倪 嬌， 王占忠， 姜 涌

(河北省承德市中醫(yī)院手外科， 河北 承德 067000)

自1963年陳中偉成功完成了右前臂再植術(shù)至今，經(jīng)過半個(gè) 多世紀(jì)的發(fā)展，我國顯微外科技術(shù)水平始終位于世界領(lǐng)先地位。斷指再植術(shù)是將完全或不完全斷離的指體，在光學(xué)顯微鏡下，將離斷的血管重新吻合，作骨、神經(jīng)、肌腱及皮膚的整復(fù)術(shù)，使肢體恢復(fù)血液循環(huán)及功能的一種高難度精細(xì)手術(shù)［1］，術(shù)后需密切的病情觀察及正確的護(hù)理措施。本文選取自2010年1月至2011年9月我院收治的不同程度斷指患者98例(136指)，隨機(jī)分為對(duì)照組于護(hù)理干預(yù)組，旨在探討強(qiáng)化護(hù)理干預(yù)可有效預(yù)防血管危象的發(fā)生，提高斷指成活率。

1 臨床資料

自2010年1月至2011年9月共收集斷指再植患者98例(136指)，年齡2.5－68歲，平均年齡33歲。致病原因:切割傷、旋轉(zhuǎn)撕脫裂傷、擠壓傷。隨機(jī)將患者分為對(duì)照組49例(70指)，年齡2.5歲 －50歲，平均23歲，護(hù)理干預(yù)組49例(66指)，年齡18－68歲，平均年齡43歲，兩組患者年齡、病史、病情、治療方式比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)，具有可比性。

2 方法

2.1 對(duì)照組患者入院后常規(guī)護(hù)理。

2.1.1 完善術(shù)前準(zhǔn)備。健康宣教，讓患者了解手術(shù)目的，使其配合治療。

2.1.2 術(shù)后護(hù)理:嚴(yán)密觀察再植指體的血運(yùn)循環(huán)情況;保持室內(nèi)溫度和濕度;患肢抬高，持續(xù)烤燈照射;常規(guī)使用抗血管痙攣藥物。

2.1.3 術(shù)后臥床7－10d，進(jìn)行健康指導(dǎo);禁煙。

2.2 干預(yù)組在對(duì)照組的基礎(chǔ)上給予系統(tǒng)的護(hù)理干預(yù)。

2.2.1 術(shù)前護(hù)理:完善術(shù)前準(zhǔn)備。盡量避免與手術(shù)不成功或者殘端修整手術(shù)患者安排同一病房，減少不良刺激，以免增加其心理負(fù)擔(dān)。向患者講解手術(shù)目的、麻醉方式，提高患者的依從性，使其積極配合。需注意的是，大部分患者入院初期會(huì)有煩躁、緊張甚至抗拒消極情緒，此時(shí)避免一次性“大量灌注式健康宣教”。術(shù)后可根據(jù)患者不同的治療、護(hù)理階段特點(diǎn)進(jìn)行有重點(diǎn)的健康指導(dǎo)。

2.2.2 舒適的護(hù)理:保持室溫在24－26℃，濕度為50－60%，病房安靜、舒適。由于手術(shù)一般較長(zhǎng)，上肢扎止血帶過久會(huì)出現(xiàn)紅腫、張力性水泡，患者回到病房妥善安置好后給予硫酸鎂濕敷每日2－3次，按摩肩關(guān)節(jié)，可有效緩解上臂疼痛腫脹感。術(shù)后患者需絕對(duì)臥床7－10d，為增加其舒適度，可在臀下墊純棉大浴巾，經(jīng)常詢問患者有無不適感，每日2－3次進(jìn)行肢體及受壓部位皮膚按摩(患肢除外)。

2.2.3 疼痛的護(hù)理:疼痛作為一種不良刺激，會(huì)使患者的情緒更容易波動(dòng)、引起血管痙攣，導(dǎo)致一系列嚴(yán)重的后果［2］。評(píng)估疼痛的強(qiáng)度、頻率、性質(zhì)、部位，了解患者對(duì)疼痛的耐受程度，加強(qiáng)心理支持，指導(dǎo)其深呼吸，給予有效鎮(zhèn)痛。罌粟堿注射部位的疼痛可給予六神丸研末或硫酸鎂濕敷止痛消腫。

2.2.4 夜間觀察與護(hù)理:由于夜間迷走神經(jīng)興奮，小血管處于收縮狀態(tài)，指端血管容易發(fā)生痙攣［3］，而且患者往往在夜間熟睡等無意識(shí)狀態(tài)中向患側(cè)側(cè)臥，造成患肢受壓，靜脈血液回流不暢［4］，誘發(fā)血管危象，夜班護(hù)士必須提高責(zé)任心和警惕性，加強(qiáng)巡視，尤其是凌晨，及時(shí)幫助病人糾正體位，注意保暖，觀察患者睡眠狀態(tài)，血運(yùn)循環(huán)情況，疼痛程度等。另外，夜間的任何操作要注意動(dòng)作輕柔，減少噪音刺激。對(duì)于入睡困難的患者可給予藥物助眠。

2.2.5 禁煙。因?yàn)闊熤械哪峁哦〖葥p害血管內(nèi)皮細(xì)胞，又是血小板吸附劑，易造成吻合血管的栓塞于痙攣［5］，病人入院宣教時(shí)即向其講解吸煙的危害，強(qiáng)化患者本人及家屬的戒煙意識(shí)。術(shù)后更需護(hù)士反復(fù)強(qiáng)調(diào)禁煙的必要性，加以檢查督導(dǎo)，并要求患者家屬的配合。

