孫 娟

上消化道出血是指屈氏(Treitz)韌帶以上的消化道，包括食管、胃、十二指腸的病變，或其鄰近臟器病變累及上消化道所致的出血，胃空腸吻合術(shù)后的空腸出血亦屬這一范疇。在數(shù)小時(shí)內(nèi)失血量超過(guò)1000ml者為大出血。臨床以嘔血和(或)黑糞為特點(diǎn)，往往伴有血容量減少引起的急性周圍循環(huán)衰竭。上消化道出血的病因中，消化性潰瘍占55.2%，其次為門(mén)靜脈高壓食管靜脈曲張破裂出血(占17.3%)和胃癌(占5.7%)[1]。80%的上消化道出血具有自限性，急性大量出血死亡率約占10%。用臨床Rockall(Rockall risk score)危險(xiǎn)性評(píng)分[2]對(duì)急性上消化道出血患者的臨床資料進(jìn)行綜合分析，較好的反映出急性上消化道出血的危險(xiǎn)程度。本研究利用該積分系統(tǒng)回顧性分析我院118例急性上消化道出血患者的臨床資料，探討臨床RockaII危險(xiǎn)性積分在判斷急性上消化道出血患者預(yù)后的價(jià)值及其臨床意義。

1 資料與方法

1.1 資料 本資料118例為我院2009年11月-2011年11月住院治療的急性上消化道出血患者，其中，男80例，女38例，年齡13～91歲，平均年齡55歲。

1.2 方法 按照臨床Rockall危險(xiǎn)性積分系統(tǒng)標(biāo)準(zhǔn)[2]收集相關(guān)臨床資料。納入標(biāo)準(zhǔn):以嘔血和(或)黑糞為首要臨床表現(xiàn)，且住院期間行胃鏡或消化道鋇餐結(jié)果陽(yáng)性或手術(shù)或胃管引流出血性混合物的急性上消化道出血確診病例。伴發(fā)病情按照規(guī)范的診斷標(biāo)準(zhǔn)指:在住院期間需要用藥治療的包括:心腦血管疾病、慢性阻塞性肺疾病、慢性肝病、泌尿系統(tǒng)疾病、糖尿病、腫瘤等疾病。再出血病例指:住院期間首次急性出血停止24 h后又出現(xiàn)嘔血和(或)黑糞癥狀的病例。死亡病例指:首次出血后在住院期間內(nèi)死亡的病例[3]。

1.3 臨床Rockall危險(xiǎn)性積分系統(tǒng)評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)及危險(xiǎn)度分級(jí) 臨床Rockall危險(xiǎn)性積分系統(tǒng)根據(jù)年齡，休克表現(xiàn)(血壓，脈搏)及并存病3個(gè)指標(biāo)評(píng)估疾病的危險(xiǎn)度，分值為0～7分，使用臨床roekall危險(xiǎn)性積分系統(tǒng)評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)對(duì)患者進(jìn)行危險(xiǎn)度評(píng)分[2]，將積分值＜2分作為低危組，積分值為2，3，4分為中危組;積分值＞4分為高危組。根據(jù)患者入院第1天的情況、各項(xiàng)生命體征等進(jìn)行臨床Rockall危險(xiǎn)性評(píng)分。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 計(jì)數(shù)資料應(yīng)用χ2檢驗(yàn)，計(jì)量資料用中位數(shù)(范圍)表示。以P＜0.01為差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 臨床Rockall危險(xiǎn)性積分結(jié)果 118例患者臨床Rockall危險(xiǎn)性積分分布情況，見(jiàn)表1。

表1 患者臨床Rockall危險(xiǎn)性積分分布情況

2.2 危險(xiǎn)性積分與病死率之間的關(guān)系 從表2中可以得出，隨著危險(xiǎn)性積分增高，患者的病死率顯著增加，病死率與危險(xiǎn)積分值呈正相關(guān)。

