康宗輝 肖儀 王乃軍 楊磊 張文亮 魯明 吳健

近年來(lái)，低溫等離子下鼻甲消融術(shù)在臨床中廣泛應(yīng)用，得益于其可明顯降低周?chē)M織損傷［1-2］，減輕患者痛苦，縮短治療和康復(fù)時(shí)間，提高療效;但由于其僅能消融鼻甲黏膜下組織，對(duì)鼻腔的減容作用有限，有些患者治療效果并不理想［3-4］。已有報(bào)道采用低溫等離子消融聯(lián)合下鼻甲骨折外移術(shù)，可明顯改善鼻腔通氣，遠(yuǎn)期療效理想［5］。本文對(duì)73例慢性肥厚性鼻炎患者進(jìn)行前瞻性臨床研究，分別行單純低溫等離子下鼻甲消融和低溫等離子消融聯(lián)合下鼻甲骨折外移術(shù)，通過(guò)對(duì)術(shù)前及術(shù)后6個(gè)月患者的主觀癥狀視覺(jué)模擬量表(visual analog scale，VAS)評(píng)分、下鼻甲至鼻中隔距離的比較，認(rèn)為低溫等離子下鼻甲消融聯(lián)合下鼻甲骨折外移術(shù)治療慢性肥厚性鼻炎療效更好，報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 資料 2009年12月～2011年6月，我科收治的慢性肥厚性鼻炎患者73例，分為2組:A組(單純低等離子下鼻甲消融組)35例，男性21例、女性14例;年齡18～65歲，平均35.6歲。B組(低溫等離子下鼻甲消融聯(lián)合下鼻甲骨折外移組)38例，男性22例、女性16例;年齡17～61歲，平均37.3歲。術(shù)前均行鼻內(nèi)鏡檢查和CT掃描，所有病例均符合雙側(cè)慢性肥厚性鼻炎診斷標(biāo)準(zhǔn)［6］，排除鼻息肉、慢性鼻竇炎及明顯鼻中隔偏曲病例。2組患者術(shù)前主觀癥狀VAS評(píng)分見(jiàn)表1，各項(xiàng)指標(biāo)差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

1.2 方法 所有手術(shù)均在局部麻醉鼻內(nèi)鏡下進(jìn)行。具體步驟:以1%丁卡因、1‰腎上腺素混合液棉片行雙側(cè)鼻腔表面麻醉收縮3次，再以1%利多卡因10 mL(用生理鹽水稀釋)加入1‰腎上腺素2滴行雙側(cè)下鼻甲黏膜下浸潤(rùn)麻醉。2組病例均在鼻內(nèi)鏡下采用低溫等離子手術(shù)系統(tǒng)(CoblationII型，ArthroCare公司，美國(guó))，將沾有生理鹽水的EIC4845型刀頭刺入下鼻甲前端，消融至后端，時(shí)間 10～12 s［7］，完成下鼻甲消融。根據(jù)患者鼻塞程度和下鼻甲肥厚程度決定消融通道的數(shù)量，每側(cè)下鼻甲完成1～3個(gè)消融通道。B組病例加用7號(hào)手術(shù)刀柄末端從下鼻甲外下端向內(nèi)上方抬起，從下鼻甲附著處骨折，再盡量壓向鼻腔外側(cè)。術(shù)中注意保護(hù)鼻淚管開(kāi)口和咽鼓管咽口［8］。術(shù)后A組無(wú)需鼻腔填塞;B組雙側(cè)鼻腔各填塞膨脹止血海綿1塊以維持下鼻甲骨外移狀態(tài)，3 d后取出。術(shù)后2組病例均使用抗生素3 d，布地奈德鼻噴劑噴鼻，1噴/鼻，2次/d，共半個(gè)月。

表1 2組患者術(shù)前主觀癥狀VAS評(píng)分(分)

1.3 療效評(píng)定標(biāo)準(zhǔn)

1.3.1 主觀癥狀問(wèn)卷 采用10分制VAS評(píng)分對(duì)術(shù)前及術(shù)后6個(gè)月進(jìn)行癥狀評(píng)價(jià)。評(píng)價(jià)內(nèi)容包括四方面:①鼻塞;②頭昏或頭痛;③鼻分泌物;④影響生活、工作或?qū)W習(xí)。0分表示無(wú)不適，10分表示有嚴(yán)重的不適感。將病情分為:0～3分為輕度，＞3～7分為中度，＞7～10分為重度。

