付元元，王鍇佳

（湖南省岳陽市第二人民醫(yī)院檢驗科 414000）

慢性心力衰竭（chronic heart failure，CHF）是大多數(shù)心血管疾病的最終歸宿。近年來，CHF患病率逐年升高并且預(yù)后差，早期進行合適的治療可以改善預(yù)后?，F(xiàn)階段尚缺乏簡單實用的實驗室檢測手段。理想的診斷和判斷CHF嚴重程度的實驗室標志物對于CHF患者的早期診斷與治療非常重要。

血清胱抑素C（Cystatin C，CysC）是半胱氨酸蛋白酶競爭性抑制劑家族成員之一。研究發(fā)現(xiàn)CysC及其mRNA幾乎在所有被研究的有核細胞中都有表達，其表達水平非常恒定［1］。血清CysC與腎小球濾過率（glomerular filtration rate，GFR）的相關(guān)性優(yōu)于血清肌酐，現(xiàn)在一般認為它是評估GFR的較為理想的指標。近年來一些研究發(fā)現(xiàn)，CysC與心血管疾病的發(fā)生發(fā)展密切相關(guān)［2－3］。2008年的歐洲指南著重強調(diào)了鈉尿鈦在心力衰竭診斷中的潛在性作用，曾被認為是CHF患者死亡的一個獨立性預(yù)測因子。心室肌細胞合成的前腦鈉肽（BNP）前體（preproBNP）切除一個信號肽后形成氨基酸激素原proBNP，之后被蛋白酶水解為32個氨基酸的有生物活性的BNP以及76個氨基酸無生物活性的N端片段，即N端腦鈉肽前體（NT-proBNP）［4］。

本研究中，作者通過觀察CHF患者血清CysC、血漿NT-proBNP水平的變化以及左室射血分數(shù)（LVEF）值，了解CHF患者CysC、NT-proBNP水平的變化與心功能的關(guān)系，探討其臨床意義，為CHF的判斷、預(yù)后評估提供了有效的檢測標志物。

1 資料與方法

1.1 一般資料 收集2010年3月至2011年3月本院住院的CHF患者57例，其中男36例，女21例，年齡40～87歲，平均（67.60±12.93）歲。CHF診斷參照美國Framingham標準。采用美國紐約心臟病學會心功能分級標準（NYHA）進行分級，其中Ⅱ級20例，Ⅲ級20例，Ⅳ級17例。健康對照組為健康體檢者51例，其中男31例，女20例，年齡42～84歲，平均（63.08±11.86）歲。各組年齡、性別比較差異無統(tǒng)計學意義（P＜0.05），并且排除惡性腫瘤、糖尿病、嚴重肝腎疾病、血液系統(tǒng)疾病和免疫系統(tǒng)疾病。

1.2 方法 受試者清晨抽取空腹靜脈血3mL分別置于普通靜脈采血管以及乙二胺四乙酸（EDTA）抗凝的真空采血管中，4℃1 000r／min離心10min。分別分離血清與血漿，并于－70℃保存。CysC濃度的測定采用膠體金顆粒免疫比濁法，檢測試劑盒由浙江夸克生物科技有限公司提供，檢測波長546nm。膠體金法檢測儀器為ReLIATMSSJ-2型多功能免疫檢測儀，檢測試劑盒田瑞萊生物工程（深圳）有限公司提供。血清CysC濃度的檢測采用日本TOSHIBA TBA-120FR生化分析儀測定 。NT-proBNP濃度的測定采用。左室射血分數(shù)由美國惠普彩色超聲診斷儀按常規(guī)方法測取，所測數(shù)據(jù)根據(jù)自動顯示進行定量分析。

1.3 統(tǒng)計學方法 采用SPSS 13.0統(tǒng)計軟件進行統(tǒng)計學處理。符合正態(tài)分布的數(shù)據(jù)資料以x±s表示，組間數(shù)據(jù)比較采用方差分析，兩兩比較采用SNK-q檢驗；不符合正態(tài)分布的數(shù)據(jù)資料用中位數(shù)（M）及其范圍表示，組間比較采用Kruskal－Wallis秩和檢驗，兩兩比較采用Nemeny檢驗。相關(guān)性分析采用Pearson相關(guān)分析。P＜0.05為差異具有統(tǒng)計學意義。

