王 波，陳德玉，陳 宇，繆錦皓

對(duì)于長(zhǎng)節(jié)段頸椎管狹窄或伴有嚴(yán)重后縱韌帶骨化(ossification of posterior longitudinal ligament，OPLL)的患者可能后路減壓手術(shù)是一種較好的選擇。文獻(xiàn)［1］報(bào)道頸椎后方結(jié)構(gòu)在頸椎穩(wěn)定性方面起更加重要的作用，后方結(jié)構(gòu)完全切除破壞頸椎矢狀面平衡，導(dǎo)致退變及椎間盤突出加速。長(zhǎng)期隨訪結(jié)果表明如果不進(jìn)行輔助內(nèi)固定很多患者會(huì)出現(xiàn)頸椎后凸畸形［2］。

本院既往頸椎后路減壓手術(shù)方式多為頸椎后路全椎板切除輔助釘棒內(nèi)固定。這種手術(shù)方式可以達(dá)到良好的神經(jīng)壓迫癥狀的緩解，但隨訪時(shí)發(fā)現(xiàn)部分患者出現(xiàn)C5神經(jīng)根麻痹癥狀較嚴(yán)重，恢復(fù)需要較長(zhǎng)時(shí)間［3］。而隨著微型內(nèi)固定鋼板的出現(xiàn)，本院自2010 開始采用單側(cè)椎板成形輔助微型椎板鋼板固定的手術(shù)方式進(jìn)行頸椎后路手術(shù)，這種手術(shù)方式術(shù)后患者出現(xiàn)C5神經(jīng)根麻痹的比例明顯降低。本文的主要目的在于了解這2 種解壓方式術(shù)后頸髓漂移情況與C5神經(jīng)根麻痹發(fā)生的關(guān)系及2 種減壓方式對(duì)神經(jīng)功能評(píng)分的影響。

1 材料與方法

1.1 一般資料

回顧性分析2009年1月～2011年12月因OPLL 伴繼發(fā)性椎管狹窄入院行頸后路減壓手術(shù)的患者共118例。排除術(shù)前因急性外傷造成部分肢體癱瘓或高位截癱患者8 人，排除術(shù)前已出現(xiàn)上肢完全癱瘓患者5 人，最終入列患者共105 人。入選病例中49 名患者行后路全椎板切除輔助釘棒系統(tǒng)固定(Cervfix;Vertex，Sofamor Danek)及側(cè)后方植骨融合，56 名患者行后路單側(cè)椎板成形術(shù)輔助微型鋼板內(nèi)固定術(shù)(強(qiáng)生公司Arch 鋼板)。2組患者均進(jìn)行術(shù)前術(shù)后頸椎正側(cè)位X 線、頸椎CT 三維重建及MRI 檢查。

1.2 手術(shù)操作

所有患者采用全身麻醉，麻醉成功后取俯臥位于專用石膏床上，使用膠帶將雙肩軟組織向尾端牽引消除頸后皮膚皺褶。取頸后正中皮膚切口，切口長(zhǎng)度為減壓目標(biāo)節(jié)段棘突向頭端及遠(yuǎn)端各延伸約0.5 cm，逐層切開皮膚及皮下組織至棘突，沿棘突向兩側(cè)剝離肌肉，注意保留棘上韌帶及棘間韌帶完整性。C 形臂X 線機(jī)透視定位目標(biāo)節(jié)段。

全椎板切除組在雙側(cè)手術(shù)節(jié)段進(jìn)行側(cè)塊螺釘置入，C7使用椎弓根螺釘，置入螺釘后測(cè)量鈦棒長(zhǎng)度并進(jìn)行預(yù)彎，將釘棒系統(tǒng)組合并鎖緊螺釘。使用高速磨鉆在椎板上開槽，開槽位置為雙側(cè)關(guān)節(jié)突關(guān)節(jié)內(nèi)側(cè)，椎管外側(cè)緣，開槽深度僅保留椎板單側(cè)皮質(zhì)。使用薄型槍鉗咬除殘余骨皮質(zhì)，向后方小心掀開椎板，使用神經(jīng)剝離器分離硬膜與椎板，將去除的椎板修剪成長(zhǎng)約10 mm、直徑約3 mm 的植骨條放置于釘棒系統(tǒng)外側(cè)。

單側(cè)椎板成形組同樣使用高速磨鉆在椎板上開槽，開槽位置為雙側(cè)關(guān)節(jié)突關(guān)節(jié)內(nèi)側(cè)，椎管外側(cè)緣，開槽深度僅保留椎板單側(cè)皮質(zhì)。在開窗側(cè)使用薄型槍鉗咬除殘余骨皮質(zhì)，對(duì)于壓迫明顯偏一側(cè)的患者，開窗選擇壓迫明顯側(cè)，如為中央型壓迫則無明顯選擇性。將椎板小心向鉸鏈側(cè)推移使椎管擴(kuò)大，在推移過程中應(yīng)注意隨時(shí)使用神經(jīng)剝離器分離硬膜與椎板。將椎板推移至有明顯阻力無法繼續(xù)擴(kuò)大椎管時(shí)測(cè)量開窗寬度，選擇合適長(zhǎng)度鋼板鉆孔并固定。

