全美燕 華 琦 任海榮 王云飛 劉榮坤 楊 崢

(首都醫(yī)科大學(xué)宣武醫(yī)院心臟中心，北京100053)

室性心律失常(ventricular arrhythmia，VA)是臨床上最常見的心律失常，頻繁、復(fù)雜的快速性心律失常是心臟性猝死的重要原因，最近報道［1］頻發(fā)室性期前收縮(premature ventricular contraction，PVC)可導(dǎo)致心功能的下降，與頻發(fā)不同步的心室收縮使心肌能量耗竭增加，心肌細胞相對能量供應(yīng)不足導(dǎo)致整體收縮力下降有關(guān)，但是因24h總心率存在個體差異，期前收縮頻次不能作為比較不同個體之間PVC對心肌的負擔(dān)程度，期前收縮負荷是指24h期前收縮頻次占24h總心率的百分比，表示單位時間內(nèi)不同步室性激動頻率的大小，在頻發(fā)PVC患者比較期前收縮頻次嚴重程度中具有可比性。

特發(fā)性室性心律失常是指發(fā)生在無明確器質(zhì)性心臟病患者中的室性心律失常，部分特發(fā)性室性心律失?；颊呓?jīng)心內(nèi)膜心肌活檢證實存在心肌炎，心內(nèi)膜活檢發(fā)現(xiàn)炎性滲出、壞死和間質(zhì)纖維化［2］。國內(nèi)外很多研究［3］已證實血尿酸是心血管疾病的獨立危險因素，尿酸鹽是已知的炎性物質(zhì)，血液中的炎性物質(zhì)沉積在心肌會導(dǎo)致心肌局部的炎性反應(yīng)，促進左心室肥厚及重構(gòu)，為室性心律失常的發(fā)生提供組織學(xué)基礎(chǔ)，本文旨在通過比較不同負荷頻發(fā)PVC患者心肌肥厚程度、血尿酸水平和一般臨床特征，探討期前收縮負荷與它們之間的關(guān)系，在臨床上對于頻發(fā)PVC患者進行早期干預(yù)，為防止惡性心血管事件的發(fā)生提供幫助。

1 資料與方法

1.1 研究對象

入選2010年3月至2011年12月在首都醫(yī)科大學(xué)宣武醫(yī)院心臟中心門診就診的頻發(fā)室性期前收縮患者共67名，其中男性31例，女性36例，年齡18～80歲，平均年齡(57.2±13.6)歲。頻發(fā)室性期前收縮的診斷標(biāo)準(zhǔn)符合《2006年ACC/AHA/ESC室性心律失常治療和心臟性猝死預(yù)防指南》中室性心律失常診斷標(biāo)準(zhǔn)，并符合以下條件:24h動態(tài)心電圖早搏大于360次/h或大于8 640次/24 h。同時排除藥物、電解質(zhì)或酸堿平衡紊亂等因素引起的心律失常者;急性心肌梗死;甲亢、甲減性心臟病;合并緩慢性心律失常，其中包括病態(tài)竇房結(jié)綜合征、二度以上房室傳導(dǎo)阻滯者;合并嚴重心功能不全(充血性心力衰竭，左心室射血分數(shù)≤35%)，心源性休克;糖尿病心肌病、致心律失常性右室心肌病、肥厚型心肌病、影響心臟的系統(tǒng)性疾病;1周內(nèi)服用抗心律失常及影響自主神經(jīng)藥物者。根據(jù)病史、體檢及其他相關(guān)檢查剔除繼發(fā)性高血壓患者。

1.2 研究方法

1.2.1 患者分組

根據(jù)期前收縮負荷，將67例入選患者分為:Ⅰ組:期前收縮負荷＜10%組(低負荷組，20例)，Ⅱ組:10% ～20%組(中等負荷組，24例)，Ⅲ組:＞20%組(高負荷組，23例)。

1.2.2 期前收縮負荷及左室心肌質(zhì)量指數(shù)計算方法

所有受試者均行常規(guī)十二導(dǎo)聯(lián)心電圖及24h動態(tài)心電圖、心臟多普勒超聲檢查。動態(tài)心電圖采用美國DMS700型24 h動態(tài)心電圖(Dynamic Electrocardiogram，DCG)系統(tǒng)。期前收縮負荷是24 h早搏總數(shù)占24 h總心率的百分比。

