馬銳 田亮 任冬冬

腺樣體肥大是兒童常見病和多發(fā)病，是引起小兒分泌性中耳炎(otitis media with effusion，OME)的重要病因［1］，還可能導(dǎo)致睡眠呼吸暫停及缺氧等，影響小兒的生長發(fā)育。小兒OME如不及時(shí)診治，可能引起永久性聽力損失和言語發(fā)育障礙［2］。為探討腺樣體肥大患兒合并OME的臨床診斷和聽力特點(diǎn)，本文對2009年5月～2011年5月本科收治的80例腺樣體肥大大齡患兒的臨床資料進(jìn)行回顧性分析，以期對腺樣體肥大患兒是否合并OME和聽力特點(diǎn)進(jìn)行評估，報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 資料 2009年5月～2011年5月，本院確診為腺樣體肥大并行腺樣體切除的80例大齡患兒為研究對象，通過病史詢問，?？茩z查和顳骨CT檢查排除鼻炎和鼻竇炎。男性46例、女性34例;年齡7～12歲，平均9.2歲;病程3個(gè)月～6年。其中20例主訴張口呼吸或夜間睡眠呼吸暫停、聽力下降;25例以聽力下降為主訴;35例主訴聽力下降及張口呼吸。所有病例均在腺樣體術(shù)中行鼓膜穿刺了解是否合并中耳積液，以此作為判斷OME的金標(biāo)準(zhǔn)。

1.2 檢查儀器和方法 所有病例術(shù)前常規(guī)行鼓膜鏡、聲導(dǎo)抗和純音測聽檢查，如果聲導(dǎo)抗或者鼓膜鏡檢查異常則行顳骨CT檢查，CT確認(rèn)中耳積液者，進(jìn)行鼓膜置管手術(shù)。因鼓氣耳鏡并非常規(guī)初診檢查鼓膜的方法，故該組病例未常規(guī)行鼓氣耳鏡檢查。

聲導(dǎo)抗測試:在安靜室內(nèi)使用 MADSEN ZODIAC901型聲導(dǎo)抗儀進(jìn)行聲導(dǎo)抗測試，探測音226 Hz。根據(jù) Liden/Jerger分型標(biāo)準(zhǔn)對鼓室導(dǎo)抗圖分型［3］。

CT檢查:采用10層螺旋 CT機(jī)(SOMAToM Sensation 10，西門子公司，德國)。管電壓120 kV，管電流180 mA，層厚0.75 mm，窗寬 4000 HU，窗位 700 HU。掃描范圍:與聽眥線平行，乳突巖尖到上半規(guī)管頂l cm處。

純音測聽:純音測聽在安靜室內(nèi)使用 Virtual Model320聽力計(jì)測試。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 使用SPSS13.0對數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，與金標(biāo)準(zhǔn)比較用配對四格表卡方檢驗(yàn)，敏感性指真陽性率=真陽性/病例組=a/(a+c);特異性指真陰性率=真陰性/對照組=d/(b+d);陽性預(yù)測值=真陽性/(真陽性+假陽性)=a/(a+b);陰性預(yù)測值=真陰性/(真陰性+假陰性)=d/(c+d);準(zhǔn)確性=(真陽性率+真陰性率)/(病例組+對照組)=(a+d)/(a+b+c+d)，骨導(dǎo)和氣導(dǎo)聽閾均值應(yīng)用t檢驗(yàn)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析，P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 耳鏡檢查結(jié)果 耳鏡檢查發(fā)現(xiàn)63.75%(102/160)患耳伴中耳積液(表1)，耳鏡檢查的敏感性為97.14%(102/105)，特異性為60%(33/55)，陽性預(yù)測值為82.26%(102/124)，陰性預(yù)測值為 91.67%(33/36)，準(zhǔn)確性為84.38%(135/160)。四格表卡方檢驗(yàn)P=0.00(P＜0.05)，說明該方法診斷中耳積液與金標(biāo)準(zhǔn)比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2.2 CT 檢查結(jié)果 CT 掃描發(fā)現(xiàn)，65.23%(105/160)患耳伴中耳積液(表2)，與鼓膜穿刺金標(biāo)準(zhǔn)比較，CT檢查的敏感性為100%(105/105)，特異性為100%(55/55)，陽性預(yù)測值為100%(105/105)，陰性預(yù)測值為100%(55/55)，準(zhǔn)確性為100%(160/160)。四格表卡方檢驗(yàn)P=1(P＞0.05)，說明該方法診斷中耳積液與金標(biāo)準(zhǔn)比較無明顯差異。

表2.CT檢查確診中耳積液的陽性率(n)

