路箏 劉巖 金震東

·技術(shù)與方法·

家豬作為EUS規(guī)范化培訓(xùn)模型的實(shí)驗(yàn)研究

路箏 劉巖 金震東

內(nèi)鏡超聲(endoscopic uhrasonography，EUS)是近年來發(fā)展起來的新技術(shù)，其將微型(直徑10 mm左右)高頻(7.5～12.0 MHz)超聲探頭安置在內(nèi)鏡頂端，外有水囊，通過內(nèi)鏡到達(dá)消化管特定部位進(jìn)行掃查，不但具有診斷功能，其在治療領(lǐng)域中的應(yīng)用日益廣泛，為消化道病變尤其是膽胰病變的診治提供了一條新的途徑。

由于EUS探頭的掃查位于消化道內(nèi)，活動(dòng)范圍較大，體外無法直接觀察到探頭的空間位置，加上膽胰系統(tǒng)局部解剖結(jié)構(gòu)復(fù)雜，初學(xué)者很難建立完整準(zhǔn)確的空間解剖概念，對掃查的圖像不能正確理解和辨認(rèn)，是制約EUS培訓(xùn)的主要問題。以前技能培訓(xùn)都是直接在人體上實(shí)踐或"練"出來的。近年來，計(jì)算機(jī)模擬培訓(xùn)已經(jīng)應(yīng)用于EUS初始培訓(xùn)，可以有效避免并發(fā)癥和減少患者的痛苦，同時(shí)迅速提高醫(yī)師的操作技能。但是上述培訓(xùn)方式價(jià)格昂貴，難以普及推廣。

由于家豬在局部解剖上和人體十分相似，國外也有報(bào)道在家豬上進(jìn)行EUS操作培訓(xùn)。因此，長海醫(yī)院內(nèi)鏡中心在奧林巴斯公司的協(xié)助下，嘗試?yán)眉邑i作為模型進(jìn)行EUS規(guī)范化操作培訓(xùn)，旨在探討其可行性和應(yīng)用價(jià)值。

一、材料與方法

1．動(dòng)物及儀器：健康家豬6只，體重范圍20～25 kg，平均23 kg，雌雄不限，由第二軍醫(yī)大學(xué)動(dòng)物實(shí)驗(yàn)中心提供。Olympus UCT-2000型縱軸超聲穿刺鏡；COOK公司22G超聲內(nèi)鏡專用穿刺針。

2．實(shí)驗(yàn)試劑、藥品：鹽酸氯胺酮注射液(上海信宜公司)；戊巴比妥鈉粉劑(上海生物化學(xué)試劑公司)，使用前稱取3 g，用去離子蒸餾水100 ml配置成3%的戊巴比妥鈉溶液，4℃保存。

3．麻醉方法：動(dòng)物術(shù)前禁食48 h，禁水12 h。術(shù)前肌內(nèi)注射鹽酸氯胺酮10 ms/kg鎮(zhèn)靜，動(dòng)物安靜后給予耳后垂直注射3%戊巴比妥鈉1 ml/kg。術(shù)中全程心電監(jiān)測呼吸及心率。

4．操作過程及術(shù)后處理：麻醉穩(wěn)定后，動(dòng)物取左側(cè)臥位，四肢固定于操作臺，置自制口圈后進(jìn)鏡。豬的咽喉部、食管進(jìn)鏡基本與人體操作一致。該模型適用于環(huán)掃式和線陣式EUS的教學(xué)?？梢杂^察環(huán)掃EUS探頭沿胃后壁掃查時(shí)，脾靜脈在超聲切面上的位置變化情況。觀察EUS探頭在賁門時(shí)對腹腔干的掃查。

