jìn)行分析。計(jì)量資料采用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（s）進(jìn)行描述，計(jì)數(shù)資料采用百分?jǐn)?shù)進(jìn)行描述。2組均數(shù)比較用t檢驗(yàn)。P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 CIND患者基本資料本研究共篩選出60例患者符合納入標(biāo)準(zhǔn)，男37例（61.7%），女23例（38.3%）；平均年齡（66.45±6.13）歲，平均受教育時(shí)間（9.83±2.77）a，腦力勞動(dòng)25例（41.7%），體力勞動(dòng)35例（58.3%）；缺血性腦卒中45例（75%），出血性腦卒中15例（25%）；大腦病變主要部位：左側(cè)35例（58.33%），右側(cè)25例（41.67%），伴隨心腦血管疾病情況：高血壓49例（81.7%），糖尿病27例（45.0%），冠心病15例（25%），26例（43.3%）患者有家族史；不良生活方式：抽煙30例（50%），酗酒19例（31.7%）；認(rèn)知功能得分情況：MMSE：20～29（24.02±2.43）分，MoCA：16～25（19.50±2.70）分，ADL：軀體性ADL（15.4±1.4）分、工具性ADL（14.8±1.2）分。

2.2 CIND患者應(yīng)對(duì)因子得分與常模比較由表1可見，CIND患者積極應(yīng)對(duì)因子得分高于常模，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）；消極應(yīng)對(duì)因子得分雖高于常模，但差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。

表1 CIND患者應(yīng)對(duì)因子得分與全國(guó)常模比較 （s，分）

表1 CIND患者應(yīng)對(duì)因子得分與全國(guó)常模比較 （s，分）

＊P＜0.05

項(xiàng)目 CIND組（n＝60）全國(guó)常模組（n＝2249）t值積極應(yīng)對(duì)（PC）31.63±5.00 30.26±8.74 2.13＊消極應(yīng)對(duì)（NC）22.52±5.18 21.25±7.41 1.90

2.3 CIND患者心理幸福感的測(cè)定調(diào)查結(jié)果發(fā)現(xiàn)，CES－D量表總分≥16分，CIND患者有22例（36.7%），抑郁平均得分（13.35±4.92）分，高于常模（11.52分），差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.01）；生活滿意度（14.60±3.53）分，高于正常值（12.4±4.4）分，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.01）；根據(jù)滿意度劃分等級(jí)，患者生活滿意度屬于低水平；關(guān)于生活質(zhì)量中，生理健康狀態(tài)（63.22±9.48）分、心理健康狀態(tài)（56.61±8.02）分，與國(guó)內(nèi)健康人群相比，CIND患者生活質(zhì)量的八個(gè)維度得分均低于健康人群，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.01）。詳見表2。

表2 CIND患者生活質(zhì)量各維度測(cè)評(píng)結(jié)果與健康人群比較 （s，分）

表2 CIND患者生活質(zhì)量各維度測(cè)評(píng)結(jié)果與健康人群比較 （s，分）

注：CIND：非癡呆性認(rèn)知障礙，＊＊P＜0.01

評(píng)價(jià)指標(biāo) CIND組（n＝60）健康人群（n＝2249）t值生理健康狀態(tài)（PCS）63.22±9.48 － －身體功能（PF）80.04±9.63 90.80±15.07 －7.79＊＊生理職能（RP）54.16±17.32 79.51±34.70 －11.33＊＊軀體疼痛（BP）70.00±15.16 82.41±21.25 －6.34＊＊總體健康（GH）48.67±26.62 67.30±21.97 －5.42＊＊心理健康狀態(tài)（MCS）56.61±8.02 － －活力狀態(tài)（VT）57.57±14.20 71.44±15.81 －7.57＊＊社交功能（SF）54.17±11.88 85.29±18.06 －20.29＊＊情感職能（RE）50.01±32.18 76.45±38.47 －6.37＊＊精神健康（MH）64.67±15.52 73.52±15.68 －4.418＊＊

