何雄浩 程婷玉

眼瞼惡性腫瘤為眼部較為常見(jiàn)的惡性腫瘤，主要為基底細(xì)胞癌、瞼板腺癌、鱗癌。早發(fā)現(xiàn)、早手術(shù)，則預(yù)后較好。因存在術(shù)后眼瞼不同程度的缺損，在治療的同時(shí)，需考慮眼瞼對(duì)眼球的保護(hù)作用及外觀(guān)恢復(fù)等問(wèn)題，爭(zhēng)取早期修復(fù)非常重要。本文對(duì)29例眼瞼惡性腫瘤病例行回顧性研究，采取Mohs法眼瞼腫瘤切除并行一期眼瞼重建，為臨床治療眼瞼惡性腫瘤提供可行的方案選擇。

1 資料與方法

1.1 資料 2005年6月～2011年10月本科收治的29例眼瞼惡性腫瘤患者均采用Mohs法控制切除范圍，并即期眼瞼修復(fù)。其中男性12例、女性17例;年齡41～84歲，平均63歲。上瞼13例(45%)，下瞼12例(41%)，內(nèi)眥部2例(7%)，外眥部2例(7%)。病程3個(gè)月～3年，平均1.7年?；准?xì)胞癌24例(83%)，瞼板腺癌3 例(10%)，鱗癌1 例(3.5%)，惡性黑色素瘤1例(3.5%)。按國(guó)際抗癌聯(lián)盟TNM惡性腫瘤的分類(lèi):Ⅰ期(T1N0M0)腫瘤最大≤2 cm，原發(fā)灶局限于眼瞼，無(wú)淋巴結(jié)腫大，共19例(65.5%);Ⅱ期(T2N0M0)腫瘤大小為2～5 cm，原發(fā)灶局限于眼瞼，有皮膚組織浸潤(rùn)，無(wú)淋巴結(jié)腫大，共10例(34.5%)。

1.2 方法 根據(jù)腫瘤大小、可能的手術(shù)時(shí)間、患者全身情況及配合程度采取局部麻醉或全身麻醉，術(shù)前設(shè)計(jì)用亞甲藍(lán)(美藍(lán))標(biāo)記出腫瘤范圍及擴(kuò)大1～2 mm范圍，先沿腫瘤范圍切下瘤體，超過(guò)病灶范圍1～2 mm范圍沿亞甲藍(lán)標(biāo)記線(xiàn)將眼瞼組織切下，注明部位(如上、下、顳、鼻側(cè)切緣)連同病灶本體一同送檢，快速冷凍切片病理檢查。再根據(jù)報(bào)告的腫瘤病理性質(zhì)及切片是否陽(yáng)性，決定是否再切除病灶邊緣組織。對(duì)屬惡性程度較高的腫瘤，如瞼板腺癌、惡性黑色素瘤等，則酌情可切3～5 mm至切片陰性為止。采取無(wú)瘤措施，更換手術(shù)器械后，根據(jù)眼瞼缺損程度，采取如“局部轉(zhuǎn)移皮瓣”、“同側(cè)滑行皮瓣”、“游離植皮”、“對(duì)側(cè)眼瞼替代”等整形方法來(lái)修復(fù)眼瞼缺損［1］。

2 結(jié)果

29例患者術(shù)后隨訪(fǎng)0.5～6年，眼瞼的功能和外觀(guān)方面均取得良好效果，目前無(wú)復(fù)發(fā)病例。術(shù)后眼瞼及面部瘢痕不明顯，所有皮瓣和皮片均存活，無(wú)感染及壞死，血供良好。與周?chē)つw色澤無(wú)明顯差異，眼瞼外觀(guān)大致滿(mǎn)意，眼瞼活動(dòng)自如，閉合完全，瞼裂形態(tài)及功能接近正常，無(wú)結(jié)膜、角膜暴露。有4例患者出現(xiàn)干眼癥狀，應(yīng)用人工淚液后改善。

典型病例:①患者女性，79歲。左眼角腫物4年，反復(fù)潰爛9個(gè)月入院。檢查:左側(cè)內(nèi)眥角約2 cm直徑的近圓形潰瘍病灶，邊界欠清，表面干燥結(jié)痂，鄰近部分瞼板結(jié)膜累及(圖1)。擬診“左眼內(nèi)眥腫瘤”，于2007年11月22日在全身麻醉下采用Mohs法行左眼瞼內(nèi)眥腫瘤切除加中部前額瓣內(nèi)眥成形術(shù)，術(shù)中及術(shù)后病理均示“基底細(xì)胞癌”，術(shù)后恢復(fù)良好(圖2)。

圖1.左眼內(nèi)眥腫瘤術(shù)前

圖2.術(shù)后1周，恢復(fù)良好

②患者男性，47歲。左下瞼腫物4年余入院。查體:左眼下瞼近瞼緣始約1.6 cm×2.2 cm黑色硬結(jié)樣腫塊，表面粗糙不平(圖3)。瞼緣尚正常。擬診“左眼下瞼腫瘤”，于2009年11月5日在全身麻醉下行左眼下瞼腫瘤Mohs法切除加改良Hughs+左耳后游離皮片移植術(shù)，術(shù)中及術(shù)后病理均示“基底細(xì)胞癌”，術(shù)后恢復(fù)良好。7周后，局部麻醉下行左眼瞼切開(kāi)術(shù)(圖4)。

