夏愛(ài)華， 余蘭蘭

(廣西醫(yī)科大學(xué)第九附屬醫(yī)院婦產(chǎn)科， 廣西 北海 536000)

隨著我國(guó)社會(huì)的發(fā)展婦女社會(huì)地位的不斷提高和物質(zhì)生活條件的改善，孕婦肥胖的發(fā)病率也在不斷的上升，肥胖對(duì)孕婦有著更重要意義，對(duì)子癇前期的孕婦更是有特殊的負(fù)面效應(yīng)。妊娠次數(shù)和妊娠期體重過(guò)度增加是影響妊娠結(jié)局的重要因素，嚴(yán)重威脅著母嬰健康，能促使重度子癇前期發(fā)病孕周提前，現(xiàn)對(duì)2002至2012年我院、北海市婦保院及北海市中醫(yī)院收治的3271列的臨床資料進(jìn)行回顧性分析，進(jìn)一步探討發(fā)病因素及決定妊娠結(jié)局的因素，以期指導(dǎo)臨床。

1 資料與方法

1.1 觀察對(duì)象:2002年3月至2012年9月北海市三家醫(yī)院收治確診為子癇前期的、單胎且無(wú)基礎(chǔ)病的孕婦3271例，及其所生的新生兒3271例，所有產(chǎn)婦都在妊娠13周內(nèi)創(chuàng)健圍生期保健卡，均定期孕檢，孕婦年齡20－40歲，所有孕婦未進(jìn)行飲食干預(yù)，入院體重、收縮壓、舒張壓、蛋白尿、肝臟轉(zhuǎn)氨酶，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)，孕次≥3組176例;孕次＜3組3095例，子癇前期的診斷及分組標(biāo)準(zhǔn)均按照豐有吉主編婦產(chǎn)科2版［1］。同時(shí)按孕婦的孕期體重增加值劃分，分體重增長(zhǎng)≤10kg組、體重增長(zhǎng)＞15kg組，體重增加10－15kg組。

1.2 方法:按《孕產(chǎn)婦保健手冊(cè)》記錄，根據(jù)孕婦按懷孕次數(shù)，其中孕次包括人流次數(shù)分兩組分別為:孕次≥3組176例;孕次＜3組3095例，將孕婦按孕期體重增加值劃分，分體重增長(zhǎng)≤10kg組265例、體重增長(zhǎng)＞15kg組241例，體重增加10－15kg組2765例，記錄孕婦初次被確診發(fā)病的孕周，外院確診的以診斷證明時(shí)間為準(zhǔn)，將發(fā)病孕周分三個(gè)區(qū)間24－29+6周 、30－33+6周、≥34周，并總計(jì)其例數(shù)，進(jìn)行l(wèi)ogistic回歸分析，見(jiàn)表1。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析:本研究以孕期體重(X1)，孕次數(shù)(X2)為自變量，子癇前期發(fā)病孕周為應(yīng)變量，用SPSS17.0軟件的Multi logistic過(guò)程進(jìn)行無(wú)序多分類(lèi)反應(yīng)變量的logistic回歸分析。

2 結(jié)果

以發(fā)病孕周為30－33+6周做為參照水平，將發(fā)病孕周為24－29+6周 、≥34周分別與之相比。分析結(jié)果:三個(gè)發(fā)病階段分別各占 3.0%、42.3%54.7%，8.1%的為低體重，孕期體重增加＞15kg占7.4%;5.4%產(chǎn)婦妊娠次數(shù)≥3次。對(duì)資料進(jìn)行無(wú)序多分類(lèi)反應(yīng)變量的logistic回歸分析結(jié)果:第一個(gè)廣義的模型參數(shù)估計(jì)結(jié)果可知:24－29+6周 與30－33+6周相比，孕婦的孕期體重增加量、孕次、發(fā)病孕周，見(jiàn)表1。

表1 孕婦的孕期體重增加量、孕次、發(fā)病孕周交叉表

孕期體重增加＞15kg更可能在30－33+6周，原因可能是體重＞15kg的孕婦通常具有合并癥，產(chǎn)婦發(fā)病的孕周就會(huì)相對(duì)提前，也有可能是本研究樣本不足。WaldX2=21.52，P＜0.001，OR=4.50;而孕婦妊娠次數(shù)的增加也容易導(dǎo)致孕期體重過(guò)度增加。

第二個(gè)廣義的模型參數(shù)估計(jì)結(jié)果可知:孕期體重增加為過(guò)低和過(guò)高，發(fā)病孕周在30－33+6周的可能性分別為≥34周組的 1.9倍(WaldX2=22.83 ，P＜0.001)。Blackwell等人。提出孕24－32周為早發(fā)型重度子癇前期，得到部分學(xué)者認(rèn)同此概念［2］，本研究的結(jié)果也支持了這種概念。另外孕婦妊娠次數(shù)的增加也提前了發(fā)病時(shí)間(WaldX2=18.47，P＜0.001，OR=2.18)，兩個(gè)自變量對(duì)模型的貢獻(xiàn)均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