2組患者均未進(jìn)行硬膜切開或椎間孔擴(kuò)大等輔助手術(shù)。

1.3 術(shù)后處理

所有患者均放置負(fù)壓引流，待引流管引流量＜50 mL/24 h 時(shí)拔除引流管，對(duì)于出現(xiàn)腦脊液漏患者則在切口愈合后拔除切口引流管。待引流管拔除后即建議患者可佩戴頸圍并下床活動(dòng)。術(shù)后連續(xù)使用3 d 激素，第1 天使用甲基強(qiáng)的松龍160 mg/d，以后每天遞減50%;術(shù)后第1 天開始使用速尿20 mg/d消腫及脫水治療，部分患者使用肌肉注射彌可保營(yíng)養(yǎng)神經(jīng)治療。除部分出現(xiàn)腦脊液漏患者，其余患者均在術(shù)后48 h 停用抗生素。術(shù)后10 d 切口拆線。

1.4 術(shù)后隨訪

所有患者均在拔除引流管后進(jìn)行頸椎正側(cè)位及CT 三維重建檢查，以后分別在術(shù)后3 個(gè)月、6 個(gè)月、12 個(gè)月隨訪，隨訪時(shí)同樣進(jìn)行頸椎正側(cè)位X 線及CT 三維重建檢查。并分別在術(shù)后及每次隨訪時(shí)評(píng)價(jià)患者日本骨科學(xué)會(huì)(Japanese Orthopaedic Association，JOA)評(píng)分［4］。

1.5 影像學(xué)指標(biāo)

患者頸椎側(cè)位X 線片測(cè)量頸椎曲度，分別以C3上終板及C7下終板為測(cè)量上下兩端測(cè)量頸椎Cobb角(見圖1)。MRI 選擇1.5T 磁共振機(jī)器(Signa，GE，脈沖序列重復(fù)/時(shí)間echo3 000/95B 100 ms，視野選擇為28 cm 的矢狀圖像和20 cm 的軸位圖像)，在矢狀面測(cè)量C5節(jié)段頸髓前緣至椎管前壁距離。

1.6 統(tǒng)計(jì)方法

圖1 頸椎Cobb 角測(cè)量示意圖Fig.1 Cervical lordosis:Cobb’s angle of C3-7

2 結(jié) 果

行后路全椎板切除輔助釘棒系統(tǒng)固定及側(cè)后方植骨融合術(shù)患者共49 人，進(jìn)行C2～7減壓患者4 人，進(jìn)行C3～7減壓患者45 人。行后路單側(cè)椎板成形術(shù)輔助微型鋼板內(nèi)固定術(shù)(強(qiáng)生公司Arch 鋼板)患者56 人，進(jìn)行C2～7減壓患者6 人，進(jìn)行C3～7減壓患者50 人。全椎板切除組手術(shù)時(shí)間為(118.9±35.7)min，出血量為(385.8±56.3)mL，單側(cè)椎板成形組手術(shù)時(shí)間為(95.4±24.8)min，出血量為(330.6±48.9)mL。2組患者手術(shù)時(shí)間之間差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)。2組患者出血量之間差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)。全椎板切除組術(shù)后出現(xiàn)腦脊液漏患者3 名，予每日抗生素保護(hù)，生理鹽水補(bǔ)液2 000～2 500 mL，延遲拔除引流管。所有患者均未出現(xiàn)感染、切口愈合不良等并發(fā)癥。全椎板切除組患者平均隨訪時(shí)間為18.6 個(gè)月(6～24 個(gè)月)，單開門椎板成形組患者平均隨訪時(shí)間為16.9 個(gè)月(6～24 個(gè)月)。

全椎板切除組術(shù)后出現(xiàn)C5神經(jīng)根麻痹患者共9 人，該并發(fā)癥發(fā)生率為18.9%，其中5 名患者為雙側(cè)癥狀，4 名患者為單側(cè)癥狀，平均術(shù)后發(fā)生時(shí)間為23.5 h(6～64 h)，所有患者均進(jìn)行術(shù)后神經(jīng)功能物理訓(xùn)練，部分患者進(jìn)行高壓氧治療，8 名患者術(shù)后癥狀恢復(fù)至不影響日常生活程度，1 名患者至末次隨訪時(shí)仍存在癥狀。

椎板成形組術(shù)后出現(xiàn)C5神經(jīng)根麻痹患者共4人，該并發(fā)癥發(fā)生率為7.1%，其中4 名患者均為單側(cè)癥狀，平均術(shù)后發(fā)生時(shí)間為26.0 h(12～36 h)，所有患者均進(jìn)行術(shù)后神經(jīng)功能物理訓(xùn)練，所有患者未進(jìn)行高壓氧治療，4 名患者均在3 個(gè)月內(nèi)癥狀消失。

