湯洪波，劉 曉，陳星宇，劉 謙，盧 冶

白癜風(fēng)是一種常見的局限性或泛發(fā)性的皮膚黏膜色素障礙性皮膚病，其發(fā)病原因復(fù)雜，多認(rèn)為與自身免疫密切相關(guān)。因皮損好發(fā)于面頸部，常給患者帶來嚴(yán)重的心理和精神影響，故選用一種有效、安全、不良反應(yīng)小的治療方法顯得尤為重要。我們于2010年11月～2013年6月采用308 nm準(zhǔn)分子光聯(lián)合0.03%他克莫司軟膏治療面部白癜風(fēng)，取得滿意療效，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料和方法

1.1 一般資料

選取門診就診的面部白癜風(fēng)患者129例，平均年齡30.5歲（3～58歲），其中男73例，女56例，所有患者病程均＞6個(gè)月，平均3.5年（6個(gè)月～10年），近3個(gè)月內(nèi)未做過任何治療，皮損均位于面部，為尋常型。所有患者均無紫外線照射禁忌證。按就診順序?qū)⒒颊叻譃?組，A組為試驗(yàn)組，43例，平均年齡28.7歲（5～56歲），平均病程3.1年（6個(gè)月～8年）；B組為對照1組，43例，平均年齡31.6歲（3～58歲），平均病程3.7年（8個(gè)月～10年）；C組為對照2組，43例，平均年齡30.8歲（7～55歲），平均病程3.4年（7個(gè)月～9年）。3組患者在年齡、病程等方面差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，具有可比性。

1.2 方法

1.2.1 治療藥物及儀器 0.03%他克莫司軟膏（安斯泰來制藥有限公司），308 nm準(zhǔn)分子光（風(fēng)采高能準(zhǔn)分子光，以色列飛頓公司），工作物質(zhì)為高純度混合氯化氙受激發(fā)射的窄帶準(zhǔn)分子光，產(chǎn)生波長為300～308 nm（波峰308 nm），每個(gè)光斑治療面積6.4 cm2,能量可調(diào)范圍2 000～5 000 mJ/cm2。

1.2.2 最小紅斑量（MED) 測定 治療前按儀器提供的MED操作模式測定每例患者的MED，照射后24 h觀察患者的MED值，根據(jù)MED選擇治療起始量。

1.2.3 治療方法 A組患者采用308 nm準(zhǔn)分子光（每周2次）聯(lián)合0.03%他克莫司軟膏（每日2次）治療；B組單用308 nm準(zhǔn)分子光治療(每周2次）；C組單用0.03%他克莫司軟膏外用治療（每日2次），療程均為12周或至皮損完全復(fù)色。

308 nm準(zhǔn)分子光面頸部初始照射劑量為2 000 mJ/cm2，兩次治療間隔72 h，首次治療后的能量根據(jù)治療反應(yīng)調(diào)整，治療后紅斑持續(xù)24～48 h，維持原有劑量進(jìn)行下一次治療，紅斑持續(xù)＜24 h，則治療能量提高原劑量的10%～15%，紅斑持續(xù)48～72 h，治療能量需降低原劑量的10%～15%，紅斑持續(xù)＞72 h或出現(xiàn)水皰或瘙癢、灼痛等癥狀，治療需延期至紅斑、水皰或癥狀基本消退，并在下一次治療時(shí)降低10%。

1.3 療效判定標(biāo)準(zhǔn)

根據(jù)全國色素病學(xué)組制定的標(biāo)準(zhǔn)判定療效，痊愈：恢復(fù)正常膚色，白斑全部消失；顯效：白斑部分消退或縮小，恢復(fù)正常膚色的面積占皮損面積≥50%；好轉(zhuǎn)：白斑部分消退或縮??；無效：白斑無色素再生或范圍擴(kuò)大[1]。顯效率=（痊愈例數(shù)+顯效例數(shù)）/總例數(shù)，有效率=（痊愈例數(shù)+顯效例數(shù)+好轉(zhuǎn)例數(shù)）/總例數(shù)。

1.4 不良反應(yīng)觀察及隨訪

治療過程中記錄不良反應(yīng)，并在療程結(jié)束后2周對患者進(jìn)行門診或電話隨訪。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

數(shù)據(jù)采用SPSS13.0軟件包進(jìn)行χ2檢驗(yàn)，P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 臨床療效

129例患者中共有125例（96.9%）完成了臨床觀察，其中A組42例，B組42例，C組41例。A組顯效率為73.80%，有效率為88.09%；B組顯效率為47.61%，有效率為80.90%；C組顯效率為17.07%，有效率為60.98%（表1）。A組與B組和C組顯效率比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2=8.78，40.14，P＜0.05）。A組和B組有效率比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2=0.61，P＞0.05）。A組和C組有效率比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2=11.54，P＜0.05）。B組和C組顯效率和有效率比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2=14.04，P ＜ 0.05；χ2=6.78，P ＜ 0.05）（圖1）。

表1 治療12周后3組白癜風(fēng)患者療效比較（例）

圖1 面部白癜風(fēng)患者接受308 nm準(zhǔn)分子光聯(lián)合0.03%他克莫司軟膏治療前后臨床表現(xiàn)

2.2 不良反應(yīng)

治療過程中大部分患者自覺局部有輕微發(fā)熱感，A組有5例出現(xiàn)皮膚瘙癢；B組7例出現(xiàn)皮膚瘙癢，1例出現(xiàn)水皰；C組4例出現(xiàn)皮膚瘙癢。上述癥狀患者均可耐受，經(jīng)適當(dāng)處理后均能緩解。在隨訪3個(gè)月內(nèi)，A組患者皮損均保持穩(wěn)定或繼續(xù)好轉(zhuǎn)，B組及C組患者皮損均穩(wěn)定或繼續(xù)好轉(zhuǎn)，B組2例、C組1例患者皮損有瘙癢及復(fù)發(fā)。