換用EUS穿刺鏡，尋找到胸主動(dòng)脈并順其進(jìn)鏡至胃內(nèi)，當(dāng)超聲圖上出現(xiàn)血管的第一個(gè)分叉即為腹腔動(dòng)脈干，調(diào)整內(nèi)鏡方向，輕微左旋鏡身，當(dāng)超聲圖像上血管分叉消失僅存腹主動(dòng)脈時(shí)即為腹腔干右側(cè)，進(jìn)行穿刺距離測量，采用血流多普勒避開血管，經(jīng)活檢孔道插入穿刺針，負(fù)壓持續(xù)吸引下進(jìn)行穿刺，到達(dá)靶部位。

二、模型法教學(xué)的主要優(yōu)勢

采用家豬作為模型進(jìn)行教學(xué)的優(yōu)勢：(1)取材方便，簡單易行，價(jià)格便宜。(2)在學(xué)習(xí)局部解剖結(jié)構(gòu)的基礎(chǔ)上，通過對該簡易模型的制作，使初學(xué)者進(jìn)一步加深對局部重要的解剖結(jié)構(gòu)位置的理解。(3)可以避免初學(xué)者“憑空想象”以及“視而不見”，通過模擬EUS前端超聲探頭的不同方位，使得初學(xué)者可以更好地理解抽象的EUS掃查圖像，并記憶其相關(guān)特征。從而便于在實(shí)際學(xué)習(xí)過程中進(jìn)一步完善自己的操作技巧，較好地顯示EUS圖像。

該方法自2010年起在長海醫(yī)院消化內(nèi)鏡培訓(xùn)中心實(shí)行后，共培訓(xùn)24名學(xué)員。學(xué)員對模型教學(xué)法的反饋意見主要有：所有學(xué)生對本次教學(xué)的印象非常深刻，對教學(xué)非常感興趣；學(xué)生認(rèn)為教學(xué)的實(shí)踐性強(qiáng)，教學(xué)中的直接參與和操作有助于強(qiáng)化理論知識，有助于理論聯(lián)系實(shí)踐；簡易模型教學(xué)改變了初學(xué)者"憑空想象"的教學(xué)模式，將局部復(fù)雜的管道結(jié)構(gòu)直觀化；通過對EUS前端探頭不同方位的模擬，可以很方便地了解超聲切面上的局部結(jié)構(gòu)關(guān)系；反復(fù)模擬訓(xùn)練有助于克服恐慌心理，增加今后面對真實(shí)病例掃查時(shí)的信心，對理解EUS掃查過程和關(guān)鍵掃查部位的特點(diǎn)非常有幫助且印象深刻，有助于提高臨床操作技能，縮短在患者身上的操作時(shí)間，大大減輕了患者的痛苦，避免了并發(fā)癥和醫(yī)患矛盾的發(fā)生。

通過3分法標(biāo)準(zhǔn)對學(xué)員接受簡易模型教學(xué)模式前后診斷性操作水平進(jìn)行評價(jià)。1分為較差，2分為尚可，3分為優(yōu)秀。評價(jià)內(nèi)容包括對EUS圖片中重要結(jié)構(gòu)(脾靜脈、門靜脈、膽管、胰管、胰腺組織、腸系膜上動(dòng)靜脈、下腔靜脈、腹主動(dòng)脈以及腹腔干)的辨認(rèn)及培訓(xùn)前后單個(gè)患者的操作時(shí)間。經(jīng)過模型法培訓(xùn)后學(xué)員對EUS圖像中重要結(jié)構(gòu)的辨認(rèn)能力有了明顯提高(表1)。培訓(xùn)前后的總操作時(shí)間沒有顯著性差異，可能與操作難易程度不同以及具體帶教情況有關(guān)。

討論膽道和胰腺疾病的EUS診治需要內(nèi)鏡醫(yī)師具有豐富的內(nèi)鏡操作經(jīng)驗(yàn)，初學(xué)者進(jìn)行操作有較大風(fēng)險(xiǎn)。根據(jù)美國ASGE和法國的培訓(xùn)指南，一般要求培訓(xùn)者完成200例EUS操作(其中常規(guī)掃查150例，EUS-FNA 50例)。目前EUS的規(guī)范化培訓(xùn)在全國開始陸續(xù)開展，選擇何種方法以及

