鞏繼平 孟瑞霞

右美托咪定和地左辛聯(lián)合術后自控靜脈鎮(zhèn)痛研究

鞏繼平 孟瑞霞

目的 評估不同劑量右美托咪定聯(lián)合地佐辛術后患者靜脈自控鎮(zhèn)痛(PCIA)的有效性和安全性。方法 240例行擇期手術, ASAⅠ-Ⅲ級, 18-65歲的患者, 隨機分為4組：舒芬太尼組(S組)、低劑量右美托咪定+地佐辛組(DD1組)、中劑量右美托咪定+地佐辛組(DD2組)、高劑量右美托咪定+地佐辛組(DD3組), 每組各60例。S組鎮(zhèn)痛泵為舒芬太尼1.5 μg /kg+昂丹司瓊8mg+0.9%氯化鈉注射液。其它3組為右美托咪定+地左辛1mg/kg+昂丹司瓊8 mg+0.9%氯化鈉注射液, DD1組、DD2組和DD3組右美托咪定劑量分別為2.5 μg/kg、5 μg/kg和7.5μg/kg。鎮(zhèn)痛泵容量100 ml, 持續(xù)輸注量2 ml/h, PCA量0.5 ml, 鎖定時間15 min。采用VAS評分和Ramsy鎮(zhèn)靜評級評估術后2 h、4 h、8 h、12 h、24 h和48 h的疼痛程度和鎮(zhèn)靜情況, 同時記錄不良反應發(fā)生情況, 并于術后4 h、12 h、24 h、48 h時測定血漿皮質(zhì)醇濃度。結(jié)果VAS評分, S組、DD2組、DD3組3組間比較差異無統(tǒng)計學意義(P＞0.05), DD1組顯著高于其它3組(P＜0.05)。DD3組和DD2組Ramsy鎮(zhèn)靜顯著高于S組和DD1組(P＜0.05), DD3組Ramsy鎮(zhèn)靜顯著高于DD2組(P＜0.05)。DD1組和DD2組的不良反應發(fā)生率顯著低于S組和DD3組(P＜0.05)。結(jié)論 中劑量5 μg/kg右美托咪定聯(lián)合地左辛PCIA, 鎮(zhèn)痛效果滿意, 不良反應少, 是一種安全有效的鎮(zhèn)痛方案。

右美托咪定；地佐辛；靜脈自控鎮(zhèn)痛

患者自控靜脈鎮(zhèn)痛(patient-controlled intravenous analgesia PCIA)是目前常用的術后鎮(zhèn)痛方法, 傳統(tǒng)PCIA常采用單一藥物, 存在鎮(zhèn)痛效果欠佳, 不良反應較多的弊端。人們逐步探索采用新型藥和新方案的多模式鎮(zhèn)痛方法治療術后疼痛。因此, 我們選擇不同劑量的右美托咪定聯(lián)合地佐辛進行PCIA研究, 評估其安全性和有效性。

1 資料與方法

1.1 一般資料 240例行擇期手術的患者, ASAⅠ-Ⅲ級,18-65歲, 無禁忌癥, 隨機分為4組：舒芬太尼組(S組, 對照組)、低劑量右美托咪定+地佐辛組(DD1組)、中劑量右美托咪定+地佐辛組(DD2組)、高劑量右美托咪定+地佐辛組(DD3組), 每組各60例。

1.2 麻醉方法 根據(jù)手術種類分別采用硬膜外阻滯和全身麻醉。硬膜外阻滯采用2%利多卡因和0.894%羅哌卡因。全麻誘導靜注咪達唑侖0.06 mg/kg, 丙泊酚1.0～2.0 mg/kg, 瑞芬太尼1～1.5 μg/kg, 順式阿曲庫銨0.15 mg/kg。術中以丙泊酚4～6 mg/(kg·h) 瑞芬太尼 3～12 μg/(kg·h)維持麻醉 , 順式阿曲庫銨維持肌松, 術畢患者清醒拔管送回病房。