2.3 聲導(dǎo)抗檢查結(jié)果 聲導(dǎo)抗檢查發(fā)現(xiàn)，160患耳中有103耳B型聲導(dǎo)抗圖確診患有中耳積液(表3)，與鼓膜穿刺金標(biāo)準(zhǔn)比較，B型聲導(dǎo)抗圖檢查的敏感性為98.10%(103/105)，特異性為 100%(55/55)，陽性預(yù)測值為100%(103/103)，陰性預(yù)測值為96.49%(55/57)，準(zhǔn)確性為98.75%(158/160)。四格表卡方檢驗(yàn)P=0.5(P＞0.05)，說明該B型導(dǎo)抗圖診斷中耳積液與金標(biāo)準(zhǔn)比較無明顯差異。

表3 B型聲導(dǎo)抗圖確診中耳積液的陽性率(n)

2.4 純音測聽檢查結(jié)果 純音測聽顯示腺樣體肥大不伴中耳積液患兒在0.5、1、2、4 kHz頻率處氣導(dǎo)和骨導(dǎo)聽力在正常范圍內(nèi)(表4)，伴中耳積液的患耳各頻率氣導(dǎo)聽力閾值提高明顯，與無積液組差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)，骨導(dǎo)聽力閾值與無積液組比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)(表4)。98耳合并中耳積液者純音測聽顯示有氣導(dǎo)聽力下降(93.33%，98/105)，其中有13耳為骨導(dǎo)聽力下降(12.38%，13/105)。聽力減退程度的分級采用 WHO/PDH97.3推薦標(biāo)準(zhǔn)［4］。聽力減退分級:0級≤25 dB HL;1級(輕度)26～30 dB HL;2級(中度)31～60 dB HL;3級(重度)61～80 dB HL;4級(極重度)≥81 dB HL。105耳合并中耳積液的聽力具體如下:0級7耳、1級8耳、2級82耳、3級8耳。8耳有重度聽力下降的患兒行腺樣體刮除術(shù)和鼓膜置管術(shù)后3個(gè)月行聽力隨訪，術(shù)后聽力較術(shù)前氣導(dǎo)提高(20.42±5.15)dB HL，骨導(dǎo)聽力提高(5.62±2.16)dB HL，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)，但是均未恢復(fù)到正常［氣導(dǎo)術(shù)后四頻率平均值(40.34 ± 7.43)dB HL，骨導(dǎo)四頻率平均值(25.44±4.99)dB HL］。另外5耳有輕微骨導(dǎo)聽力下降者術(shù)后基本恢復(fù)正常。

表4 腺樣體肥大患兒合并或不合并中耳積液的純音聽閾不同頻率的閾值(dB HL)

3 討論

在學(xué)齡兒童中，OME是最常見導(dǎo)致聽力下降的疾病，腺樣體在上氣道免疫防御機(jī)制中發(fā)揮重要作用［5］。目前多認(rèn)為腺樣體肥大是OME發(fā)生重要的因素之一。咽鼓管機(jī)械阻塞或功能障礙、腺樣體免疫異常，同時(shí)腺樣體又是細(xì)菌的儲(chǔ)蓄池，這些原因?qū)е卵使墓芄δ芪蓙y引起小兒OME［6］。本文發(fā)現(xiàn)，腺樣體肥大的患兒有65.63%伴中耳積液，比文獻(xiàn)［7］報(bào)道的 43.19% 高，可能是因?yàn)榇蠖鄶?shù)選擇病程長，需要手術(shù)治療的患兒。中耳積液的確診主要靠鼓膜穿刺或鼓膜切開，但是由于其有創(chuàng)性，對于腺樣體肥大的患兒不能作為首選檢查手段，因此選擇合適的方法對于腺樣體肥大患兒術(shù)前進(jìn)行聽力學(xué)評估極其重要。

中耳乳突CT檢查在診斷OME中有著重要作用，繼往研究和其他學(xué)者研究結(jié)果均表明CT檢查對鼓室積液的診斷準(zhǔn)確率最高，和金標(biāo)準(zhǔn)一致［8-9］。本文通過對80例患有腺樣體肥大擬行手術(shù)患兒進(jìn)行中耳CT掃描，CT檢查發(fā)現(xiàn)160耳中有105耳有鼓室積液，經(jīng)鼓膜穿刺證實(shí)鼓室有積液。CT檢查的敏感性、特異性和準(zhǔn)確性均為100%，與金標(biāo)準(zhǔn)比較無差異。但是由于考慮到CT檢查是有輻射性的檢查手段，檢查對象為兒童，所以也不能作為腺樣體肥大患兒確診是否有中耳積液的首選方法。另外有學(xué)者報(bào)道中耳乳突CT可以發(fā)現(xiàn)是否伴有中、內(nèi)耳畸形。對于合并重度聽力下降的患兒，建議行中耳乳突CT檢查［10］。