2.3 危險(xiǎn)程度對(duì)預(yù)后的評(píng)估 表1顯示出低危組無(wú)死亡;中危組有1例死亡;高危組有8例死亡。高危組的病死率為47.05%，與低危組相比較，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=58.85，P＜0.01)。高危組的病死率顯著高于中危組，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=52.33，P ＜0.01)。中危組病死率為 2.04%，與低危組相比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=0.5，P ＞0.01)。

3 討論

急性上消化道出血是一種常見(jiàn)的臨床急癥，其發(fā)病率50/10萬(wàn)至150/10萬(wàn)[4]，且較重的上消化道出血預(yù)后兇險(xiǎn)，常導(dǎo)致患者死亡。急性上消化道出血后的危險(xiǎn)性因素較多，Katschinski等[5]認(rèn)為活動(dòng)性出血和休克能增加上消化道出血患者再出血和死亡的危險(xiǎn)性。劉詩(shī)等[6]研究發(fā)現(xiàn)老年患者再出血及病死率明顯高于非老年組。王香千[7]認(rèn)為老年人上消化道出血更具危險(xiǎn)性。

因此，在患者入院時(shí)即對(duì)患者作出危險(xiǎn)性評(píng)估對(duì)此病的臨床診治具有重大指導(dǎo)意義。1996年Rockall等通過(guò)多中心回顧性研究對(duì)4 185例患者的臨床資料進(jìn)行了綜合分析及評(píng)分，提出的Rockall危險(xiǎn)性積分系統(tǒng)，包括臨床Rockall積分系統(tǒng)和完全Rockall積分系統(tǒng)，其中臨床Rockall積分系統(tǒng)包括年齡、休克表現(xiàn)及并存病3個(gè)觀察指標(biāo)，完全Rockall積分系統(tǒng)包括臨床Rockall積分系統(tǒng)指標(biāo)及內(nèi)鏡下指標(biāo)，后續(xù)研究也表明，Rockall危險(xiǎn)性評(píng)分能夠較好的反映急性上消化道出血的危險(xiǎn)度，對(duì)急性上消化道出血患者死亡風(fēng)險(xiǎn)具有良好的判斷價(jià)值。然而，多數(shù)研究主要關(guān)注完全Rockall積分系統(tǒng)，完全Rockall積分系統(tǒng)要求得到患者急診內(nèi)鏡資料，而這在我國(guó)多數(shù)基層醫(yī)院難以實(shí)施[8]，這樣，臨床Rockall積分系統(tǒng)即可成為較佳選擇。Vreeburg[9]等認(rèn)為該積分系統(tǒng)對(duì)死亡的預(yù)測(cè)有一定意義。本次研究發(fā)現(xiàn)，患者病死率隨臨床Rockall積分的增加而升高;而高危組死亡率顯著高于低危組，均具有不可忽視的危險(xiǎn)性;高危組死亡率顯著高于中危組。由此可見(jiàn)，臨床Rockall積分系統(tǒng)能夠較好的對(duì)患者預(yù)后進(jìn)行分級(jí)，并能很好地篩選出高危險(xiǎn)度患者。故可認(rèn)為，Rockall危險(xiǎn)性積分的高低可作為急性上消化道出血的危險(xiǎn)性評(píng)估指標(biāo)。

綜上所述，臨床Rockall危險(xiǎn)性積分系統(tǒng)簡(jiǎn)單實(shí)用，對(duì)急性上消化出血患者的預(yù)后具有良好的預(yù)示及篩選作用。此積分系統(tǒng)對(duì)早期判斷急性上消化道出血患者的預(yù)后有一定的意義，根據(jù)臨床Rockall積分系統(tǒng)對(duì)患者進(jìn)行危險(xiǎn)度分級(jí)，制定相應(yīng)治療方案，選擇手術(shù)時(shí)機(jī)等方面，有利于指導(dǎo)臨床診療。

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