1.3 術后鎮(zhèn)痛方法 鎮(zhèn)痛泵容量均為100 ml, 參數(shù)為持續(xù)輸注量2 ml/h, PCA量0.5 ml, 鎖定時間15 min?？p皮時給予負荷量, S組為舒芬太尼0.1 μg /kg, 其它3組為右美托咪定0.5 μg/kg+地左辛2.5 mg。術畢開啟PCIA, S組鎮(zhèn)痛泵為舒芬太尼1.5 μg /kg+昂丹司瓊8 mg+0.9%氯化鈉注射液。其它3組為右美托咪定+地左辛1 mg/kg+昂丹司瓊8 mg+0.9%氯化鈉注射液,DD1組、DD2組和DD3組右美托咪定劑量分別為2.5 μg/kg (0.05 μg/(kg·h)、5 μg/kg (0.1 μg/(kg·h)) 和 7.5 μg/kg (0.15 μg/(kg·h))。

1.4 觀察指標 觀察并記錄患者術后2h(T1)、4 h(T2)、8 h(T3)、12 h(T4)、24 h(T5)和48 h(T6)的各項指標。① 疼痛情況：應用疼痛視覺模擬評分(VAS)評估, <3 分為鎮(zhèn)痛效果良好。②鎮(zhèn)靜評級采用Ramsy鎮(zhèn)靜評級標準。③不良反應。④應激反應：術后4h、12h、24h、48h時測定血漿皮質(zhì)醇濃度。

1.5 統(tǒng)計學方法 數(shù)據(jù)采用SPSS 13.0統(tǒng)計學分析軟件包處理, 計量資料采用單因素方差分析, 計數(shù)資料采用卡方檢驗,P＜0.05為有統(tǒng)計學意義。

2 結(jié)果

2.1 一般資料 各組患者年齡, 體重, 性別, 手術部位, 麻醉方法等無顯著差異(P＞0.05)。

2.2 疼痛視覺模擬評分(VAS)和Ramsy鎮(zhèn)靜評級 在同時點的VAS, S組、DD2組、DD3組3組間無顯著差異(P＞0.05), DD1組顯著高于其它3組(P＜0.05), 見表2。在同時點的Ramsy評級,S組和DD1組無顯著差異(P＞0.05), DD3組和DD2組顯著高于S組和DD1組(P＜0.05), DD3組顯著高于DD2組(P＜0.05), 見表3。

2.4 應激反應 各組在同時點的血漿皮質(zhì)醇無顯著差異(P＞0.05), 見表 4。

2.5 不良反應 DD1組和DD2組的不良反應發(fā)生率顯著低于S組和DD3組(P＜0.05), 見表5。

表1 四組患者一般資料比較

表2 疼痛視覺模擬評分(VAS)(x-±s, 分)

表3 Ramsy鎮(zhèn)靜評級(x-±s)

表4 血漿皮質(zhì)醇濃度(x-±s, nmol/L)

表5 不良反應(n=60)

3 討論

多模式鎮(zhèn)痛［1］也稱為平衡鎮(zhèn)痛, 其原理是聯(lián)合應用不同作用機制的鎮(zhèn)痛藥物和(或)多種鎮(zhèn)痛方法, 作用于疼痛病理生理機制的不同時相和不同靶位, 以求達到完美鎮(zhèn)痛并盡可能減少單一藥物和方法的不足及不良反應, 減少并發(fā)癥。

目前, 術后PCIA的常用藥物仍是阿片受體激動劑。阿片受體廣泛分布, 阿片受體主要分為μ、δ、κ 三種。舒芬太尼是一種特異性μ受體激動劑, 鎮(zhèn)痛作用強, 持續(xù)時間長,但易有惡心、嘔吐、尿潴留、瘙癢及呼吸抑制等不良反應,使其在臨床的應用受到一定的限制。

地佐辛是苯嗎啡烷類衍生物, 是κ受體激動劑, 也是μ受體拮抗劑, 是兼?zhèn)浒⑵惣觿┖娃卓箘┑乃幬? 是一種新型的阿片類鎮(zhèn)痛藥, 其鎮(zhèn)痛作用比嗎啡更強, 不良反應更少。地佐辛已應用于術后疼痛的治療。我們前期研究發(fā)現(xiàn)地左辛可用于術后PCIA, 鎮(zhèn)痛效果滿意, 且不良反應顯著少于傳統(tǒng)阿片類藥物芬太尼和舒芬太尼[2,3]。

