朱任良 劉春林 王涂路 阮玉珊 梁艷 劉少清 羅秋蘭 李云英

鼻中隔偏曲矯正手術(shù)是耳鼻咽喉科最常見的手術(shù)之一，目前一般經(jīng)鼻內(nèi)鏡手術(shù)，術(shù)后為了防止術(shù)腔出血致鼻中隔血腫形成，均要進行鼻腔填塞。但鼻腔填塞往往引起頭痛、鼻塞、鼻腔黏膜水腫，對患者睡眠、飲食、血壓都有明顯影響，給患者帶來很大痛苦。2009～2010年，本科在經(jīng)鼻內(nèi)鏡鼻中隔黏膜下切除術(shù)中行鼻中隔術(shù)腔負壓引流，利用負壓吸引將雙側(cè)鼻中隔黏膜吸附并引流滲血及滲液，術(shù)后不行鼻腔填塞，并與用凡士林紗條鼻腔填塞方法進行對比，觀察和比較2組患者的術(shù)后反應(yīng)及療效，報告如下。

1 資料與方法

1.1 資料 從180例鼻中隔偏曲患者中選取單純鼻中隔偏曲(不伴下鼻甲骨性肥大、僅行鼻中隔黏膜下切除術(shù)而不行下鼻甲手術(shù))并剔除術(shù)中因鼻中隔黏膜撕裂口過大(＞1cm)而不能入組負壓引流組的患者共計160例，其中男性86例、女性74例;年齡18～67歲，平均33.5歲;病程6個月～21年，平均3.9年。癥狀:鼻塞134例、頭痛24例、鼻出血34例。24例出現(xiàn)多個癥狀。體征:軟骨部偏曲74例、骨部偏曲45例、混合性偏曲41例。C型偏曲53例、S型偏曲39例、棘或矩狀突28例、混合性偏曲40例。以上患者經(jīng)CT掃描，確認均為單純鼻中隔偏曲。本次只行經(jīng)鼻內(nèi)鏡鼻中隔黏膜下切除術(shù)。按照術(shù)后鼻腔是否填塞隨機分為2組，試驗組為負壓引流組(80例)，對照組為凡士林紗條鼻腔填塞組(80例)。

1.2 方法 負壓引流組采用弧形切口，于鼻中隔左側(cè)皮膚與黏膜交界處上起自鼻中隔前端頂部向前下弧形切開至鼻中隔底部，切開黏-軟骨膜，在切口后2mm處切開鼻中隔軟骨至對側(cè)黏-軟骨膜;充分分離鼻中隔雙側(cè)黏-軟骨膜、黏-骨膜直到偏曲后;切除偏曲的鼻中隔軟骨和骨部，徹底矯正偏曲;對鼻中隔術(shù)腔黏膜活動性出血，給予徹底止血。取小兒8號導(dǎo)尿管1條，前端剪多個引流側(cè)孔，放置在雙側(cè)鼻中隔黏膜之間的術(shù)腔最下部作負壓引流管;鼻中隔手術(shù)切口0號絲線縫合3針，完全密閉鼻中隔黏膜術(shù)腔，鼻前庭皮膚縫一針固定引流管;引流管接負壓引流球;檢查鼻中隔雙層黏膜完全吸附貼合在一起，負壓引流球不漏氣，提示負壓引流有效，不行鼻腔填塞。對照組縫合鼻中隔切口后，雙鼻腔填塞凡士林紗條。術(shù)后常規(guī)給予全身抗感染、止血治療;術(shù)后第2天負壓引流組拔除引流管，對照組取出雙鼻腔凡士林紗條;術(shù)后第3天開始2組均用1%麻黃堿噴入收縮鼻腔黏膜，吸凈分泌物，清理鼻腔;術(shù)后第5～7天拆除切口黏膜縫線。囑患者1周內(nèi)勿擤鼻。

