陸曉生，趙勁民，彭 昊，凌尚準(zhǔn)，韋 文

脊柱結(jié)核好發(fā)于胸腰椎。其有較高的致殘率，對(duì)患者、社會(huì)和家庭均造成沉重負(fù)擔(dān)。對(duì)其治療方式的選擇一直是關(guān)注的熱點(diǎn)，近年來(lái)局部化療的介入微創(chuàng)治療以其操作簡(jiǎn)單、創(chuàng)傷小的優(yōu)點(diǎn)而受學(xué)者們青睞［1-2］。而對(duì)各種手術(shù)方法的對(duì)比研究鮮見(jiàn)報(bào)道。回顧性分析2000年1月～2010年6月本院分別采用5 種不同的手術(shù)方式治療的156例胸腰椎結(jié)核患者，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料

2000年1月～2010年6月本院收治156 位胸腰椎脊柱結(jié)核患者。患者入院時(shí)表現(xiàn)為不同程度的低熱、胸腰背痛，下肢放射痛。經(jīng)X 線、CT、MRI 等影像學(xué)檢查，病灶活檢或膿液結(jié)核分枝桿菌培養(yǎng)和/或組織病理檢查。均證實(shí)脊柱結(jié)核。所有病例均為活動(dòng)期。根據(jù)手術(shù)方式不同，患者分為5組:經(jīng)皮微創(chuàng)病灶清除灌洗及局部化療(A組)，經(jīng)前路病灶切除、椎體間植骨融合并內(nèi)固定術(shù)(B組)，行前路病灶清除、后路植骨融合內(nèi)固定術(shù)(C組)，行后路病灶清除、植骨融合內(nèi)固定術(shù)(D組)，行前路病灶清除、植骨融合內(nèi)固定聯(lián)合后路內(nèi)固定(E組)。5組患者的性別、年齡、病程、Frankel 分級(jí)［3］等資料比較顯示患者具有可比性(見(jiàn)表1)。

1.2 治療方法

1.2.1 藥物治療

手術(shù)前后全身用藥全身化療方案均為1986年國(guó)際防結(jié)核和肺病聯(lián)合會(huì)治療委員會(huì)推薦的方案，全程、足量抗結(jié)核治療。

1.2.2 手術(shù)方法

A組:行經(jīng)皮病灶清除灌注沖洗及局部化療。根據(jù)影像學(xué)檢查資料確定CT 掃描范圍，方法類(lèi)似黃志剛等［2］所報(bào)道?；颊呷「┡P位，局部麻醉。胸椎結(jié)核采用肋骨和椎弓根間入路或肋骨與椎弓根上入路;腰椎結(jié)核采用經(jīng)安全三角椎弓根外側(cè)入路。使用經(jīng)皮擴(kuò)張?zhí)坠芙⒔?jīng)皮通道行病灶清除，抽出膿液，標(biāo)本送病理檢查和結(jié)核分枝桿菌培養(yǎng)及藥敏試驗(yàn)。用大量生理鹽水沖洗病灶，有較大膿腫者置入雙腔引流管，無(wú)明顯膿腫者僅置人中心靜脈導(dǎo)管做局部化療用。通過(guò)雙腔引流管行持續(xù)病灶灌注。局部無(wú)炎性表現(xiàn)，體溫、血沉和C 反應(yīng)蛋白正常1～2 個(gè)月后拔管。

B組:經(jīng)前路病灶切除、椎體間植骨融合并內(nèi)固定術(shù)。主要經(jīng)胸腔、胸膜外途徑或腹膜外途徑，首先清除椎旁膿腫或腰大肌膿腫，徹底切除結(jié)核病灶及椎管內(nèi)膿腫，徹底減壓受壓的脊髓，然后取自體髂骨、肋骨或聯(lián)合同種異體骨植入椎體缺損部，并采用前路內(nèi)固定進(jìn)行有效固定［4］。

C組:行前路病灶清除、后路植骨融合內(nèi)固定術(shù)。患者取俯臥位先行后路椎弓根內(nèi)固定植骨融合，然后改仰臥位行常規(guī)前路病灶清除。

D組:行后路病灶清除、植骨融合內(nèi)固定術(shù)?；颊呷「┡P位一期行后路椎弓根內(nèi)固定、經(jīng)后路行三柱范圍內(nèi)的病灶清除，于患椎剩余椎體間修整出一條狀植骨槽，取合適大小的髂骨塊嵌入椎體間植骨槽植骨。

E組:行前路病灶清除、植骨融合內(nèi)固定聯(lián)合后路內(nèi)固定。先行后路椎弓根內(nèi)固定穩(wěn)定脊柱，然后改仰臥位行常規(guī)前路病灶清除、植骨融合內(nèi)固定。以上傳統(tǒng)開(kāi)放病灶清除術(shù)，根據(jù)脊柱結(jié)核的不同部位選擇手術(shù)入路，清除病灶后局部常規(guī)放置鏈霉素l～2 g 及異煙肼0.3 g。

1.3 觀察指標(biāo)及療效評(píng)定標(biāo)準(zhǔn)