第一組(24－29+6周)共14例、第二組(30－33+6周)47例、第三組(≥34周)171例。子癇前期孕婦孕期體重的增加多數(shù)在11±0.58kg，孕次≥3組發(fā)病孕周和孕次＜3組比較明顯提前(P＜0.05)，孕期體重增加偏低的可能性大，其中兩例所生的新生兒均有合并癥，1例為低體重兒死亡，1例并發(fā)宮內(nèi)窘迫。

3 討論

可對(duì)孕期體重增長(zhǎng)速度過(guò)快的妊娠孕婦在產(chǎn)前隨訪(fǎng)時(shí)詢(xún)問(wèn)孕婦女提供有關(guān)飲食和運(yùn)動(dòng)習(xí)慣的問(wèn)題并給予建議，對(duì)有條件的產(chǎn)婦可以參加營(yíng)養(yǎng)輔導(dǎo)，對(duì)于偏遠(yuǎn)地區(qū)的產(chǎn)婦可予飲食指導(dǎo)，通過(guò)科學(xué)合理的飲食控制妊娠期孕婦體重，有助于正常的體質(zhì)量增長(zhǎng)［3］。子癇前期患者的妊娠結(jié)局與妊娠期體重增長(zhǎng)關(guān)系密切，妊娠期肥胖組婦女妊娠不良結(jié)局風(fēng)險(xiǎn)明顯增加。妊娠期婦女體質(zhì)量增長(zhǎng)過(guò)快易增加妊娠期并發(fā)癥的風(fēng)險(xiǎn)，另外相關(guān)研究也表明，子代成年后疾病風(fēng)險(xiǎn)也增加。疾病的發(fā)育起源學(xué)說(shuō):將疾病的預(yù)防從成人提前到兒童期、嬰兒期甚至是圍生期，這些客觀地確定、量化和評(píng)估，能更好的改變引起不良結(jié)局的圍生期環(huán)境，使肥胖育齡婦女孕育的胎兒在出生后存活并有良好的生存質(zhì)量［4］。

從本研究的妊娠結(jié)局來(lái)看，胎兒偏大或巨大兒，均能引起產(chǎn)程時(shí)間延長(zhǎng)，在研究中;對(duì)血壓無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異的兩組病例也進(jìn)行比較，發(fā)現(xiàn)發(fā)病早的一組其新生兒的預(yù)后比發(fā)病相對(duì)較晚的一組差，所有引產(chǎn)兒及死亡的新生兒體重均＜2400g。這就說(shuō)明新生兒的預(yù)后與出身體重也存在一定的關(guān)系。早發(fā)型重度子癇對(duì)胎兒的結(jié)局及影響一般發(fā)生在34周前，起病源于滋養(yǎng)細(xì)胞的侵入障礙子宮螺旋動(dòng)脈重塑不良，胎盤(pán)功能低下，胎兒生長(zhǎng)受限(fetal growth restriction，F(xiàn)CG)的幾率為正常人的2－6倍，孕周越早存活率越低，F(xiàn)CG死胎率也越高［5］。因此對(duì)于孕前肥胖的孕婦，以及孕期體重增加產(chǎn)婦孕期體重增加＞15kg的孕婦應(yīng)給予高度的重視，提前予干預(yù)，在產(chǎn)前孕檢時(shí)做好產(chǎn)前保健工作，給予正確的飲食指導(dǎo)，讓產(chǎn)婦養(yǎng)成科學(xué)的飲食及運(yùn)動(dòng)習(xí)慣，對(duì)于一些異常狀況及時(shí)的處理，有效的防止妊娠期體重異常增加，以改善陰道的分娩條件，降低剖宮產(chǎn)率及產(chǎn)后大出血、感染等并發(fā)癥，提高圍生兒的生存率和生存質(zhì)量。另外孕次的增加也增加了產(chǎn)婦孕期的并發(fā)癥，是發(fā)病孕周提前，因該加強(qiáng)對(duì)未婚女性的宣教，減少人流次數(shù)降低孕婦的孕次，落實(shí)計(jì)劃生育政策，優(yōu)生優(yōu)育。

［1］豐有吉，主編.婦產(chǎn)科學(xué)［M］.第2版.北京:人民衛(wèi)生出版社，2012.77－85.

［2］Blackwell Sc，Redman ME，Tomlinson M，et al.Sevele preeclampsia remote from lerm;what to expect of expeclant［J］.Matem Fetal Neonatal Med，2002，11(5):321－322.

［3］Herring SJ，Platek DN，Elliott P，et al.Addressing obesity in pregnancy;what do obstetric providers recommend［J］.Womers Health(Larchmt)，2010，19(1):65－ 70.

［4］董勝雯，牛秀敏.肥胖與妊娠期并發(fā)癥的關(guān)系［J］.國(guó)際婦產(chǎn)學(xué)雜志，2411，8(3):245－247.

［5］劉云華，杜玲.31例早發(fā)型重度子癇前期對(duì)母嬰預(yù)后的影響［J］.中國(guó)醫(yī)藥指南，2011，9(7):80－82.