寧榮萍 董莉

經(jīng)陰道彩色多普勒超聲在剖宮產(chǎn)子宮疤痕部妊娠診治中的應用價值

寧榮萍 董莉

目的探討陰道超聲(TVS)在剖宮產(chǎn)子宮疤痕處妊娠診治中的應用價值。方法對20例陰道彩超診斷的剖宮產(chǎn)子宮疤痕處妊娠患者進行回顧性的分析。結果本組病例20例，診斷符合例17例,符合率為85%,誤診3例,誤診率為15%。結論經(jīng)陰道彩色多普勒超聲不僅用于早期診斷，而且對臨床選擇治療方案與隨訪評估中起重要的價值。

陰道超聲;剖宮產(chǎn)子宮疤痕妊娠

剖宮產(chǎn)子宮疤痕部妊娠(CSP)是一種罕見的異位妊娠，是剖宮產(chǎn)的遠期并發(fā)癥之一。常被誤診為難免流產(chǎn)或不全流產(chǎn)，如果誤診而行刮宮術，可導致大出血[1]。因此，早期作出診斷尤其重要。認識本病的聲像圖特征，結合病史及臨床癥狀是診斷本病的關鍵[2]。現(xiàn)對本院近幾年來診斷為子宮疤痕處妊娠病例進行回顧性分析，探討陰道彩色多普勒超聲對該病診治中的應用價值。

1 資料與方法

1.1一般資料 本院自2008年1月至2012年10月，術后病理證實為剖宮產(chǎn)子宮疤痕處妊娠20例。年齡23～43歲，剖宮產(chǎn)次數(shù)1次15例，2次5例，剖宮產(chǎn)至發(fā)病時間1～8年。有7例有剖宮產(chǎn)術后人工流產(chǎn)史。18例均有不規(guī)則陰道流血就診，停經(jīng)時間36～56 d，尿β-HCG陽性。超聲檢查后經(jīng)手術及病理證實，確診為剖宮產(chǎn)子宮疤痕處妊娠。保守治療20例，2例保守治療失敗，采取手術治療。

1.2臨床癥狀 20例患者中18例有停經(jīng)史，14例患者有不規(guī)則陰道流血病史，3例有下腹部疼痛史，2例沒有任何臨床癥狀。

1.3方法 采用ALOKA-a10彩色超聲診斷系統(tǒng)進行檢查，陰道探頭6 MHz,經(jīng)陰道超聲觀察子宮下段是否有妊娠囊或混合性包塊，觀察妊娠囊或包塊與子宮疤痕的關系,觀察妊娠囊或包塊的大小、形態(tài)、血流供應情況，仔細觀察妊娠囊或包塊上下緣與疤痕處血流情況。其中18例保守治療患者分別于治療前后比較妊娠囊或包塊的大小、血流情況等變化，為臨床提供療效作為重要參考。

2 結果

20例均行陰道彩色超聲檢查提示為剖宮產(chǎn)子宮疤痕處妊娠。非均質(zhì)性包塊10例(如圖1),超聲表現(xiàn)為子宮下段疤痕處見不均質(zhì)回聲，周邊及內(nèi)部見豐富血流信號，阻力指數(shù)低，疤痕處與肌層分界不清，疤痕處正常肌層顯示不清，宮頸形態(tài)正常。孕囊型10例(如圖2)，表現(xiàn)為在宮腔下段疤痕處見孕囊，卵黃囊可見，其中2例孕囊較大者，大部分孕囊位于宮腔，孕囊下緣達疤痕處，CDFI孕囊周邊血供主要來源于子宮前壁下段，此處血流信號豐富，疤痕處正常肌層不連續(xù)或肌層變薄；另一誤診病例，孕囊部分位于宮頸，其上緣位于疤痕處，血供主要來源于子宮前壁下段。

20例患者中，10例經(jīng)甲氨蝶呤全身用藥聯(lián)合雙側子宮動脈栓塞治療，另外10例采取MTX和米非司酮保守治療，大部分治療后通過陰道彩色多普勒超聲隨訪包塊及孕囊均逐漸縮小，孕囊停止發(fā)育，血流大部分明顯減少，18例保守治療成功，只有2例療效較差，采取手術治療。