圖3.左眼下瞼腫瘤術(shù)前

圖4.二期術(shù)后2周

3 討論

眼瞼包括皮膚及其附屬器(毛發(fā)、皮脂腺等)、纖維組織、肌肉和瞼板結(jié)膜。眼瞼惡性腫瘤中基底細(xì)胞癌、瞼板腺癌、鱗癌較為多見(jiàn)，分別占眼瞼惡性腫瘤總數(shù)的37.19%、30.81%、19.15%［2］。其中又以基底細(xì)胞癌最為多見(jiàn)。根據(jù)腫瘤的大小，可手術(shù)切除、冷凍、放射治療、化學(xué)治療、光動(dòng)力療法、免疫治療、基因治療等。手術(shù)切除是最主要和最有效的方法，其他方法均為輔助手段［3］。在完整切除病灶的同時(shí)，還要考慮恢復(fù)眼瞼的功能，以免術(shù)后產(chǎn)生暴露性角膜炎等并發(fā)癥。術(shù)中用快速冷凍切片指導(dǎo)腫瘤切除的范圍(Mohs法)，能更好地協(xié)調(diào)“切”和“補(bǔ)”的平衡關(guān)系。在完全切除腫瘤防止復(fù)發(fā)的同時(shí)，盡量保留正常的眼瞼組織，減少眼瞼修復(fù)的難度，以取得好的療效。Mohs將早期在皮膚癌手術(shù)中應(yīng)用的技術(shù)改良用于眼科后，使眼瞼惡性腫瘤的治愈率有了明顯的提高，相對(duì)于放射治療、冷凍等傳統(tǒng)方法有明顯的優(yōu)越性，在臨床上的應(yīng)用也越來(lái)越廣泛。

在實(shí)踐中，往往冷凍切片結(jié)果顯示腫瘤的范圍大于最初估計(jì)的大小，而最終眼瞼缺損要比預(yù)計(jì)的要大，因此術(shù)者在術(shù)前要有較修復(fù)比原計(jì)劃更大范圍的準(zhǔn)備，手術(shù)方案要更加周全。術(shù)者需熟練掌握各種眼瞼整形手術(shù)的技巧，術(shù)前對(duì)患者病情作充分的評(píng)估和預(yù)先設(shè)計(jì)，以及針對(duì)可能出現(xiàn)的變化有應(yīng)急處理預(yù)案至關(guān)重要。

對(duì)于眼瞼惡性腫瘤，早期發(fā)現(xiàn)、早期診斷、早期治療則預(yù)后較好，可提高生存率和生活質(zhì)量。姚毅等［4］認(rèn)為延誤診療的因素主要有:①患者的職業(yè)和受教育程度;②發(fā)病年齡偏大，病程緩慢易忽略;③沒(méi)有正確認(rèn)識(shí)和解讀活檢結(jié)果;④腫瘤的病理特性。這就要求臨床眼科醫(yī)師除了對(duì)眼瞼惡性腫瘤有足夠的警惕性外，對(duì)患者的充分宣教同樣重要。在目前情況下，盡管還存在如惡性程度高的瞼板腺癌和惡性黑色素瘤在Mohs法后仍有復(fù)發(fā)，現(xiàn)階段所有瞼板替代物均不具備其腺體分泌功能，也就不能在功能上真正完美地實(shí)現(xiàn)眼瞼重建等諸多問(wèn)題。但Mohs法復(fù)合眼瞼重建依舊是目前國(guó)內(nèi)外治療眼瞼惡性腫瘤的主流方法［5］。

總體來(lái)說(shuō)，Mohs法復(fù)合一期眼瞼重建技術(shù)無(wú)需特殊的醫(yī)療設(shè)備，在病理指導(dǎo)下控制腫瘤切除范圍，療效安全可靠;在治愈疾病的同時(shí)，使眼面部外觀(guān)能達(dá)到滿(mǎn)意修復(fù)，值得推廣應(yīng)用。

［1］徐乃江.實(shí)用眼成形手術(shù)學(xué)［M］.杭州:浙江科學(xué)技術(shù)出版社，1987:134-146.

［2］倪逴.眼的病理解剖基礎(chǔ)與臨床［M］.上海:上?？茖W(xué)普及出版社，2002:51.

［3］趙莼，范先群，羅敏.眼瞼惡性腫瘤的診斷和治療進(jìn)展及其存在問(wèn)題［J］.中國(guó)實(shí)用眼科雜志，2008，26(11):1173-1176.

［4］姚毅，司曉華，李星星，等.眼瞼惡性腫瘤延誤診治因素的臨床分析［J］.國(guó)際眼科雜志，2008，8(4):832-834.

［5］范先群，趙莼.眼瞼惡性腫瘤診療中應(yīng)關(guān)注的幾個(gè)問(wèn)題［J］.眼科，2008，17(6):361-362.