根據(jù)Devereux公式計算左室心肌質(zhì)量(left ventricular myocardial mass，LVM):LVM=1.04［(IVST+LVPWT+LVEDD)3-LVEDD3］－13.6;體表面積(body surface area，BSA)=0.006 1×身長(cm)+0.012 8×體質(zhì)量(kg)－0.152 9，左室心肌質(zhì)量指數(shù)(left ventricular myocardial mass index，LVMI)=LVM/BSA。其中IVST(interventricular septum thick)是舒張末室間隔 厚 度 、LVPWT(leftventricularposteriorwall thickness)是左室后壁厚度、LVEDD(left ventricular end diastolic diameter)是左心室舒張末內(nèi)經(jīng)。

1.2.3 實驗室檢查指標(biāo)的測定

采集禁食12 h后靜脈血，尿酸、血糖、血脂四項、肌酐等測定均在全自動生化分析儀上進行，質(zhì)控合格。

1.3 統(tǒng)計學(xué)方法

采用SPSS17.0統(tǒng)計軟件進行分析，所有計量資料數(shù)據(jù)用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差(±s)表示，組間比較采用方差分析，回歸分析采用多元線性回歸分析，以P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 3組患者臨床特點

3組患者的年齡、性別、BMI、心率等差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P＞0.05)，高負荷組校正QT間期(correct QT interval by Bazett，QTCB)比低負荷組和中等負荷組明顯延長(P＜0.01)，但是低負荷組與中等負荷組間差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P＞0.05)，隨著期前收縮負荷增加，QTCB逐漸延長。

表1 各組患者臨床特點比較Tab.1 Comparison of baseline characteristics parameters of the three groups of patients(±s)

表1 各組患者臨床特點比較Tab.1 Comparison of baseline characteristics parameters of the three groups of patients(±s)

BMI:body mass index;HR:heart rate;QTCB:correct QT interval by Bazett，*P＜0.05，＊＊P＜0.01 vs group Ⅲ.

Variables GroupⅠ(burden＜10%)GroupⅡ(burden10%～20%)GroupⅢ(burden＞20%) F P Number(Male/Female)20(9/11) 24(10/14) 23(12/11) ——Age/years 54.3±12.2 60.0±10.9 55.7±13.7 1.643 0.201 BMI/(kg·m－2) 23.4±3.2 26.1±3.3 23.5±3.9 4.223 0.019 HR/min－1 70.2±9.9 75.2±13.0 71.4±13.1 1.021 0.366 QTCB/ms 414.4±12.6＊＊ 426.5±25.5* 463.2±86.2 5.008 0.010

2.2 不同負荷組間LVMI及生化指標(biāo)比較

與高負荷組相比，低負荷組LVMI和UA水平明顯降低(P＜0.01)，中等負荷組LVMI(P＜0.05)降低，但是低負荷組與中等負荷組之間差異無統(tǒng)計學(xué)意義，隨著期前收縮負荷的增加，血尿酸水平、LVMI逐漸升高，詳見表2。

表2 各組患者左室心肌質(zhì)量指數(shù)、實驗室檢查情況比較Tab.2 Comparison of left ventricular myocardial mass index and clinical characteristics among the three groups

2.3 期前收縮負荷與LVMI、QTCB、UA多元線性回歸分析

以期前收縮負荷為因變量，LVMI、QTCB、UA為自變量進行多元線性回歸分析，采用逐步線性回歸，只引入解釋變量UA的模型相關(guān)系數(shù)R=0.391，決定系數(shù)R2=0.153，引入UA和QTCB的模型相關(guān)系數(shù) R=0.489，決定系數(shù)R2=0.239，對回歸模型采用方差分析進行檢驗，結(jié)果得到的最終模型F值為10.037，P＜0.001，得到的回歸方程為 Y=0.029X1+0.045X2－12.558，其中X1代表UA，X2代表QTCB，標(biāo)準(zhǔn)化回歸系數(shù)UA為0.357，QTCB為0.295，前者比后者的大，所以認為UA對期前收縮負荷的影響比QTCB大，詳見表3。