分別記錄各組手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量、住院時(shí)間、單病種總醫(yī)療費(fèi)用。術(shù)后隨訪時(shí)采用Oswestry功能障礙指數(shù)(Oswestry disability index，ODI)［5］及治療前后后凸角改變進(jìn)行療效評(píng)估。

表1 5組患者的一般資料Tab.1 General information of patients in 5 groups

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

2 結(jié) 果

5組患者均順利手術(shù)。各組患者手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量、住院時(shí)間、醫(yī)療費(fèi)用等指標(biāo)見(jiàn)表2。術(shù)后3 個(gè)月患者血沉恢復(fù)至正常。各組平均隨訪至少5個(gè)月，至末次隨訪患者均達(dá)骨性融合，均未出現(xiàn)結(jié)核復(fù)發(fā)。各組典型病例影像學(xué)資料見(jiàn)圖1～5。

3 討 論

當(dāng)前全球結(jié)核病呈高發(fā)態(tài)勢(shì)，因脊柱結(jié)核發(fā)病率、致殘率高、危害大一直引起學(xué)者們的重視。對(duì)其手術(shù)方式的選擇仍存在著爭(zhēng)議，缺乏統(tǒng)一的指導(dǎo)原則，需要不斷總結(jié)經(jīng)驗(yàn)，規(guī)范化治療。

3.1 CT 引導(dǎo)下經(jīng)皮微創(chuàng)技術(shù)的優(yōu)勢(shì)所在

3.1.1 傳統(tǒng)開(kāi)放病灶清除術(shù)的缺點(diǎn)

脊柱結(jié)核一期病灶清除、植骨內(nèi)同定術(shù)已經(jīng)成為經(jīng)典術(shù)式。因脊柱部位深、為避免周?chē)匾M織器官副損傷，往往無(wú)法徹底清除病灶。多因素導(dǎo)致術(shù)后復(fù)發(fā)。長(zhǎng)期的術(shù)前準(zhǔn)備常并發(fā)了截癱而致殘。手術(shù)本身創(chuàng)傷大、風(fēng)險(xiǎn)加大，因而對(duì)患者的條件和醫(yī)生的技術(shù)及經(jīng)驗(yàn)提出更高的要求，導(dǎo)致不少患者失去了手術(shù)的機(jī)會(huì)。作為治療脊柱結(jié)核的經(jīng)典術(shù)式病灶清除術(shù)仍然沒(méi)有達(dá)到令人滿(mǎn)意的水平［6］。

3.1.2 經(jīng)皮微創(chuàng)技術(shù)局部化療的科學(xué)性、先進(jìn)性

現(xiàn)代外科對(duì)膿腫的治療原則是“哪里有膿腫就從哪里引流”，強(qiáng)調(diào)引流的重要意義［6］。持續(xù)局部化療可以迅速殺滅結(jié)核桿菌，遏止病灶內(nèi)病理改變的進(jìn)展。局部應(yīng)用的化療藥物不經(jīng)過(guò)門(mén)靜脈循環(huán)系統(tǒng)，降低了藥物全身毒副作用的發(fā)生率。由于持續(xù)進(jìn)行局部化療，殺滅了結(jié)核桿菌并抑制了形成竇道的致病因素。A組所有病例在隨訪期間沒(méi)有形成竇道。灌注沖洗時(shí)有從內(nèi)到外的沖洗作用，在引流管部位沒(méi)有發(fā)生交叉感染。其不受全身化療準(zhǔn)備的限制，診斷后即可開(kāi)始治療，迅速控制癥狀和病理改變的發(fā)展［6］。許多脊柱結(jié)核患者脊柱穩(wěn)定性尚好，即使穩(wěn)定性受到一定影響，經(jīng)過(guò)臥床休息完全可以得到修復(fù)。擴(kuò)大施行病灶清除術(shù)和內(nèi)固定應(yīng)用可給患者造成嚴(yán)重的負(fù)面影響。脊柱結(jié)核患者大多是邊遠(yuǎn)山區(qū)的低收入弱勢(shì)群體，治愈同時(shí)減輕患者負(fù)擔(dān)是我們的職責(zé)所在，本研究中A組治療的花費(fèi)不到其他開(kāi)放手術(shù)各組費(fèi)用的一半，手術(shù)時(shí)間A組不到其他開(kāi)放手術(shù)各組的一半，術(shù)中出血量A組不到其他開(kāi)放手術(shù)各組的1/30，其微創(chuàng)的絕對(duì)優(yōu)勢(shì)為全身情況差、無(wú)法耐受開(kāi)放手術(shù)的患者提供了簡(jiǎn)便、安全的治療手段。通過(guò)隨訪發(fā)現(xiàn)ODI 及治療前后后凸角改變，A組與其他各組比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)，兩者療效相當(dāng)。本研究顯示CT 引導(dǎo)下經(jīng)皮微創(chuàng)技術(shù)克服了傳統(tǒng)手術(shù)存在的缺陷，具有操作簡(jiǎn)便、安全、手術(shù)時(shí)間短、出血少、治療費(fèi)用低等優(yōu)點(diǎn)，是理想的微創(chuàng)手術(shù)方法。但其住院時(shí)間長(zhǎng)系其明顯不足之處。