1.3.2 鼻內(nèi)鏡檢查評(píng)估 術(shù)前及術(shù)后6個(gè)月對(duì)鼻內(nèi)鏡觀察兩側(cè)下鼻甲與鼻中隔的平均距離進(jìn)行評(píng)估，測(cè)量前鼻腔均未使用黏膜收縮劑。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 各組數(shù)據(jù)組內(nèi)使用配對(duì)t檢驗(yàn)，組間使用成組 t檢驗(yàn)，采用 SPSS 18.0統(tǒng)計(jì)軟件分析數(shù)據(jù)。

2 結(jié)果

2.1 VAS評(píng)分 2組患者術(shù)前與術(shù)后6個(gè)月VAS評(píng)分比較，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)，提示2組術(shù)后主觀癥狀均較術(shù)前改善(表2)。

表2 2組患者術(shù)后6個(gè)月主觀癥狀VAS評(píng)分(分)

2組術(shù)后6個(gè)月VAS評(píng)分比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，說(shuō)明低溫等離子消融聯(lián)合下鼻甲骨折外移術(shù)治療慢性肥厚性鼻炎在主觀癥狀方面的改善優(yōu)于單純低溫等離子下鼻甲消融術(shù)。

2.2 鼻內(nèi)鏡觀察下鼻甲至鼻中隔距離測(cè)量值 2組患者術(shù)前與術(shù)后6個(gè)月下鼻甲至鼻中隔距離比較，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，提示2組手術(shù)對(duì)鼻腔通氣改善均有效(表3)。

表3 鼻內(nèi)鏡下觀察鼻甲至鼻中隔距離(mm)

2組術(shù)前鼻內(nèi)鏡下兩側(cè)下鼻甲與鼻中隔的平均距離之間比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義;2組術(shù)后6個(gè)月下鼻甲與鼻中隔的平均距離比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，說(shuō)明低溫等離子消融聯(lián)合下鼻甲骨折外移術(shù)治療慢性肥厚性鼻炎在改善鼻腔通氣方面優(yōu)于單純低溫等離子下鼻甲消融術(shù)。

3 討論

鼻腔黏膜在正常的生理功能中具有調(diào)濕、調(diào)溫、過(guò)濾、清潔等重要作用，慢性肥厚性鼻炎是因靜脈及淋巴內(nèi)流受阻，導(dǎo)致血管擴(kuò)張、管壁增厚、黏膜固有層水腫，繼而發(fā)生纖維組織增生，黏膜肥厚，血液循環(huán)障礙，骨膜增生，骨組織成骨化，使鼻甲肥大［9］。低溫等離子消融術(shù)將消融電極從前端刺入下鼻甲黏膜下進(jìn)行消融，使黏膜與骨膜粘連，減少下鼻甲的血供，縮小下鼻甲的體積，改善鼻腔通氣，并能較好地保護(hù)下鼻甲黏膜，且術(shù)后反應(yīng)較?。?0］。但因其僅能消融鼻甲黏膜下組織，對(duì)鼻腔的減容作用有限，過(guò)度消融易造成下鼻甲黏膜功能破壞，消融不足又無(wú)法改善鼻腔通氣。聯(lián)合下鼻甲骨折外移能在保護(hù)鼻甲黏膜功能情況下改善鼻腔通氣，使患者獲得滿(mǎn)意的療效。