表1 培訓(xùn)前后學(xué)員技能的評價(jià)情況

如何對初學(xué)者進(jìn)行包括介入治療在內(nèi)的EUS規(guī)范化培訓(xùn)成為一個(gè)亟需解決的問題。

本研究結(jié)果表明，活體動(dòng)物模型可以有效縮短EUS的學(xué)習(xí)過程。實(shí)驗(yàn)用豬因?yàn)槠浣馄噬系奶攸c(diǎn)，尤其在胰腺、門靜脈系統(tǒng)、腹腔動(dòng)脈系統(tǒng)、左腎和脾臟與人體具有很好的相似性，已被國內(nèi)外的多家內(nèi)鏡培訓(xùn)中心用做活體動(dòng)物模型。受訓(xùn)者經(jīng)過活體動(dòng)物的培訓(xùn)，明顯提高了對EUS下重要解剖結(jié)構(gòu)的認(rèn)知能力[1-2]。缺點(diǎn)是價(jià)格昂貴，膽道和胰腺結(jié)合部的解剖結(jié)構(gòu)與人體有較大差異。

目前，活體動(dòng)物模型主要用于行EUS引導(dǎo)下FNA的操作。有資料表明，對于肝門區(qū)域淋巴結(jié)穿刺來說，經(jīng)過活體動(dòng)物模型培訓(xùn)后，穿刺時(shí)間明顯縮短，穿刺準(zhǔn)確度明顯提高，而對于EUS引導(dǎo)下神經(jīng)叢阻滯，經(jīng)過動(dòng)物模型培訓(xùn)后，顯然操作時(shí)間明顯縮短，但操作的準(zhǔn)確性和技術(shù)失誤率沒有明顯差異[3]。

計(jì)算機(jī)模擬同樣也可以有效縮短EUS的學(xué)習(xí)過程[4]。國外有多家公司已開發(fā)出了不同的計(jì)算機(jī)模擬軟件。利用該學(xué)習(xí)軟件可以清晰地顯現(xiàn)掃查區(qū)域的三維立體解剖結(jié)構(gòu)以及清晰顯示任意超聲掃查切面的剖面解剖結(jié)構(gòu)，使學(xué)習(xí)者既可以直觀地了解局部空間解剖結(jié)構(gòu)，還可以直接觀察切面解剖關(guān)系，便于理解和記憶，從而縮短操作學(xué)習(xí)過程。目前該計(jì)算機(jī)模擬軟件價(jià)格昂貴，僅在國內(nèi)外少數(shù)培訓(xùn)機(jī)構(gòu)開展，限制了其在EUS規(guī)范化培訓(xùn)中的進(jìn)一步應(yīng)用。

從某種意義上講，EUS簡易模型結(jié)構(gòu)簡單，制作方便，初步具備了計(jì)算機(jī)培訓(xùn)軟件的基本功能，且價(jià)格低廉，便于在各種條件的內(nèi)鏡培訓(xùn)中心推廣開展。

[1] Bhutani MS, Wong RF, Hoffman BJ. Training facilities in gastrointestinal endoscopy: an animal model as an aid to learning endoscopic ultrasound. Endoscopy, 2006,38:932-934.

[2] Barthet M, Gasmi M, Boustiere C, et al. EUS training in a live pig model: does it improve echo endoscope hands-on and trainee competence? Endoscopy, 2007,39:535-539.

[3] Lin LF, Tung JN. Experience of endoscopic ultrasound-guided fine needle aspiration in a regional teaching hospital. Indian J Gastroenterol, 2008,27:156-158.

[4] Barthet M. Endoscopic ultrasound teaching and learning. Minerva Med, 2007,98:247-251.

10.3760/cma.j.issn.1674-1935.2013.05.019

200433 上海，第二軍醫(yī)大學(xué)長海醫(yī)院消化內(nèi)科

金震東，Email:zhendjin@126.com

2012-05-29)

(本文編輯：呂芳萍)