耳鏡作為最常用的檢查方式在臨床使用最為頻繁，但是由于兒童的耳道常伴有耵聹分泌物，鼓膜不易觀察。另外耳鏡檢查易引起患兒恐懼而配合差，患兒哭鬧將引起鼓膜充血影響觀察，伴有OME易被漏診或被誤判。該組患兒80例，常規(guī)術(shù)前行耳鏡檢查，結(jié)果發(fā)現(xiàn)耳鏡檢查63.75%的患耳伴有中耳積液，耳鏡檢查的敏感性為97.14%，特異性為60%，準(zhǔn)確性為84.38%，診斷中耳積液與金標(biāo)準(zhǔn)比較有明顯差異，說明耳鏡不能作為確診中耳積液的準(zhǔn)確方法。

聲導(dǎo)抗在中耳積液診斷中發(fā)揮重要作用，許多學(xué)者報(bào)告均表明聲導(dǎo)抗對早期發(fā)現(xiàn)和診斷OME及中耳積液具有重要價(jià)值，同時(shí)也可以作為評估OME預(yù)后的重要手段［11］。一般正常人鼓室壓力在±50 daPa范圍內(nèi)，當(dāng)負(fù)壓＞100 daPa則認(rèn)為異常。美國醫(yī)療保健研究與質(zhì)量部門關(guān)于鼓室積液的臨床指南指出B型曲線是OME的典型曲線，陽性預(yù)測值為49% ～99%［3］。另外許多國內(nèi)、外學(xué)者報(bào)道B型鼓室導(dǎo)抗圖對中耳積液的陽性預(yù)測值為96%［12］和86.1%［13］。本組研究發(fā)現(xiàn)160患耳中有103耳B型聲導(dǎo)抗圖確診患有中耳積液，陽性預(yù)測值為100%(103/103)，與金標(biāo)準(zhǔn)比較，該組患兒B型鼓室導(dǎo)抗圖診斷中耳積液的準(zhǔn)確性與金標(biāo)準(zhǔn)一致。與文獻(xiàn)相比，較高的陽性預(yù)測值可能與患兒同時(shí)合并腺樣體肥大有關(guān)，或者與其他文獻(xiàn)報(bào)道的是較小兒童，檢查誤差較大有關(guān)。

OME是引起小兒聽力下降的常見病因，其典型的純音聽閾表現(xiàn)為500 Hz～2 kHz的語頻區(qū)存在20～30 dB的氣骨導(dǎo)差。有學(xué)者［14］報(bào)道，25% ～65%在校學(xué)生的耳聾與OME有關(guān)。大部分OME的患兒聽力呈中度傳導(dǎo)性聾，少數(shù)有混合性聾和感音神經(jīng)性聾。該組病例純音測聽示腺樣體肥大不伴中耳積液患兒聽力基本正常，93.33%患兒合并中耳積液者純音測聽顯示有氣導(dǎo)聽力，伴中耳積液的患耳0.5、1、2和4 kHz各頻率氣導(dǎo)聽力閾值提高與無積液組相比差異顯著(P＜0.05)。在氣導(dǎo)聽閾提高的同時(shí)，有12.38%的患兒有骨導(dǎo)聽力下降，與以往文獻(xiàn)［14］報(bào)道的1% ～20%相似。其可能機(jī)制有的認(rèn)為是細(xì)菌毒素可通過圓窗膜進(jìn)入內(nèi)耳產(chǎn)生耳毒性作用，也有的認(rèn)為是中耳積液的積聚通過圓窗膜減少內(nèi)耳的氧供導(dǎo)致耳蝸功能受影響［15］。另外值得重視的是，該組患兒伴積液的患耳中8耳有重度聽力損失，占7.6%，這部分患者在置管術(shù)后將不能完全恢復(fù)聽力。因此，如果在腺樣體切除術(shù)的同時(shí)進(jìn)行鼓膜置管術(shù)，一定要在術(shù)前完成聽力評估。

綜上所述，研究結(jié)果顯示，腺樣體肥大患兒術(shù)前應(yīng)常規(guī)行聲導(dǎo)抗檢查，B型鼓室導(dǎo)抗圖評估腺樣體肥大兒童中耳積液可靠、準(zhǔn)確。對聲導(dǎo)抗圖異常的大齡兒童常規(guī)行純音測聽評估聽力水平，高度重視可能引起兒童聽力變化的原因，并及早干預(yù)治療。對于有中重度聽力下降的患兒，建議術(shù)前行中耳CT檢查以排除中、內(nèi)耳畸形。

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