王 沛，劉 萍，張建中

臨床資料

患者，女，40歲。主因雙下肢皮損2年余，于2013年2月就診于我科?；颊咦栽V2年余前雙側(cè)小腿先后出現(xiàn)散在分布紅色斑丘疹，除輕微瘙癢外無(wú)不適，后擴(kuò)散至小腿外側(cè)。在外院行皮損組織病理示“真皮淺層個(gè)別小血管纖維蛋白樣變性，周圍血管增生”，診斷為“血管炎”?；颊咦云鸩∫詠?lái)，皮損變化不大，輾轉(zhuǎn)于多家醫(yī)院免疫科及皮膚科，均按血管炎診治，中藥治療為主，無(wú)效?；颊哂薪箲]癥和抑郁癥病史10余年，服用鹽酸帕羅西汀片10年，長(zhǎng)期睡眠不佳，家人反映患者情緒調(diào)控能力差，經(jīng)常處于焦慮和抑郁的狀態(tài)，經(jīng)常搔抓致表皮剝脫，但患者否認(rèn)。體格檢查：一般情況可，神志清楚，精神狀態(tài)未見明顯異常。皮膚科檢查：雙小腿伸側(cè)、屈側(cè)下半部及右前臂伸側(cè)不規(guī)則散在分布點(diǎn)片狀紅斑，界限清晰，中心有明顯血痂及抓痕，無(wú)剝脫皮屑；額部發(fā)際線正中可見數(shù)片大小不等血痂，雙手指端紅腫伴2處粟粒大小出血點(diǎn)（圖1）。實(shí)驗(yàn)室及輔助檢查：血、尿常規(guī)正常，血清IgE、嗜酸粒細(xì)胞水平正常，抗核抗體、抗中性粒細(xì)胞胞質(zhì)抗體、抗內(nèi)皮細(xì)胞抗體、類風(fēng)濕因子（-），補(bǔ)體水平正常，肝、腎功能正常。下肢皮損組織病理檢查：表皮膿痂，基底層未見液化變性，表皮層內(nèi)可見多灶及片狀增生的小血管，未見血管壁壞死及管壁內(nèi)炎性細(xì)胞浸潤(rùn)。結(jié)合患者精神疾患病史，皮損分布于雙手易觸及部位，以血痂和抓痕為主，組織病理表現(xiàn)無(wú)特異性，且實(shí)驗(yàn)室檢查及內(nèi)臟功能均正常，診斷：人工性皮炎。囑患者家屬給予生活指導(dǎo)，皮損處局部外用鹵米松和曲安奈德新霉素貼膏，多塞平口服聯(lián)合抗組胺藥物止癢治療?；颊?周后復(fù)診，皮損明顯減輕。

討論

人工性皮炎多由心理障礙性疾病引起，精神疾患是原始動(dòng)因。心理動(dòng)機(jī)很多，常見的包括以此做為壓力的舒緩?fù)緩交蚴窍Ｍ源说玫剿说膸椭P(guān)懷等[1]。有文獻(xiàn)報(bào)道這種疾病的發(fā)病率在皮膚病患者中為0.3%，以女性為主[2]。損傷的途徑各不相同，因而造成臨床表現(xiàn)也不盡相同?；颊咄ǔ?huì)否認(rèn)自身行為導(dǎo)致皮損，因此常造成疾病診斷的延誤和病情的發(fā)展。Nielsen等[3]對(duì)57例人工性皮炎的回顧研究中，有2/3的患者最初否認(rèn)是自傷引起，因此如果臨床懷疑人工性皮炎，應(yīng)當(dāng)仔細(xì)詢問病史。本例患者輾轉(zhuǎn)于多家醫(yī)院的皮膚科和風(fēng)濕免疫科，長(zhǎng)期被誤診。有文獻(xiàn)報(bào)道1例人工性皮炎致面部潰瘍病史長(zhǎng)達(dá)10年之久[4]，可見本病可呈多種表現(xiàn)且鑒別困難。人工性皮炎的皮損通常分布和形態(tài)不規(guī)則，有明顯的搔抓和表皮剝脫，也可出現(xiàn)水皰、潰瘍、滲出、血痂等[5,6]，邊界清楚，周圍皮膚正常。同種皮損反復(fù)出現(xiàn)或者擴(kuò)散，主要分布于患者手易觸及的部位，這是診斷人工性皮炎的一個(gè)重要提示。本例患者受累的雙側(cè)小腿及前臂伸側(cè)均是典型部位，且家屬告知有精神疾病史及強(qiáng)迫性損傷行為，這些為診斷提供了重要依據(jù)。

本病治療采用皮膚與心理相結(jié)合的模式。囑患者停止人為損傷皮膚，可以用外用藥、覆蓋輔料等[7]。隔絕了人為傷害后皮損緩解是人工性皮炎的強(qiáng)有力的證明。本例患者外用曲安奈德新霉素貼膏，口服多塞平，既可以緩解患者的瘙癢癥狀也可以起到抗抑郁、抗焦慮的作用。此外應(yīng)當(dāng)積極治療原發(fā)病，在接診過(guò)程中要給患者以同情，并輔導(dǎo)患者如何治療。家屬應(yīng)對(duì)患者適當(dāng)進(jìn)行監(jiān)督和疏導(dǎo)，幫助患者有意識(shí)的避免不良行為。抑郁癥患者有皮膚主訴的達(dá)30%[4]，但國(guó)內(nèi)對(duì)于該類疾病的報(bào)道很少，我們認(rèn)為皮膚科醫(yī)生應(yīng)當(dāng)警惕心理障礙性疾病在皮膚的表現(xiàn)。

[1]Gieler U, Consoli S G, Tomas-Aragones L, et al. Self-inflicted lesions in dermatology: terminology and classification-a position paper from the European Society for Dermatology and Psychiatry (ESDaP) [J]. Acta Derm Venereol, 2013, 93(1): 4-12.

[2]Tamakuwala B, Shah P, Dave K, et al. Dermatitis artefacta [J].Indian J Psychiatry, 2005, 47(4): 233-234.

[3]Nielsen K, Jeppeaen M, Simmelsgaard L, et al. Self-inflicted skin diseases, A retrospective analysis of 57 patients with dermatitis artefacta seen in a dermatology department [J]. Acta Derm Venereol, 2005, 85(6): 512-515.

[4]Baranska-Rybak W, Cubala WJ, Kozicka D, et al. Dermatitis artefacta: a long way from the first clinical symptoms to diagnosis [J]. Psychiatria Danubina, 2011, 23(1): 73-75.

[5]朱勝剛. 人工皮炎誤診一例 [J]. 中華皮膚科雜志, 2009,42(12):809.

[6]納猛, 李蘭英, 楊云東. 人工皮炎1例 [J]. 臨床皮膚科雜志,2009, 38(12):805.

[7]Potenza C, Bernardini N, Mambrin A, et al. Dermatitis artefacta in a patient affected by impulse control disorder: case report [J].Acta Dermatovenerol Croat, 2011, 19(1): 28-30.