圖1疤痕妊娠，不均質(zhì)性包塊

圖2疤痕妊娠，孕囊型

3 討論

近年來我國剖宮產(chǎn)率逐年上升，子宮下段疤痕處妊娠發(fā)生率呈上升趨勢，北京協(xié)和醫(yī)院資料顯示剖宮產(chǎn)子宮疤痕處妊娠發(fā)生率1 ∶1221，占異位妊娠的1.05%[3]。由于剖宮產(chǎn)疤痕引起子宮內(nèi)膜間質(zhì)蛻膜缺乏或有缺陷，受精卵在此處著床后常發(fā)生底蛻膜缺損，滋養(yǎng)細胞可直接侵入子宮肌層，并不斷生長，絨毛與子宮肌層粘連、植入，甚至穿透子宮壁，從而造成人工流產(chǎn)或藥物流產(chǎn)時發(fā)生難以控制的大出血，危及孕婦的生命，或引起子宮破裂，導致子宮切除，使患者失去生育能力，增加患者的并發(fā)癥,因此，超聲早期作出正確診斷，十分必要。

經(jīng)陰道超聲可清楚顯示宮腔、宮頸內(nèi)口及局部肌層的形態(tài)關系，尤其是子宮縱切面聲像圖，可直接顯示孕囊與剖宮產(chǎn)切口的關系[4]，CDFI顯示周邊血流信號的來源。陰道超聲一旦發(fā)現(xiàn)孕囊位置低，位于宮腔下段者，用彩色多普勒觀察孕囊著床部位，如孕囊增大充滿宮腔則難以顯示孕囊著床部位，應注意孕囊上下緣與疤痕的關系，同時仔細觀察孕囊周圍血流信號是否來源于子宮前壁下段疤痕處，本組資料誤診1例亦證實這一點，子宮前壁下段肌層回聲、厚度以及漿膜層是否連續(xù)，一旦診斷CSP，可避免盲目刮宮造成術中或術后大出血。本組資料20例患者中，診斷符合例17例,符合率為85%, 18例保守治療效果好，通過陰道超聲追蹤觀察包塊或孕囊逐漸縮小，彩色多普勒顯示包塊或孕囊周邊及內(nèi)部血流逐漸減少，血β-HCG逐漸下降；2例保守治療療效差，陰道彩色多普勒超聲發(fā)現(xiàn)包塊或孕囊逐漸增大，周邊及內(nèi)部血流信號增加，再結合血β-HCG升高，最后采取手術治療。

同時需要與難免流產(chǎn)、宮頸妊娠及子宮下段動靜瘺、子宮切口血腫鑒別：難免流產(chǎn)超聲表現(xiàn)為孕囊下移至宮腔下段，胎囊變形，孕囊周圍無滋養(yǎng)層血流信號，疤痕處肌層回聲均勻；宮頸妊娠的超聲表現(xiàn)為宮頸膨大如球狀，外形失常，孕囊著床在宮頸管內(nèi)，宮體及狹部形態(tài)正常；子宮下段動靜脈瘺超聲表現(xiàn)為子宮下段肌層回聲不均，見蜂窩狀無回聲，血流信號豐富，血或尿β-HCG陰性可幫助鑒別；子宮切口血腫超聲表現(xiàn)為包塊位于子宮前壁下段疤痕處，周圍血流信號稀少，尿β-HCG陰性可鑒別。本組資料顯示，誤診 3例,誤診率為15%，其中2例是外院誤診為難免流產(chǎn)行清宮術，導致術中大出血轉(zhuǎn)入本院診斷為CSP，保守治療無效，采用手術治療：另外1例因不均質(zhì)包塊偏大,部分位于宮頸管內(nèi)，沒有仔細觀察包塊的血流來源，誤診為宮頸妊娠。

因此，陰道彩色多普勒超聲檢查CSP是近些年發(fā)展起來的一種非常有效、實用的檢查方法[5]。不但對剖宮產(chǎn)子宮疤痕處妊娠能早期診斷及鑒別診斷，還能及時指導臨床選擇治療方案，評價療效。可避免誤診，避免因盲目刮宮帶來的嚴重并發(fā)癥。

[1] 高業(yè)武，王萍.子宮下段疤痕處妊娠誤診致大出血2例報道. 現(xiàn)代婦產(chǎn)科進展，2008,17(9)：718.

[2] 吳鐘瑜.實用婦產(chǎn)科超聲診斷學.天津:天津科技翻譯出版社,2001：125.

[3] Jiao LZ Zhao J, Wan XR, et al. Diagnosis and treatment of cesarean scar pregnancy. Chin Med Sci J,2008,23:10-15.

[4] 許劍萍，張琴芳，楊梅麗.經(jīng)陰道超聲對子宮峽部妊娠的診斷價值.中華影像學雜志，2004,2(2)：144-146.

[5] 劉素云，李高文.經(jīng)導管子宮動脈注藥治療子宮疤痕異位妊娠的臨床分析.中華婦幼臨床醫(yī)學雜志(電子版)，2006,2(2)：89-90.

650011 云南省第三人民醫(yī)院超聲科