表3 回歸系數(shù)檢驗結(jié)果Tab.3 The result of regression coefficients test

3 討論

QTCB反映的是心室開始除極至心室復(fù)極完畢的時間，QTCB延長在臨床造成的嚴重后果是引發(fā)尖端扭轉(zhuǎn)型室性心動過速(TdP)，TdP是介于室性心動過速與心室顫動之間的一種特殊類型的惡性心律失常，易發(fā)生猝死，說明QTCB延長與惡性心律失常的發(fā)生有關(guān)。本研究結(jié)果發(fā)現(xiàn)，高負荷組QTCB值顯著高于低負荷組和中等負荷組，并且隨著期前收縮負荷增加，QTCB逐漸延長，提示隨著期前收縮負荷的增加，發(fā)生惡性心律失常的可能性隨之增加。

以往研究［4］提示炎性因子表達與Lown分級呈正相關(guān)，即PVC越嚴重者，其炎性因子水平越高，尿酸可作為炎性介質(zhì)激活血管內(nèi)皮的炎性反應(yīng)，也能激活白細胞對內(nèi)皮細胞的黏附，并且和體內(nèi)一系列炎性反應(yīng)因子水平正相關(guān)，通過經(jīng)典和旁路激活補體，刺激肥大細胞［5］，并且尿酸可上調(diào)血管緊張素Ⅱ(angiotensinⅡ，Ang Ⅱ)［6］，通過激活腎素－血管緊張素系統(tǒng)(renin angiotensin system，RAS)啟動氧化應(yīng)激反應(yīng)，致類脂質(zhì)過氧化物持續(xù)生成，產(chǎn)生大量毒性因子，對心肌有損害作用，RAS系統(tǒng)在心肌結(jié)構(gòu)重構(gòu)等心肌纖維化過程中起重要作用，導(dǎo)致心室重構(gòu)誘發(fā)心律失常，LVMI反映心肌肥厚程度。室性心律失常的發(fā)生與左室肥厚程度相關(guān)［7］，心肌肥厚是心肌重塑過程中一個非常重要的組成部分，許多炎性反應(yīng)因子刺激心肌細胞體積增大，心室肌肥厚的同時伴心肌細胞的凋亡和壞死、心肌成纖維細胞的增生與轉(zhuǎn)化以及心肌間質(zhì)的纖維化等病理改變?yōu)樾氖抑貥?gòu)的重要組成部分，心室重構(gòu)是室性心律失常發(fā)生的結(jié)構(gòu)基礎(chǔ)［8］。

Iwashima等［9］研究認為UA聯(lián)合LVMI對心血管事件的發(fā)生有著強有力的獨立預(yù)測作用，本研究結(jié)果顯示高負荷組UA和LVMI顯著高于低負荷組(P＜0.01)，且隨著期前收縮負荷的增加，UA與 LVMI隨之增加。經(jīng)多元線性回歸分析發(fā)現(xiàn)UA水平與QTCB是頻發(fā)PVC患者期前收縮負荷的影響因素，其中UA的影響較QTCB大。

綜上，頻發(fā)PVC患者隨著期前收縮負荷的增加，UA水平升高、左室肥厚程度加重、QTCB延長，其中UA的影響最大，基于目前的研究進展以及本研究結(jié)果，作者認為UA水平的升高可能導(dǎo)致左室肥厚、心室重構(gòu)，心室肌這些改變在心肌內(nèi)為電沖動傳播過程中形成阻滯提供了組織學(xué)條件，可促進折返的發(fā)生，表現(xiàn)為QTCB的延長，其中UA的升高與QTCB的延長影響期前收縮負荷的增加，在頻發(fā)PVC患者中，期前收縮負荷的升高說明單位時間內(nèi)心肌能量耗竭增加，加重心肌損傷，促進心功能的惡化，期前收縮負荷＞24%是惡性心律失常發(fā)生的獨立危險因素［10］，故在期前收縮負荷＞20%的頻發(fā)PVC患者降低期前收縮頻次的同時及時監(jiān)測UA和QTCB、逆轉(zhuǎn)左室肥厚及重構(gòu)，阻止其進一步進展，這有助于減少惡性心血管事件的發(fā)生。

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