3 討論

3.1 CIND患者的疾病應(yīng)對(duì)方式應(yīng)對(duì)方式是個(gè)體以一種特殊方式處理應(yīng)激事件的一般習(xí)性，在很大程度上影響應(yīng)激的后果或其嚴(yán)重性［10］。本次調(diào)查顯示，卒中后CIND患者多采用積極應(yīng)對(duì)方式，這與既往早期癡呆患者的研究一致［11］。分析原因可能是，此階段患者病情輕、認(rèn)知功能下降時(shí)間較短，而且對(duì)日常基本生活能力的影響較小，患者對(duì)疾病的康復(fù)和好轉(zhuǎn)都抱有信心和希望，所以采用積極的應(yīng)付方式來面對(duì)疾病所帶來的負(fù)性壓力；消極應(yīng)對(duì)（22.52±5.18）分，雖高于常模，但差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），這可能與非癡呆性認(rèn)知障礙疾病是慢性疾病，且難以治愈、具有進(jìn)展為癡呆的高風(fēng)險(xiǎn)，患者表現(xiàn)情緒低落，承受力差，心理壓力較重，失去治療信心，不利于病情穩(wěn)定及轉(zhuǎn)歸，是一種不利于疾病恢復(fù)的應(yīng)對(duì)方式。因此，臨床醫(yī)護(hù)人員應(yīng)在CIND患者還處于積極態(tài)度面對(duì)疾病的這個(gè)最佳時(shí)機(jī)，給予重點(diǎn)關(guān)注，及時(shí)了解他們的生理和心理健康問題，進(jìn)行有效的心理干預(yù)指導(dǎo)，緩解其進(jìn)入癡呆期以后面對(duì)疾病的消極態(tài)度，給患者和家屬帶來身心痛苦，給家庭和社會(huì)帶來的雙重負(fù)擔(dān)。

3.2 CIND患者的心理幸福感現(xiàn)狀本研究從抑郁、生活滿意度、生活質(zhì)量三個(gè)方面對(duì)卒中后CIND患者的心理幸福感進(jìn)行綜合評(píng)價(jià)。結(jié)果發(fā)現(xiàn)，CIND患者心理幸福感下降顯著，主要表現(xiàn)在與健康人群相比，抑郁得分升高顯著，生活滿意度得分屬于低水平，反映其生活質(zhì)量的身體功能、生理職能、軀體疼痛、整體健康狀況、活力狀態(tài)、社交功能、情感職能以及精神健康的八個(gè)維度均下降顯著，提示CIND患者生活質(zhì)量較差。這可能與CIND患者病情導(dǎo)致智能過程減慢、決策困難、組織能力差、難以調(diào)節(jié)和注意力不集中等認(rèn)知域的下降，會(huì)影響到自己的未來生活，或擔(dān)心周圍的人會(huì)歧視自己而產(chǎn)生自卑心理。這些認(rèn)知功能的下降雖不至于影響其日?；旧钅芰Γ呒?jí)活動(dòng)能力受損，在職患者可能會(huì)影響其工作能力或使已有的能力不能正常發(fā)揮。出現(xiàn)上述結(jié)果，也可能與本研究入選患者僅限于初發(fā)腦卒中后且病情較輕等有關(guān)。鑒于本研究所調(diào)查的患者確診為CIND的時(shí)間較短，在研究過程進(jìn)展為癡呆的可能性也較小，所以對(duì)二者遠(yuǎn)期應(yīng)對(duì)方式和心理幸福感不做評(píng)價(jià)，后續(xù)研究還應(yīng)該持續(xù)關(guān)注CIND患者出院后的認(rèn)知功能、應(yīng)對(duì)方式及心理幸福感的動(dòng)態(tài)變化，并且擴(kuò)大樣本量及與健康人群進(jìn)行對(duì)照研究。

卒中后1／3的患者會(huì)發(fā)展為癡呆，但癡呆僅僅是卒中后認(rèn)知損害的最嚴(yán)重情況。然而，臨床上有大部分患者處于認(rèn)知功能損害卻不符合癡呆標(biāo)準(zhǔn)（CIND）的早期階段。這一特殊群體，由于認(rèn)知功能損害程度較輕而被臨床上的醫(yī)護(hù)人員及家屬所忽略。但隨著時(shí)間的推移，他們中的一部分將進(jìn)展為癡呆。在這個(gè)疾病演變過程中，面對(duì)CIND進(jìn)展為癡呆的潛在性，其心理和生理都將發(fā)生巨大的改變，此階段的順利渡過直接影響其以后面對(duì)疾病的態(tài)度和心身健康。因此，臨床醫(yī)護(hù)人員應(yīng)加強(qiáng)對(duì)CIND患者疾病應(yīng)對(duì)方式和心理幸福感的持續(xù)評(píng)估和了解，制定個(gè)體化的干預(yù)措施來改善其心身健康，最大限度的提高其進(jìn)展為癡呆后所造成整個(gè)家庭生存質(zhì)量的低下。

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