王 波， 劉勁松

(河北省承德市衛(wèi)生監(jiān)督局， 河北 承德 067000)

隨著臨床血液透析技術的普遍應用，近年來血液透析患者血源性疾病感染問題引起社會廣泛關注，我國山西、安徽、甘肅等省接連發(fā)生多起血液透析患者感染丙型肝炎事件［1］，造成不良社會影響，規(guī)范管理血液透析室成為保障醫(yī)療質量和患者安全的重要內容之一［2］。為了解我市血液透析管理現(xiàn)狀，提出有效監(jiān)管對策，我們依據(jù)《醫(yī)院感染管理規(guī)范》，《醫(yī)療機構血透室管理規(guī)范》、《血液凈化標準操作規(guī)程》等規(guī)定要求，于2011年4月對全市11個縣(區(qū))18家醫(yī)療機構血液透室診療活動情況等進行了全面調查，對調查結果分析，現(xiàn)將結果報告如下:

1 對象與方法

1.1 對象:全市18家開展血液透析的醫(yī)療機構。

1.2 方 法

1.2.1 現(xiàn)場調查:制定《承德市醫(yī)療機構血液透析室診療活動現(xiàn)狀調查表》，培訓調查人員，統(tǒng)一標準。按照衛(wèi)生部《醫(yī)療機構血透室管理規(guī)范》、《血液凈化標準操作規(guī)程》，對開展血液透析醫(yī)療機構的分布、執(zhí)業(yè)許可、執(zhí)業(yè)人員資質、血液透析室布局、功能用房設置、血液透析的診療流程、透析藥械使用、患者疾病篩查頻度等進行現(xiàn)場調查。

1.2.2 消毒監(jiān)測:按衛(wèi)生部《醫(yī)院感染管理規(guī)范》及《消毒技術規(guī)范》規(guī)定對醫(yī)療機構透析室使用前、使用中不同空氣消毒方式消毒效果監(jiān)測，空氣監(jiān)測采用普通瓊脂平皿暴露法，按照《醫(yī)院消毒衛(wèi)生標準》對醫(yī)務人員手進行消毒后操作前采樣監(jiān)測。(GB15982－1995)中規(guī)定的Ⅲ類環(huán)境要求空氣培養(yǎng)＜500cfu/m3為合格，醫(yī)護人員手≤10cfu/cm2為合格。

2 調查監(jiān)測結果

2.1 18家開展血液透析醫(yī)療機構分布在除鷹手營子區(qū)以外的10個縣區(qū)，共有透析機103臺，平均2.97臺/10萬人口(103/347萬)，其中，雙橋區(qū)分布45臺，平均10.30臺/10萬(45/43.67萬)，日平均透析患者210余人，年透析患者7.6萬余人次。2.2 18家醫(yī)療機構有11家醫(yī)院核準科目細化到腎內科，9家醫(yī)院設在了大內科;有1家醫(yī)院使用執(zhí)業(yè)助理醫(yī)師從事血液透

析診療活動，醫(yī)護人員專業(yè)培訓不到三個月即上崗為6.95%(8/115)的，醫(yī)師與床位比1:2.6，護士與床位比為1:1.4。

2.3 醫(yī)院血液透析室建筑布局流程與功能區(qū)設置情況(見表1)，18所醫(yī)院血液透析室建筑布局流程與功能區(qū)設置情況表明，有50%透析室流程布局和三區(qū)劃分不夠合理，水處理間設置、污物處置間設置合格率為38.3%，隔離透析間設置合格率為83.3%，手衛(wèi)生設施設置合格率77.7%。

表1 18所醫(yī)院血液透析室建筑布局流程與功能區(qū)設置合格率(%)

2.4 血液透析室空氣消毒使用空氣消毒機的12家，使用紫外 線燈消毒的6家，透析前、透析中空氣檢測結果見表2。統(tǒng)計學表明透析前兩種消毒方式?jīng)]有區(qū)別(P＞0.05)，透析中空氣消毒機明顯優(yōu)于紫外線燈消毒，而且之所以出現(xiàn)一家使用空氣消毒機的醫(yī)院消毒前不合格，是因為沒有按照說明書提前開機30分鐘所致。

表2 透析前透析中空氣檢測結果

2.5 使用一次性透析器的醫(yī)療機構12家醫(yī)院，有6家醫(yī)院仍在使用復透器，且消毒和存放都存在交叉感染的風險;8家醫(yī)院使用A液B液，10家醫(yī)院使用A液B粉，B粉的配液室8家設在水處理間，2家設在庫房，7家配液室設有空氣消毒設施，但紫外線燈安裝不達標，3家沒有空氣消毒設施。

2.6 有13家醫(yī)院不接受乙肝、丙肝以及其他經(jīng)血傳播的傳染病患者的血液透析，接受上述患者的5家醫(yī)院中2家分區(qū)3家分室隔離患者透析;11家醫(yī)院完全做到了對透析患者每6個月一次的疾病篩查，其他醫(yī)院只對部分患者做到了每6個月一次的疾病篩查。

3 討論

3.1 我市醫(yī)療機構開展血液透析診療活動的資源分布不均，經(jīng)濟發(fā)達的承德市區(qū)(雙橋區(qū))和隆化、灤平縣配置較多，相對落后的鷹手營子區(qū)的患者只有到就近的興隆縣或承德市的醫(yī)療機構去透析，不僅增加了患者的經(jīng)濟負擔，而且醫(yī)?；蛐罗r合報銷不便利，資源配置存在不平衡，體現(xiàn)出同一地區(qū)的患者享受公共醫(yī)療服務的不均等化。