1.3 療效評定標準 術(shù)后反應(yīng)評估:根據(jù)患者術(shù)后當(dāng)天及術(shù)后第1天鼻痛、頭痛程度評估分為3級［1］。0級:無頭痛或僅輕微頭痛;1級:有明顯頭痛，但尚能忍受，可以不用止痛藥;2級:劇烈頭痛不能忍受，必須用止痛藥治療。根據(jù)術(shù)后當(dāng)天及術(shù)后第1天鼻腔通氣情況評估分為3級。0級:無鼻塞或輕微鼻塞;1級:明顯鼻塞，不影響休息或睡眠;2級:鼻塞嚴重，影響休息或睡眠。根據(jù)術(shù)后第2天鼻黏膜水腫情況，評估分為3級［1］。0級:下鼻甲無水腫或輕度水腫;1級:下鼻甲中度水腫;2級:下鼻甲重度水腫。

療效評估:根據(jù)術(shù)后2周患者的癥狀和體征情況分為3級［1］。顯效:患者自覺鼻塞、頭痛等癥狀消失，鼻黏膜已基本恢復(fù)正常;有效:患者自覺癥狀好轉(zhuǎn)，鼻黏膜輕中度水腫，下鼻甲與鼻中隔部分接觸;無效:患者自覺癥狀無改善或加重，鼻黏膜重度水腫充血，下鼻甲與鼻中隔緊密接觸。

1.4 統(tǒng)計學(xué)處理 采用SPSS13.0統(tǒng)計軟件進行統(tǒng)計學(xué)分析，計數(shù)資料計算構(gòu)成比及率，組間比較采用卡方檢驗(或確切概率比)，P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2組術(shù)后反應(yīng)情況的比較見表1。負壓引流組患者頭痛程度明顯低于對照組(χ2=104.660，P ＜0.000);負壓引流組患者鼻塞程度明顯低于對照組(χ2=87.166，P ＜0.000);負壓引流組鼻黏膜水腫程度明顯低于對照組(χ2=97.929，P＜0.000)。2組術(shù)后2周療效的比較見表2。負壓引流組的總有效率(顯效加有效)為96.250%，對照組為92.500%，差異無統(tǒng)計學(xué)意義(χ2=4.724，P=0.094)。術(shù)后 2 周內(nèi)，每組均有 2 例鼻中隔血腫，經(jīng)處理后，2組均再未發(fā)生鼻中隔血腫。術(shù)后隨訪6個月，2組均無鼻中隔穿孔發(fā)生。負壓引流組無鼻腔粘連;對照組有5例下鼻甲與鼻中隔粘連。

表1 2組術(shù)后反應(yīng)情況的比較(n)

表2 2組術(shù)后2周療效的比較［n(%)］

3 討論

鼻中隔黏膜下切除矯正鼻中隔偏曲手術(shù)，術(shù)后常規(guī)行鼻腔填塞，目的是防止術(shù)后鼻中隔術(shù)腔出血形成鼻中隔血腫。雖然有學(xué)者對鼻腔填塞材料進行了大量研究［2］，但臨床上鼻腔填塞均會引起不良反應(yīng)。首先是頭痛，為防止術(shù)后鼻中隔血腫形成，術(shù)后鼻腔填塞通常有一定的壓力，這種機械壓迫加之鼻腔的不通氣會造成患者嚴重的鼻部及頭部脹痛。其次是鼻塞，患者由正常的經(jīng)鼻呼吸(盡管有些患者術(shù)前有鼻塞)完全改為經(jīng)口呼吸，會感到口干舌燥，影響睡眠和飲食。亦有研究［1］表明，雙鼻腔完全阻塞后，動脈氧分壓降低，會導(dǎo)致夜間睡眠呼吸紊亂，尤其對有心、肺疾病，腦血管危象的患者會增加危險。再次，鼻腔填塞會引起鼻腔黏膜損傷，引起鼻腔黏膜的反應(yīng)性水腫，甚至阻塞淚道、防礙鼻竇引流、壓迫咽鼓管，引起溢淚、鼻竇炎及分泌性中耳炎。另外，鼻腔填塞物取出時會引起疼痛和二次出血，增加患者痛苦。