右美托咪定是高選擇性α2腎上腺素能受體激動藥, 與α2、α1受體結(jié)合的比例為1600:1[4]。右美托咪定具有鎮(zhèn)靜、鎮(zhèn)痛、抗交感且無呼吸抑制, 右美托咪定的鎮(zhèn)痛機制是其作用于腦和脊髓的α2AR, 抑制神經(jīng)元放電, α2AR 激動藥具有鎮(zhèn)痛作用, 脊髓及脊髓上、甚至外周的α2AAR及α2CAR均參與鎮(zhèn)痛作用[5,6]。右美托咪定有中度的鎮(zhèn)痛作用, 但其鎮(zhèn)痛作用有封頂效應[7,8]。此外, 還具有穩(wěn)定血流動力學、抑制應激反應、減少麻醉藥及阿片類藥物的用量和抗寒顫等作用。研究表明[9,11], 右美托咪定輔助阿片類藥物用于術后靜脈鎮(zhèn)痛有節(jié)約阿片藥物用量的作用。

目前尚未見到右美托咪定聯(lián)合地左辛術后自控靜脈鎮(zhèn)痛的報道, 我們采用右美托咪定輔助地左辛術后鎮(zhèn)痛, 希望發(fā)揮右美托咪定鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛作用, 同時減少不良反應。故設計了右美托咪定低劑量2.5 μg/kg、中劑量5 μg/kg和高劑量7.5 μg/kg三個劑量組。

我們試驗發(fā)現(xiàn)DD2組、DD3組和S組的VAS評分最佳。DD2組Ramsy鎮(zhèn)靜評級和其它3組差異顯著, 處于2級左右,清醒安靜合作, 是我們所設計的目標狀態(tài)。DD1組和DD2組的不良反應發(fā)生率顯著低于S組和DD3組。

綜合可見, DD2組即中劑量5 μg/kg右美托咪定聯(lián)合地左辛術后自控靜脈鎮(zhèn)痛, 即可達到良好的鎮(zhèn)痛效果, 同時又可使患者清醒安靜合作, 且不良反應少, 是較理想的術后自控靜脈鎮(zhèn)痛方案。

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Effect of Dexmedetomidine and Dezocine used in combination for postoperative patient-controlled intravenous analgesia

GONG Ji-ping, MENG Rui-xia.
Department of Anesthesiology, Xingxiang Central hospital, Xinxiang 453000,china

Objective To evaluate the efficacy and safety of various dosage dexmedetomidine combined dezocine, used for postoperative patient-controlled intravenous analgesia(PCIA)in patients．Methods Two hundred and forty ASAⅠ～Ⅲ, 18～65 years old patients undergoing elective surgery, were randomly diuided into 4 groups: Sufentanil group(group S), low dose Dexmedetomidine+Dezocine group (group DD1), mediun dose Dexmedetomidine+Dezocine group (group DD2), high dose Dexmedetomidine +Dezocine group (group DD3).For postoperative PCIA , the patients in group S

a protocol of Sufentanil 1.5 μg /kg + Ondansetron 8mg+ 0.9%NaCl solution in pump, those in other 3 groups received Dexmedetomidine +Dezocine 1mg/kg +Ondansetron 8mg+ 0.9% NaCl solution in pump, the doses of dexmedetomidine in Group DD1, Group DD2 and Group DD3 were 2.5 μg/kg, 5 μg/kg and 7.5 μg/kg.All the anesthetic agents were diluted to 100 ml and infused by a pump at the background dose rate of 2 ml/h with a patient-controlled bolus of 0.5 ml and the lock out time of 15 min.The VAS and Ramsay scores were used to evaluate the analgesic effect at 2 h, 4 h, 8 h, 12 h, 24 h and 48 h after surgery.plasma cortisol were detected at 4 h, 12 h, 24 h and 48 h after surgery, and the adverse effects associated with PCIA were recorded．Results The VAS scores did not indicate a significant difference in Group S, Group DD1 and Group DD3 (P＞ 0.05), and the VAS scores of Group DD1 were higher than other groups significantly (P＜0.05).The Ramsay score of Group DD3 and Group DD 3 were higher than Group S and Group DD1 significantly (P＜0.05), the Ramsay score of Group DD3 was higher than Group DD2 significantly (P＜0.05).The incidence of adverse effect of Group DD1 and Group DD2 were lower significantly than Group S and Group DD3 (P＜0.05).Conclusion PCIA with a combination of medium dose Dexmedetomidine 5 μg/kg and dezocine produces satisfactory analgesic effect, and can significantly reduce adverse effects．

Dexmedetomidine; Dezocine; Patient controlled intravenous analgesia

453000 新鄉(xiāng)市中心醫(yī)院麻醉科