3.2 醫(yī)療機構設立血液透析室，必須具有市級以上衛(wèi)生行政部門核準的腎病學專業(yè)診療科目［2］，執(zhí)業(yè)人員需經(jīng)過三個月專業(yè)培訓方能上崗，9家醫(yī)院將血液透析室放在了大內科是因為其《醫(yī)療機構執(zhí)業(yè)許可證》內科專業(yè)沒有細化到二級科目的腎病學專業(yè)，非衛(wèi)生行政部門原因的應按超范圍行醫(yī)處理;使用執(zhí)業(yè)助理醫(yī)師從事血液透析獨立執(zhí)業(yè)活動的應按使用非衛(wèi)生技術人員進行處理，未經(jīng)專業(yè)培訓而上崗勢必對血液透析的醫(yī)療安全帶來風險。

3.3 大多數(shù)醫(yī)院血液透析室是在醫(yī)院原有布局中改擴建而成，致使三區(qū)分布和診療流程都存在不同程度的問題，有的醫(yī)患出入共用一個通道，有的治療室設在污染區(qū)血液透析室內，這與許可條件把關不嚴，監(jiān)督管理不到位有關;洗手設施和快速手消毒劑的使用以及醫(yī)護人員手衛(wèi)生意識的提高是提高醫(yī)護人員手衛(wèi)生達標的關鍵。

3.4 應加強透析單元的消毒隔離管理，每次透析結束后應拆除所有的管路系統(tǒng)，嚴格進行物品器械清洗和消毒，尤其是手頻繁接觸的部位，如按鍵、旋鈕、泵門等，以及血液噴濺的物體表面等［3］。紫外線消毒燈只能做到定時消毒，當有患者和醫(yī)護人員進入血液透析室后，空氣質量難以保證合格，空氣消毒機是在治療過程中對治療區(qū)域內的空氣進行循環(huán)消毒，解決了紫外線燈在有人的環(huán)境不能使用的缺陷，這對控制呼吸道疾病在血透室內的傳播更有益處。

3.5 因透析器和透析管路消毒不嚴造成的醫(yī)院感染事件屢屢曝光，復透器存在一定的交叉感染風險，加強對這6家使用復透器醫(yī)院的監(jiān)管勢在必行。而使用A液B粉不但價格便宜，而且現(xiàn)配的B液濃度有保證，但配液室要單獨設置，健全消毒設施，完善消毒記錄和配液記錄，加強B液配制管理刻不容緩，透析用的B液桶污染非常嚴重，究其原因是醫(yī)院盛裝B液均為塑料桶。細菌在塑料表面易形成生物膜，條件適合時可大量生長繁殖，從而加重了B液的污染［4］，要依法經(jīng)過行政許可，回避未經(jīng)許可擅自配制藥劑帶來的行政處罰風險。

3.6 加強透析患者的疾病篩查，進而分而施治是控制血液透析感染事故的重要措施，對患者的篩查除了按要求開展乙肝、丙肝、梅毒、艾滋病、轉氨酶等項檢查外，還應對出現(xiàn)呼吸道癥狀的患者進行篩查，對呼吸道傳染病必須隔離透析，做好隨時和終末消毒，創(chuàng)造條件設立隔離透析室以備應急之需。

3.7 要合理設置透析室，各級政府應關注透析人群的救助，各級衛(wèi)生行政部門應合理設置醫(yī)療機構，均衡配置醫(yī)療資源，做到公共衛(wèi)生服務的均等化，也使每一個患者盡可能地均等享受醫(yī)療服務的福利。加強透析室規(guī)范性管理，衛(wèi)生行政部門嚴把醫(yī)療機構許可關，應及時把有能力和資質的醫(yī)療機構診療科目細化到二級科目。衛(wèi)生監(jiān)督機構應加大對醫(yī)療機構依法執(zhí)業(yè)的檢查力度，堅決取締未經(jīng)核準開展血液透析的診療行為，堅決打擊使用非衛(wèi)生技術人員從事血液透析診療活動的行為。醫(yī)療機構應加強血液透析診療活動中醫(yī)院感染控制工作，血液透析室盡可能安裝空氣消毒機，完善診療流程和消毒設施，規(guī)范患者疾病篩查，設置隔離透析室，防止經(jīng)血液透析診療活動造成醫(yī)院感染事故的發(fā)生。

［1］劉榮輝.血液透析相關血源性疾病感染的原因分析及預防對策.14所醫(yī)院血液透析室醫(yī)院感染管理調查分析［J］.中華醫(yī)院感染學雜志，2010，21(12):1815.

［2］程桂芬.14所醫(yī)院血液透析室醫(yī)院感染管理調查分析［J］.中華醫(yī)院感染學雜志，2011，21(14):2949 －2951.

［3］衛(wèi)生部.關于對醫(yī)療機構血液透析室實行執(zhí)業(yè)登記管理的通知(衛(wèi)醫(yī)政發(fā)〔2010〕32號文)［J］.

［4］李月玲，李線明.血透制水系統(tǒng)的消毒處理及其監(jiān)控［J］.中國消毒學雜志，2008，25(5):543.