2 結(jié) 果

2.1 不同心功能組間血清 CysC、NT-proBNP水平以及LVEF值的比較 心功能Ⅱ、Ⅲ、Ⅳ組與健康對照組比較，CysC、NT-proBNP濃度明顯升高（P＜0.01），并且隨著心功能級數(shù)遞增，CysC、NT-proBNP濃度也呈上升趨勢；與健康對照組相比，LVEF值明顯降低（P＜0.01），隨著心功能級數(shù)的增高，LVEF值逐漸下降。結(jié)果見表1。

表1 不同心功能組間血清CysC、NT-proBNP水平以及LVEF值的比較

2.2 CHF組血清CysC，血漿NT-proBNP水平與LVEF的相關(guān)性分析 經(jīng)Pearson直線回歸分析，CHF組血清CysC與LVEF呈中等負相關(guān)（r＝－0.793，P＜0.01），CHF組血漿NT-proBNP與LVEF呈中等負相關(guān)（r＝－0.618，P＜0.01）。CHF組血清CysC與血漿 NT-proBNP呈中等正相關(guān)（r＝0.742，P＜0.01）。

3 討 論

CHF是由于心臟結(jié)構(gòu)或功能性疾病導(dǎo)致心室充盈和射血功能受損引起的一種臨床綜合征，是多種心血管疾病的最終歸宿，其發(fā)病率呈逐年上升趨勢。各種類型心血管疾病一旦發(fā)生心力衰竭，其入院率、再入院率和病死率均很高［5］。而患者在早期進行治療可以明顯改善預(yù)后，理想的診斷和判斷CHF嚴重程度的實驗室標志物對于CHF患者的早期診斷與治療非常重要。

CysC是相對分子質(zhì)量為13.3×103的非糖基化蛋白質(zhì)，編碼CysC的基因?qū)儆诠芗一颍?］。幾乎所有的有核細胞都能夠以恒定的速率產(chǎn)生CysC，并且能夠自由濾過腎小球完全重吸收，在近端小管處分解代謝，其水平不受年齡、性別、種族、肌量的影響，被認為是較理想的評估腎小球濾過率的標志物。臨床上，Cys C比肌酐、β2－微球蛋白、視黃醇結(jié)合蛋白這些指標更具有診斷價值［1］。而近年來，許多數(shù)據(jù)也都顯示CysC在預(yù)測老年人以及冠心病患者心血管疾病的發(fā)生上優(yōu)于血清肌酐，是心血管疾病的獨立危險因子，并且可預(yù)測心力衰竭的發(fā)展。高水平的CysC與心力衰竭高病死率獨立相關(guān)［3，6－8］。這是因為心臟與腎臟之間存在著雙向復(fù)雜的相互關(guān)系，腎功能常間接地被用作心血管疾病的檢測標志物［3，9］。有研究發(fā)現(xiàn)，高水平的CysC與左心室肥厚以及舒張功能不全密切相關(guān)，血清CysC是發(fā)現(xiàn)無癥狀的心臟結(jié)構(gòu)異常的有用指標［8，10］。

本研究發(fā)現(xiàn)，CHF患者的CysC水平較健康對照組明顯升高，并且隨著心功能級別的增高而升高，并且與LVEF呈中度負相關(guān)（r＝－0.793，P＜0.01），這說明CysC的水平與心力衰竭的嚴重程度有一定的相關(guān)性。腎功能與心血管疾病之間復(fù)雜相關(guān)性機制可能是腎功能受損是心力衰竭進展的一個作用因素［2］，此外腎功能受損還可直接促進動脈粥樣硬化，同時通過影響血壓、脂類、脂蛋白、高半胱氨酸血癥以及C反應(yīng)蛋白使得血管受損。而慢性心力衰竭的常見危險因素如高血壓、糖尿病、血脂紊亂以及動脈粥樣硬化也是發(fā)生腎功能不全的危險因素，慢性心力衰竭引起的血液流變學異常、神經(jīng)體液功能紊亂均可導(dǎo)致不同程度的腎功能損害［9］。

