周靜然，楊峰，余河，熊偉

肺隔離癥是一種少見的肺內(nèi)先天性發(fā)育異常疾病，手術(shù)治療是肺隔離癥的主要治療方法，手術(shù)中的重點(diǎn)和難點(diǎn)是尋找和處理異常血管［1］。64 層螺旋CT容積掃描及三維重建技術(shù)能較好地立體顯示供血動脈的起源、行程及引流靜脈，為術(shù)前評估提供了詳細(xì)的資料。本文回顧性分析本院2008年12月-2012年12月12例肺隔離癥患者的術(shù)前CT 血管造影資料，旨在評價CT 血管成像對肺隔離癥手術(shù)治療的指導(dǎo)價值。

材料與方法

1.臨床資料

本組12例肺隔離癥患者中男8例，女4例，年齡16～55歲，平均46歲。臨床上有反復(fù)咳嗽、咳痰、發(fā)熱、胸痛病史11例，有咯血病史4例。1 例患者無自覺癥狀，在常規(guī)健康體檢時發(fā)現(xiàn)。所有病例均經(jīng)手術(shù)病理證實(shí)。

2.檢查方法

采用GE LightSpeed 64 層螺旋CT 機(jī)，掃描參數(shù)：管電壓120kV，管電流200mA，層厚0.625mm，重建間隔0.625mm，螺距1.375，床進(jìn)速為55mm／r，標(biāo)準(zhǔn)重建模式。掃描范圍從肺尖至上腹部，先平掃，然后行增強(qiáng)掃描。采用高壓注射器將非離子對比劑碘海醇（350mg I／ml）經(jīng)手背靜脈或肘靜脈注入，注射流率3～4ml／s，劑量1～1.5ml／kg，延遲20～25s后行動脈期掃描，延遲40～45s行靜脈期掃描。

3.圖像處理

圖像后處理采用GE 4.3 或4.5 工作站，分別將動脈期和靜脈期掃描數(shù)據(jù)進(jìn)行重組，重組方法包括容積再現(xiàn)（VR），最大密度投影（MIP）和薄層最大密度投影（TSMIP）。

4.圖像分析

利用動脈期的圖像對主動脈、肺動脈、肺靜脈進(jìn)行分析，觀察肺隔離癥的異常供血動脈的起源、粗細(xì)、走行及引流靜脈的歸屬。利用靜脈期圖像分析病灶的大小、形態(tài)、血供程度，手術(shù)術(shù)式的選擇和經(jīng)過的解剖結(jié)構(gòu)，所有圖像由胸心外科醫(yī)師和放射科醫(yī)師共同探討完成診斷。

圖1 左肺下葉后基底段葉內(nèi)型肺隔離癥。a）平掃示左下肺囊實(shí)性腫塊（箭）；b）靜脈期增強(qiáng)掃描示實(shí)性部分明顯強(qiáng)化，囊性部分不強(qiáng)化（箭）；c）VR 示肺隔離癥供血動脈位于胸主動脈下段（長箭），引流靜脈為下肺靜脈（短箭）；d）TSMIP示供血動脈（箭）與腫塊間的關(guān)系；e）TSMIP示引流靜脈（箭）與腫塊間的關(guān)系。 圖2 左肺下葉后基底段葉內(nèi)型肺隔離癥。a）VR 示肺隔離癥供血動脈位于胸主動脈下段（長箭），引流靜脈為下肺靜脈（短箭）；b）TSMIP示供血動脈（箭）進(jìn)入腫塊后分出多只小血管；c）TSMIP示引流靜脈（箭）與供血動脈有類似的改變；d）MIP示供血動脈位于胸主動脈下段（箭）。

結(jié) 果

12例肺隔離癥患者均為單發(fā)病灶，其中11 例為葉內(nèi)型，1例為葉外型，病灶位于左肺下葉后基底段9例，右肺下葉后基底段3例。按照病灶形態(tài)、密度及強(qiáng)化特征分為3類：①囊性腫塊6例，均為多房性，囊內(nèi)為液體成分，囊壁厚薄不等；②囊實(shí)性腫塊4例，表現(xiàn)為實(shí)質(zhì)性成分內(nèi)出現(xiàn)多個囊性區(qū)，囊性區(qū)為液體也可合并有氣體，無強(qiáng)化，實(shí)性成分厚度不等，可明顯強(qiáng)化（圖1a、b）；③實(shí)性腫塊，呈單發(fā)軟組織腫塊2例，有明顯強(qiáng)化，邊緣清楚。

12例病灶均發(fā)現(xiàn)來自體循環(huán)的供血動脈。術(shù)前CT 血管成像顯示供血動脈的起源、數(shù)量、走形與引流靜脈與術(shù)中所見有較好的相關(guān)性，12例患者共發(fā)現(xiàn)12支供血動脈，手術(shù)均準(zhǔn)確結(jié)扎；12支供血動脈分別發(fā)自胸主動脈（9支）（圖1～2）、腹主動脈上段（2支）、腹腔干（1支）（圖3），靜脈引流均為肺靜脈。1例葉外型行單純隔離肺組織切除術(shù)，11例葉內(nèi)型行肺葉切除術(shù)；2支腹主動脈及1支腹腔干供血動脈采用暴露足夠血管長度再行結(jié)扎；供血動脈血管粗細(xì)不均，直徑5～26mm，與手術(shù)結(jié)果相符，其中3支供血動脈粗大，結(jié)扎血管時先將患者收縮壓降低至90mmHg后再行結(jié)扎。