本文通過(guò)對(duì)73例慢性肥厚性鼻炎患者進(jìn)行分組，分別進(jìn)行單純低溫等離子下鼻甲消融和低溫等離子消融聯(lián)合下鼻甲骨折外移術(shù)2種手術(shù)方式，對(duì)2組患者術(shù)前和術(shù)后6個(gè)月分別進(jìn)行主觀癥狀VAS評(píng)分及鼻內(nèi)鏡觀察下鼻甲至鼻中隔距離進(jìn)行總結(jié)分析。結(jié)果顯示，2組患者術(shù)后均獲得較好療效，其中聯(lián)合手術(shù)組患者術(shù)后6個(gè)月的主觀癥狀VAS評(píng)分、鼻內(nèi)鏡觀察下鼻甲至鼻中隔距離等參數(shù)較單純低溫等離子組有顯著改善，提示聯(lián)合手術(shù)組的手術(shù)效果更好。聯(lián)合手術(shù)的優(yōu)勢(shì)可能在于:①對(duì)下鼻甲進(jìn)行適度消融后，通過(guò)聯(lián)合骨折外移下鼻甲骨來(lái)改善鼻腔通氣，不破壞鼻腔正常黏膜，鼻黏液-纖毛輸送功能得到較好保護(hù)，有利于鼻腔黏膜炎癥的恢復(fù)，從而使慢性肥厚性鼻炎達(dá)到病因治療的目的。②下鼻甲通過(guò)鼻周期調(diào)控吸入的空氣流量，維持兩側(cè)鼻阻力，保證正常呼吸，對(duì)吸入空氣有調(diào)節(jié)溫度、濕度，以及濾過(guò)、清潔作用，以適應(yīng)下呼吸道及肺的生理要求。若僅為改善通氣而對(duì)下鼻甲黏膜組織進(jìn)行過(guò)度消融，將對(duì)下鼻甲的結(jié)構(gòu)和功能產(chǎn)生不可逆的損害，從而影響整個(gè)鼻腔乃至下呼吸道及肺的生理功能［9］。而聯(lián)合下鼻甲骨折外移術(shù)能保留足夠的下鼻甲黏膜內(nèi)血管和結(jié)締組織，可在使鼻腔增寬、通氣改善的同時(shí)，保護(hù)下鼻甲黏膜組織對(duì)鼻腔氣流的調(diào)控作用。③鼻腔前部由下鼻甲參與組成的“鼻瓣膜區(qū)”對(duì)于維持鼻腔阻力及全氣道阻力起了重要作用，適當(dāng)?shù)谋亲枇茨鼙３终１枪δ?，而且?duì)維持正常的肺生理也很重要，由下鼻甲參與組成的鼻腔外側(cè)壁在維持鼻-鼻竇內(nèi)環(huán)境穩(wěn)定上起重要作用［8］。而下鼻甲骨折外移時(shí)前端外移要比后端外移少，能在改善鼻腔通氣的同時(shí)保持適當(dāng)?shù)谋亲枇?，避免鼻腔過(guò)寬破壞氣流屏障的平衡，造成空氣無(wú)法與鼻腔黏膜進(jìn)行充分接觸，產(chǎn)生鼻塞、胸悶、氣短癥狀［11］，甚至出現(xiàn)空鼻綜合征［12］等嚴(yán)重并發(fā)癥。④聯(lián)合下鼻甲骨折外移能使一些消融不足患者也能獲得較好的通氣功能，而避免再次手術(shù)。⑤對(duì)于部分患者鼻甲肥大或下鼻甲骨內(nèi)移明顯者［13］，因鼻腔狹窄無(wú)法對(duì)下鼻甲中后段進(jìn)行消融，盲目消融無(wú)法達(dá)到治療效果且易損傷咽鼓管咽口，此時(shí)先行下鼻甲骨折外移后增寬鼻腔，有利于下鼻甲中后段的消融減容。

當(dāng)然，盡管該手術(shù)操作簡(jiǎn)單，容易掌握，但仍應(yīng)注意一些細(xì)節(jié)處理，以盡量保護(hù)鼻腔功能并達(dá)到更好療效。對(duì)此我們的體會(huì)如下:①低溫等離子進(jìn)行下鼻甲消融時(shí)，盡量只刺入1個(gè)點(diǎn)進(jìn)行消融，避免多點(diǎn)刺入造成更多黏膜損傷;②對(duì)下鼻甲消融時(shí)注意保護(hù)黏膜較薄處，比如下鼻甲中部黏膜較薄處應(yīng)避免過(guò)多消融而導(dǎo)致黏膜穿透引起黏膜過(guò)多損傷;③7號(hào)手術(shù)刀柄比剝離子更好用，因其厚薄適中，比剝離子更寬更平且末端更鈍，能更好控制且不至于在骨折時(shí)對(duì)下鼻甲黏膜造成不必要的損傷;④對(duì)下鼻甲前端進(jìn)行消融及骨折外移時(shí)，應(yīng)注意不可過(guò)度，須保持一定的鼻腔阻力，并且注意保護(hù)鼻淚管開(kāi)口;⑤在下鼻甲表面覆蓋一塊凡士林紗條后再行骨折外移，能更好地保護(hù)鼻甲黏膜。

綜上所述，通過(guò)2組手術(shù)患者的術(shù)后觀察，低溫等離子消融聯(lián)合下鼻甲骨折外移術(shù)治療慢性肥厚性鼻炎在術(shù)后患者主觀癥狀恢復(fù)及鼻腔通氣改善方面均優(yōu)于單純低溫等離子下鼻甲消融術(shù)，該手術(shù)能在鼻腔的結(jié)構(gòu)及功能得到保護(hù)的情況下改善了鼻腔的通氣和引流，減輕或緩解患者的痛苦，獲得滿(mǎn)意的療效。

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