BNP是一種由心肌細胞分泌的激素。當心室壁受到機械性的牽拉，容量擴張與壓力超負荷時心室肌細胞合成134個氨基酸的preproBNP，當它切除一個信號肽后即形成了108個氨基酸激素原proBNP，然后被蛋白酶水解為32個氨基酸的有生物活性的BNP以及76個氨基酸無生物活性的N端片段（NT-proBNP）［4］。分泌的 NP可拮抗腎素－血管緊張素－醛固酮系統(tǒng)，舒張血管，利鈉排尿。BNP與NT-proBNP在肥大、受損的心室中大量分泌［11］?，F(xiàn)一般認為NT-proBNP比BNP更加穩(wěn)定，半衰期更長［4，12－13］，更能反映心功能受損情況，NT-proBNP水平的升高比BNP水平的升高更加具有臨床意義。

NT-proBNP作為心腎功能標志物在急性心肌梗死后左心室功能障礙時明顯升高，并且與LVEF呈負相關(guān)，可用來檢測或者排除明顯的心室功能障礙［11，14］。在心力衰竭患者血漿中NT-proBNP水平也明顯增高，并且與心功能分級、疾病的嚴重程度呈正相關(guān)［4］。臨床上，雖然NYHA心功能分級可反映心力衰竭的嚴重程度，但是其干擾因素多且易受主觀判斷的影響，因此NT-proBNP成為心力衰竭檢測中的一項重要的高度敏感的指標，常常用于檢測或者排除心力衰竭，并且可用于心力衰竭患者的預(yù)后評估和危險分層。本研究中，NT-proBNP水平在心力衰竭早期就有一定的升高，隨著心力衰竭程度的加重，NT-proBNP含量也有上升的趨勢。相關(guān)性分析發(fā)現(xiàn)，NT-proBNP同CysC一樣，其水平與患者LVEF呈中度負相關(guān)（r＝－0.618，P＜0.01）。

除此之外，NT-proBNP還可以預(yù)測心力衰竭患者的再住院率以及病死率，是有效的隨訪心力衰竭患者病死率以及發(fā)病率的獨立預(yù)測因子，并可用于療效的監(jiān)測，從而幫助臨床醫(yī)生制定治療計劃［15－16］。但是是否可以通過降低血漿 NT-proBNP的水平來指導(dǎo)心力衰竭患者的治療還需進一步研究。

本研究顯示CHF患者的血漿NT－proBNP水平與血清CysC水平呈正相關(guān)（r＝0.742，P＜0.01），這與 Tang等［17］觀察到的現(xiàn)象相符，可能是由于NT-proBNP水平、CysC水平都與心功能分級以及病情的嚴重程度密切相關(guān)。而許多CHF患者都可出現(xiàn)腎功能受損，甚至并發(fā)慢性腎臟?。?4］?？梢哉f血漿NT－proBNP水平是一個反映心、腎功能的標志物，是可以受到腎功能的影響的。腎功能受損患者其血漿NT-proBNP水平升高，還可能是由于心臟NT-proBNP分泌量的增加而不僅僅是腎臟清除 NT－proBNP的減少［12，18］。有研究發(fā)現(xiàn)血漿NT-proBNP水平與血清CysC水平二者均升高的急性心力衰竭患者其預(yù)后情況要差于僅單項升高的患者［19］。血漿NT－proBNP并不是一個特異性的診斷工具，還需要多方面指標聯(lián)合檢測而達到早診斷、早治療的目的。

心力衰竭患者血清中CysC以及血漿NT－proBNP水平的改變與病情的嚴重程度密切相關(guān)。近年來，CHF患病率逐漸升高。早期能夠進行合適的治療可以大大改善預(yù)后。而不同的實驗室指標其特異性、靈敏度等方面存在著一定的差異，因此這就需要聯(lián)合檢測一些較理想的診斷、判斷CHF嚴重程度的指標，互補不足。血清CysC以及血漿NT-proBNP水平與心力衰竭的發(fā)生發(fā)展有一定的聯(lián)系，可以反映CHF的嚴重程度，聯(lián)合檢測這兩個指標在臨床上對CHF的早期診斷和治療有一定的價值。

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