圖3 右肺下葉后基底段葉外型肺隔離癥。a）VR 示供血動脈來自腹腔干（長箭），引流靜脈為肺靜脈（短箭）；b）TSMIP示供血動脈（長箭）、引流靜脈（短箭）與腫塊間的關(guān)系；c）MIP示供血動脈（箭）來源于腹腔干。

CT 動脈期血管成像可以清晰顯示主動脈及其分支血管，通過多種重組方法可以重點(diǎn)顯示異常血管，而靜脈期圖像雖然為動靜脈重疊圖像，血管較為復(fù)雜，但通過對比雙期CT 血管圖像可以很容易識別動脈性病變或靜脈性病變，能顯示肺隔離癥的血供及引流靜脈的細(xì)節(jié)和全貌。雙期CT 血管成像能更好地評價肺隔離癥腫塊與供血動脈和引流靜脈的關(guān)系。

討 論

肺隔離癥是一種少見的先天性發(fā)育異常的肺部疾病，是一種支氣管肺前腸畸形［2］。病理基礎(chǔ)為病變肺組織與正常肺組織分離，包繞或不包繞胸膜，病變肺組織接受體循環(huán)動脈系統(tǒng)供血，通常供血動脈來自胸主動脈及腹主動脈上段。本病病因尚未完全清楚［3］。

根據(jù)隔離肺組織有無完整的胸膜與正常肺組織分界，肺隔離癥分為葉內(nèi)型（intralobar sequestration，ILS）和葉外型（extralobar sequestration，ELS）兩種，本組11例為葉內(nèi)型，1例為葉外型。靜脈引流的不同是鑒別葉內(nèi)型與葉外型肺隔離癥的關(guān)鍵。葉內(nèi)型肺隔離癥的引流靜脈通常為下肺靜脈，95%經(jīng)同側(cè)肺靜脈引流至左心房，有5%的病例經(jīng)半奇靜脈-奇靜脈系統(tǒng)引流至肋間靜脈或上腔靜脈達(dá)右心房［4］。葉外型肺隔離癥的引流靜脈通常為體靜脈，變異很大，少數(shù)可以引流入下肺靜脈。本組12例病例引流靜脈均為同側(cè)下肺靜脈。

外科手術(shù)治療是根治肺隔離癥的主要方法，術(shù)前了解病變的大小、形態(tài)、供血程度、供血動脈的位置數(shù)目走行以及靜脈的引流非常重要，可以有效地避免術(shù)中血管收縮引起的大出血。過去一般認(rèn)為動脈造影是診斷肺隔離癥顯示異常血管的金標(biāo)準(zhǔn)，但是有一定創(chuàng)傷性，且不能同時顯示肺內(nèi)病灶情況。隨著醫(yī)學(xué)影像技術(shù)的發(fā)展，CT 血管重建技術(shù)操作簡單成熟，目前已成為肺隔離癥術(shù)前診斷的最重要的無創(chuàng)傷性的檢查方法［5］。多層螺旋CT 具備多種重建模式和三維立體顯示功能，可以從多方位、多角度觀察、評價。多種后處理技術(shù)的結(jié)合應(yīng)用，可以準(zhǔn)確、直觀、全面顯示病變部位、范圍、程度，為臨床手術(shù)治療方案的制訂提供更豐富的影像學(xué)信息，改變了臨床醫(yī)生僅根據(jù)MRI、DSA等二維圖像選擇術(shù)式及判定腫瘤與血管的關(guān)系。本組病例采用VR、MIP、TSMIP對病灶及血管進(jìn)行重組。

絕大多數(shù)ILS患者經(jīng)肺靜脈回流至心臟，僅少數(shù)患者經(jīng)體循環(huán)回流。ELS患者則多見奇靜脈、門靜脈回流。經(jīng)肺靜脈回流患者的肺靜脈明顯較一般肺靜脈粗大（圖2b），這些解剖結(jié)構(gòu)決定了ELS可以單純切除隔離肺組織，而ILS 則需要切除肺葉。本組1 例ELS單純切除隔離肺組織，11 例ILS 均行肺葉切除術(shù)。手術(shù)時探查異常血管是關(guān)鍵操作，并且要警惕部分患者存在2支或以上異常血管［6］，本組病例共發(fā)現(xiàn)12支異常體循環(huán)供血動脈，其中1例患者有肺動脈參與循環(huán)，與手術(shù)結(jié)果相符。部分異常血管起源于腹主動脈（本組2例），在結(jié)扎時充分游離血管周圍粘連，暴露出足夠血管長度后再行結(jié)扎，否則異常動脈損傷后可能回縮入膈下，造成無法縫扎而致大量出血。對于異常血管粗大、供血豐富、年齡較大的患者（本組3例），結(jié)扎異常血管時應(yīng)格外小心，應(yīng)先降低患者收縮壓至90mmHg（12kPa）后再行結(jié)扎，并且關(guān)閉異常血管后要注意患者的血壓變化，對于血壓升高過多的患者可用藥物降壓。

綜上所述，64層螺旋CT 血管重建技術(shù)能很好地顯示異常血管起源、走行及形態(tài)，能幫助臨床醫(yī)生全面的了解病變供血、引流血管及與周圍結(jié)構(gòu)的解剖關(guān)系，制定手術(shù)方案，避免術(shù)中損傷血管而產(chǎn)生大出血，具有重要的臨床應(yīng)用價值。

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［5］ Kang M，Khandelwal N，Ojili V，et al.Multidetector CT angiography in pulmonary sequestration［J］.J Comput Assist Tomogr，2006，30（6）：926-932.

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