2.2.6 飲食指導(dǎo):指導(dǎo)患者多飲水，防止尿路感染及飲水過少造成血容量不足以致引起血管痙攣的發(fā)生，囑患者多食清淡、粗纖維食品，防止便秘，可輕揉腹部，必要時(shí)給予緩瀉劑。

2.2.7 藥物不良反應(yīng)的護(hù)理:術(shù)后脈通等其他擴(kuò)血管藥物的應(yīng)用，可引起腹脹、腹痛、鼻衄等不適感，護(hù)士在用藥之前須向患者及家屬交代清楚藥物的不良反應(yīng)，以免造成緊張情緒，腹脹腹痛通常給予濕敷、按摩等物理療法;鼻衄時(shí)取大蒜適量，去皮搗成蒜泥，敷在腳心上，用紗布包扎好，可達(dá)到較快止血的效果。

2.2.8 心理護(hù)理:與患者進(jìn)行有效溝通，及時(shí)了解其心理活動(dòng)，并要求家屬配合，共同做好患者的心理支持工作，解除思想顧慮，尤其患者臥床5d后，會(huì)出現(xiàn)焦躁期，此時(shí)應(yīng)盡量滿足其要求，根據(jù)患者喜好可給予聽音樂、看雜志，安撫焦躁情緒，使患者信任醫(yī)務(wù)人員，幫助患者樹立戰(zhàn)勝疾病的樂觀心理。

3 結(jié)果

表1 兩組術(shù)后3d血管危象發(fā)生情況比較

由表1可知，對(duì)照組與干預(yù)組術(shù)后3d血管危象發(fā)生率分別為32.65%及12.24%，經(jīng)統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件(spss17.0)處理，得出卡方值為5.861，P 值為 0.015，P ＜0.05，有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，說明護(hù)理干預(yù)組能能夠減少術(shù)后3d血管危象發(fā)生率。

4 討論

斷指再植是手外科修復(fù)手指缺損的重要方法。血管危象多發(fā)生在術(shù)后72h內(nèi)，發(fā)生因素主要有環(huán)境因素、體位不當(dāng)、疼痛、精神緊張、機(jī)械刺激、藥物作用等。臨床表現(xiàn)變化莫測(cè)，如不及時(shí)發(fā)現(xiàn)，正確判斷處理，就可導(dǎo)致再植手術(shù)的失敗，增加患者的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)，使病人承受新的痛苦，甚至給其帶來終身遺憾。由此說明，術(shù)后的?？谱o(hù)理對(duì)于手術(shù)成功與否，起著決定性的作用。作為顯微外科的護(hù)士，必須要有高度的責(zé)任心和業(yè)務(wù)水平，具有敏銳的病情觀察能力和獨(dú)立正確處理血管危象發(fā)生的能力。近年來，隨著人們生活水平、文化層次的提高和醫(yī)學(xué)模式的改變，護(hù)理干預(yù)的重要作用日益受到廣泛重視。斷指的患者多為急診創(chuàng)傷所致，大部分對(duì)疾病的相關(guān)知識(shí)了解匱乏，加之術(shù)后臥床時(shí)間較長(zhǎng)及費(fèi)用問題，以致病人有較復(fù)雜的心理，給護(hù)理工作增加了一定難度，我們撇棄科教書式的常規(guī)護(hù)理措施，更多的注入了人文護(hù)理，使護(hù)理工作變被動(dòng)為主動(dòng)，根據(jù)不同患者的不同表現(xiàn)和需求，通過健康教育使其充分了解與疾病相關(guān)的知識(shí)，能夠最大程度的配合治療。同時(shí)，護(hù)士應(yīng)全面系統(tǒng)的了解患者病情，熟練掌握再植手術(shù)的護(hù)理知識(shí)，可預(yù)見性的觀察患者出現(xiàn)哪些病情變化，并可以迅速給予行之有效的處理措施，最大限度的降低血管危象及其他并發(fā)癥的發(fā)生幾率。我們應(yīng)付出更多的精力與愛心，讓每一位患者能夠體會(huì)到被重視、被關(guān)愛，增加信任感、依從性，利于護(hù)患之間的互動(dòng)，便于我們及時(shí)發(fā)現(xiàn)不良因素，及時(shí)處理。綜上所述，斷指再植術(shù)后密切觀察病情，同時(shí)給予系統(tǒng)的護(hù)理干預(yù)，為患者提供更優(yōu)質(zhì)的護(hù)理，更大程度的提高護(hù)理的專業(yè)水平，可有效的預(yù)防血管危象的發(fā)生，提高斷指再植手術(shù)成活率，值得臨床推廣。

［1］樓葛燕，湯曉萍.61例斷指再植術(shù)后的觀察及護(hù)理［J］.現(xiàn)代中西醫(yī)結(jié)合雜志，2008，17(12):209.

［2］黃正麗，陶圣祥，胡蘭平，等.12例自體剔骨符合組織瓣修復(fù)大面積軟組織缺損的護(hù)理［J］.中華護(hù)理雜志，2012，47(3):213 －214.

［3］王芝云，陳愛蘭，林秋燕，等.拇指旋轉(zhuǎn)撕脫性離斷再植術(shù)后血管危象預(yù)防及護(hù)理［J］.護(hù)理與康復(fù)，2004，4，(3):1.

［4］段寶玲，馬捷，孫巧慧，等.斷指再植術(shù)后血管危象的分析及護(hù)理［J］.第四軍醫(yī)大學(xué)學(xué)報(bào)，2006，27(2):162.

［5］楊威.斷指再植的術(shù)前護(hù)理［J］.實(shí)用手外科雜志，2003，17(2):118.