表2 5組患者術(shù)中情況及療效比較Tab.2 Comparison of interoperarive data and clinical effect among 5 groups

圖1 A組典型病例影像學(xué)資料Fig.1 Radiologic data of a typical patient in Group A

圖2 B組典型病例影像學(xué)資料Fig.2 Radiologic data of a typical patient in Group B

圖3 C組典型病例影像學(xué)資料Fig.3 Radiologic data of a typical patient in Group C

圖4 D組典型患者影像學(xué)資料Fig.4 Radiologic data of a typical patient in Group D

圖5 E組典型患者影像學(xué)資料Fig.5 Radiologic data of a typical patient in Group E

3.2 開(kāi)放手術(shù)手術(shù)方式的選擇

脊柱結(jié)核病灶清除、植骨的最終目的是治愈結(jié)核、穩(wěn)定脊柱、矯正畸形。手術(shù)指征的準(zhǔn)確選擇、及時(shí)、徹底減壓、穩(wěn)定的固定是提高手術(shù)療效的關(guān)鍵［7-9］。金大地等［4］提出其主要適應(yīng)證有:①脊柱結(jié)核造成椎體破壞明顯，在病灶清除后必須植骨以恢復(fù)椎體高度者;②脊柱結(jié)核已造成脊髓前方壓迫，需行前路減壓者;③病灶清除后脊柱穩(wěn)定性有明顯損害者;④合并脊柱后凸畸形需矯正者。結(jié)核病灶清除、植骨、內(nèi)固定術(shù)是我國(guó)骨科界常用的經(jīng)典手術(shù)方式。但是，其4 種手術(shù)方式孰優(yōu)孰劣，該如何選擇?本研究顯示，各組手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量、住院時(shí)間、單病種總醫(yī)療費(fèi)用等比較差異并無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。ODI 評(píng)分及后凸角改變各組治療前后對(duì)比差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)，但各組間比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)。表明各手術(shù)方式臨床效果相當(dāng)。因此，治療方式的選擇主要依據(jù)患者的病變部位、具體病情結(jié)合術(shù)者的經(jīng)驗(yàn)選擇個(gè)體化治療。前路手術(shù)可以清楚顯露病灶，充分進(jìn)行病灶和膿腫的清除，并且能在直視下進(jìn)行椎管減壓。解除病灶對(duì)脊髓的直接壓迫，提高了手術(shù)安全性，有利于脊髓功能的恢復(fù)。同時(shí)，前路內(nèi)固定系統(tǒng)是脊柱前、中柱固定。具有良好的撐開(kāi)功能.對(duì)后凸畸形有一定矯正功能。但對(duì)于嚴(yán)重后凸畸形的患者矯形效果較差［10］。郝定均等［11］認(rèn)為前路病灶清除植骨融合內(nèi)固定適用于:①?lài)?yán)重腰痛或伴有下肢放射痛;②有神經(jīng)受壓癥狀;③結(jié)核病灶累及范圍相對(duì)局限，≤2 個(gè)椎體;④椎體破壞程度不嚴(yán)重;⑤后凸畸形不嚴(yán)重;⑥膿腫相對(duì)局限。選擇后路內(nèi)固定的情況主要為:多發(fā)性椎體結(jié)核，病灶較長(zhǎng)者，無(wú)法行前路固定者;T1、T2、L4及S1結(jié)核，采用前路內(nèi)固定困難者。后路手術(shù)具有損傷小的優(yōu)勢(shì)，病灶清除采用后路正中切口，潛行分離到椎體前緣，極容易到達(dá)此病灶，同一切口同時(shí)進(jìn)行病灶清除及后路固定，手術(shù)損傷小。先行后路固定，在相對(duì)穩(wěn)定的條件下，行病灶徹底清除，可防止因病灶清除過(guò)程中脊柱不穩(wěn)定而造成的脊髓損傷。伴有大量椎旁或腰大肌膿腫的胸、腰椎結(jié)核慎選后路術(shù)式。前后路聯(lián)合入路手術(shù)適用于［11］:①椎體破壞程度嚴(yán)重，無(wú)法行前路固定者;②結(jié)核病灶廣泛，累及多個(gè)椎體;③嚴(yán)重后凸畸形;④合并巨大膿腫者。

總之，微創(chuàng)或開(kāi)放，是否融合與內(nèi)固定，術(shù)式的選擇，要根據(jù)脊柱結(jié)核破環(huán)的程度、范圍、病灶清除后脊柱的穩(wěn)定性以及術(shù)者對(duì)局部解剖熟悉程度、經(jīng)驗(yàn)、特長(zhǎng)等綜合因素進(jìn)行個(gè)性化選擇。微創(chuàng)手術(shù)將越來(lái)越得到醫(yī)患雙方的青睞，有條件時(shí)微創(chuàng)術(shù)式可以成為首選。

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