3 討論

白癜風(fēng)是皮膚科常見的局限性或泛發(fā)性色素脫失性疾病，具體發(fā)病原因尚不清楚，目前多數(shù)學(xué)者認(rèn)為白癜風(fēng)的發(fā)生機(jī)制與自身免疫有關(guān)，且研究發(fā)現(xiàn)與活化的T淋巴細(xì)胞關(guān)系密切，即殺傷性T淋巴細(xì)胞導(dǎo)致黑素細(xì)胞破壞可能是白斑形成的主要原因[2]。白癜風(fēng)因好發(fā)于顏面、四肢等暴露部位，往往給患者帶來焦慮、抑郁、自卑等不良情緒。且面部皮膚較薄、血管豐富，藥物易吸收，不良反應(yīng)大，因此選擇一種有效、安全、不良反應(yīng)小的方法尤為重要。308 nm準(zhǔn)分子光可誘導(dǎo)T淋巴細(xì)胞凋亡。Bianchi 等[3]采用免疫組化方法發(fā)現(xiàn)，在銀屑病增生活躍的皮損區(qū)，經(jīng)過 308 nm準(zhǔn)分子光治療之后皮損區(qū)發(fā)生明顯的 T 淋巴細(xì)胞凋亡，以及凋亡相關(guān)細(xì)胞因子表達(dá)發(fā)生變化，細(xì)胞增生水平下降及臨床癥狀緩解。自從308 nm準(zhǔn)分子光用于治療白癜風(fēng)以來，國內(nèi)外許多研究人員對其的治療效果進(jìn)行了觀察。Leone 等[4]發(fā)現(xiàn)接受 308 nm 準(zhǔn)分子光治療 3 個(gè)月后，89%的患者復(fù)色率＞50%，這個(gè)結(jié)果與筆者的試驗(yàn)結(jié)果接近，具有一定的可比性。Casacci 等[5]對 308 nm 單波長光及窄譜中波紫外線(NB-UVB) 治療白癜風(fēng)的臨床效果對比發(fā)現(xiàn)，接受308 nm 單波長光治療的患者62.5%復(fù)色率＞50%。同時(shí)與傳統(tǒng)的紫外線光療比較，308 nm準(zhǔn)分子光僅治療皮損部位，對正常皮膚沒有作用，減少了紫外線對正常皮膚的直接作用，避免對正常皮膚造成的損傷和光在體內(nèi)的蓄積，降低致癌性。他克莫司是一種免疫調(diào)節(jié)劑，可抑制鈣調(diào)磷酸酶的活性，進(jìn)而抑制T淋巴細(xì)胞活化和多種細(xì)胞因子的產(chǎn)生，也可刺激酪氨酸酶活性和表達(dá)導(dǎo)致黑素合成，使色素沉著，同時(shí)也可增強(qiáng)黑素細(xì)胞遷移，均被認(rèn)為是他克莫司治療白癜風(fēng)的作用機(jī)制[6]。與傳統(tǒng)的外用糖皮質(zhì)激素比較，其較少出現(xiàn)藥物依賴及抵抗，效果良好，平均有效率可達(dá)86.4%[7-9]，但單獨(dú)使用起效較慢。

本研究發(fā)現(xiàn)，不管是單用308準(zhǔn)分子光或單獨(dú)外用0.03%他克莫司軟膏還是兩者聯(lián)合治療，對面部白癜風(fēng)均有良好療效。運(yùn)用308準(zhǔn)分子光（每周2次）聯(lián)合0.03%他克莫司軟膏外用治療面部白癜風(fēng)，顯效率明顯高于兩種方法單獨(dú)治療，提示兩種治療方法有協(xié)同作用。與單用308準(zhǔn)分子光比較，經(jīng)分析差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，但聯(lián)合治療有效率高于單獨(dú)治療。與單用0.03%他克莫司軟膏相比，聯(lián)合療法可以使有效率明顯提高，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，同時(shí)起效快，并縮短了治療時(shí)間，減少了不良反應(yīng)。

筆者的觀察顯示，聯(lián)合治療組患者皮損紅斑效應(yīng)消退更快，使308 nm準(zhǔn)分子光治療能量增加的更多、更快，減少了平均治療次數(shù)。0.03%他克莫司軟膏在發(fā)揮治療面部白癜風(fēng)作用的同時(shí)，可能起到了明顯的抗炎作用，促進(jìn)皮膚膠原的合成與皮膚屏障恢復(fù)，縮短治療時(shí)間。因此，外用0.03%他克莫司軟膏可減少308 nm準(zhǔn)分子光照射面部時(shí)引起的皮膚紅斑、水皰、燒灼感及瘙癢等，同時(shí)也可降低308 nm準(zhǔn)分子光治療損傷所致的同形反應(yīng)發(fā)生率。與單用治療相比，308 nm準(zhǔn)分子光聯(lián)合0.03%他克莫司軟膏外用治療面部白癜風(fēng)療效顯著，且不良反應(yīng)少，起效快，安全可靠，患者易于接受。

[1]中西醫(yī)結(jié)合學(xué)會(huì)皮膚性病專業(yè)委員會(huì)色素病學(xué)組. 白癜風(fēng)臨床分型及療效標(biāo)準(zhǔn)（2003 年修訂稿）[J]. 中華皮膚科雜志,2004, 37(6):440.

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