針對鼻腔填塞的不良反應(yīng)，學(xué)者們針對鼻中隔術(shù)后不做鼻腔填塞的問題進行了許多研究。李賢斌等［3］用廢棄的CT或X膠片來支撐壓迫鼻中隔黏膜;吳樹濃等［4］用生物黏合膠來黏合鼻中隔術(shù)腔黏膜;張炳輝等［1］在將鼻中隔偏曲矯正后，用帶線小圓針在鼻中隔黏膜雙側(cè)來回貫穿縫合2～6針，使雙層黏膜完全貼合，不作鼻腔填塞，都取得了很好療效。筆者在鼻中隔手術(shù)中利用負壓引流將雙層黏膜完全吸附貼合在一起，利用負壓吸引關(guān)閉鼻中隔黏膜之間的間隙，一方面使創(chuàng)面不再出血，另一方面使術(shù)腔滲血、滲液得以引流，有效地防止鼻中隔血腫形成。由于偏曲的軟骨和骨已切除，黏膜失去支撐而鼻中隔也自然取直。本研究結(jié)果顯示，2組總有效率相當(dāng)，表明負壓引流法應(yīng)用于鼻中隔偏曲矯正術(shù)能取得很好療效。由于術(shù)后雙鼻腔無填塞物，鼻腔無機械填充壓迫，負壓引流組患者頭痛、鼻塞癥狀明顯減輕;由于沒有填塞物對血管的壓迫，鼻腔黏膜纖毛運動的影響小，鼻腔分泌物易于引流，組織修復(fù)快，下鼻甲的水腫在負壓引流組亦明顯減輕;負壓引流組由于下鼻甲沒有創(chuàng)面，鼻腔不易形成粘連;但對照組由于填塞物的刺激很易形成創(chuàng)面，易水腫，較易粘連。

鼻中隔矯正術(shù)行負壓引流，操作簡單易行。為保證形成有效的負壓引流，分離鼻中隔雙側(cè)黏-軟骨膜、黏-骨膜時最好避免鼻中隔黏膜撕裂。隨著鼻內(nèi)鏡的廣泛應(yīng)用，傳統(tǒng)的額鏡下鼻中隔手術(shù)逐漸被鼻內(nèi)鏡手術(shù)所取代。由于鼻內(nèi)鏡亮度高，術(shù)野清晰，便于找到黏膜的解剖層次，操作方便安全;并且隨著剝離向深部進行，很易窺見鼻中隔全貌，便于切除額鏡下難以見到鼻中隔后部和高位的骨質(zhì)，矯正效果更為理想［5］。由于鼻內(nèi)鏡下操作，可以很準確地在黏-軟骨膜下分離，尤其對棘或矩狀突難以分離的部位操作起來更為方便。對棘或矩狀突難以分離的部位，不強求一次完全分離黏-骨膜?？上韧耆蛛x凹側(cè)黏-骨膜，再分離松解棘或矩狀突凸側(cè)前、上、下方黏-骨膜，留下棘或矩狀突黏-骨膜不分離，以咬骨切鉗咬切棘或矩狀突上方偏曲骨或軟骨，達到減張目的;再把棘或矩狀突向凹側(cè)推離粘-骨膜并完全取出，可有效避免鼻中隔黏膜撕裂，便于放置負壓引流管。

當(dāng)然，鼻中隔黏膜撕裂口過大(＞1cm)不適合負壓引流。對于鼻中隔黏膜撕裂口＜1cm，可于撕裂口局部貼附Surgil止血紗，完全可以有效封閉撕裂口。此時再放置負壓引流管，亦可形成有效負壓。

［1］張炳輝，史余明，闞軒，等.黏膜縫合法在鼻中隔偏曲矯正術(shù)中應(yīng)用的臨床觀察［J］.臨床耳鼻咽喉頭頸外科雜志，2010，24(17):804-805.

［2］謝民強，許庚，李源，等.四種鼻腔填塞材料的療效比較［J］.中國內(nèi)鏡雜志，2003，9(12):19-22.

［3］李賢斌，吳海麗，李鶴.膠片在鼻中隔矯正術(shù)中的應(yīng)用［J］.臨床耳鼻咽喉頭頸外科雜志，2008，22(23):1096-1098.

［4］吳樹濃，盧堅，謝永漢.劃痕粘合法處理鼻中隔偏曲矯正術(shù)創(chuàng)面的療效觀察［J］.臨床耳鼻咽喉科雜志，2002，16(10):542-545.

［5］唐青來，黃南桂，李友忠，等.鼻內(nèi)窺鏡下鼻中隔矯正術(shù)［J］.中國內(nèi)鏡雜志，2002，8(1):22-23.