2組患者術(shù)后均可見頸髓向后漂移(見圖2，3)，椎管面積及椎管矢狀徑均明顯增加。全椎板切除組與椎板成形組患者術(shù)后頸髓漂移量分別為(5.97±0.67)mm 及(4.08±1.05)mm，2組之間差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)。

全椎板切除組患者術(shù)前JOA 評(píng)分為8.5±1.2，術(shù)后JOA 評(píng)分為14.8±1.5;單側(cè)椎板成形組術(shù)前JOA 評(píng)分為8.8±2.1，術(shù)后JOA 評(píng)分為15.1±1.8。2組患者手術(shù)前后JOA 評(píng)分差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)。

全椎板患者術(shù)前Cobb 角為12.5°±2.3°，術(shù)后Cobb 角為12.1°±3.5°;椎板成形組術(shù)前Cobb 角為13.3°±1.8°，術(shù)后Cobb 角為11.5°±2.5°。2組病例術(shù)前術(shù)后Cobb 角之間差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)。

3 討 論

圖2 全椎板切除術(shù)患者M(jìn)RI 示頸脊髓向后方漂移Fig.2 MRI of a typical patient treated by laminectomy show shift of spine cord

圖3 椎板成形術(shù)患者M(jìn)RI 示頸脊髓向后方漂移Fig.3 MRI of a typical patient treated by laminoplasty show shift of spine cord

頸椎減壓手術(shù)入路主要有前方入路和后方入路2 種［5］，這2 種入路方式選擇依賴于多種因素，包括主要致壓物部位，受累節(jié)段數(shù)量，術(shù)前診斷及術(shù)者對(duì)每種入路的熟練程度。前路手術(shù)優(yōu)勢(shì)在于可以直接去除致壓物，手術(shù)創(chuàng)傷較小，術(shù)后恢復(fù)快;前路手術(shù)缺點(diǎn)為入路周圍較多重要組織結(jié)構(gòu)，擴(kuò)大切口困難，術(shù)后融合失敗可能造成嚴(yán)重后果，術(shù)后臨近節(jié)段加速退變。長(zhǎng)節(jié)段頸椎間盤減壓或椎體次全切除需要進(jìn)行自體植骨或鈦網(wǎng)支撐并輔助鋼板螺釘內(nèi)固定。Chiba 等［6］隨訪108例進(jìn)行前路減壓植骨融合內(nèi)固定手術(shù)患者，其中46%患者椎間隙高度完全恢復(fù)，62%患者術(shù)前神經(jīng)壓迫癥狀完全消失，但有16例(15%)患者出現(xiàn)術(shù)后假關(guān)節(jié)形成。多數(shù)術(shù)者在受累節(jié)段＜2 個(gè)節(jié)段時(shí)選擇前方入路，因?yàn)殡S著節(jié)段增加，術(shù)后假關(guān)節(jié)形成概率明顯增加。其他并發(fā)癥包括氣管食管損傷，喉返神經(jīng)損傷等［9］。隨著技術(shù)發(fā)展，頸前路手術(shù)也可用于長(zhǎng)節(jié)段頸椎壓迫，本院陳德玉主任隨訪結(jié)果表明前方入路行長(zhǎng)節(jié)段減壓輔助鈦網(wǎng)及融合器及鋼板螺釘內(nèi)固定可取的良好效果，術(shù)后腦脊液漏概率較單節(jié)段略高，但長(zhǎng)節(jié)段病例中頸椎OPLL 比例較高，所有患者均為出現(xiàn)感染、切口愈合不良及頸部組織器官損傷等并發(fā)癥。

文獻(xiàn)報(bào)道頸椎后路椎板成形術(shù)后發(fā)生率為4.7%(0%～30%)，單側(cè)椎板成形術(shù)后神經(jīng)根麻痹發(fā)生率平均為5.3%(0%～13.6%)，兩者之間差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。本次研究發(fā)現(xiàn)后路單開門椎板成形術(shù)后神經(jīng)根麻痹發(fā)生率小于后路全椎板切除術(shù)，這可能與中入選病例均為OPLL 繼發(fā)性椎管狹窄有相關(guān)性。文獻(xiàn)［8-9］報(bào)道長(zhǎng)節(jié)段OPLL 患者術(shù)后神經(jīng)根麻痹發(fā)生率高于長(zhǎng)節(jié)段頸椎病。

雖然頸前路手術(shù)具有良好手術(shù)效果，但長(zhǎng)節(jié)段頸椎管狹窄癥患者多數(shù)伴有嚴(yán)重OPLL，這些患者病程一般較長(zhǎng)，后縱韌帶與硬膜粘連嚴(yán)重，行前路手術(shù)可能出現(xiàn)嚴(yán)重并發(fā)癥。既往本院對(duì)于這類患者均采用后路全椎板切除手術(shù)輔助釘棒系統(tǒng)固定，這種手術(shù)方式減壓徹底，通過釘棒系統(tǒng)矯形作用也可以恢復(fù)良好的頸椎生理曲度［8］，長(zhǎng)期隨訪頸椎穩(wěn)定性良好。但在隨訪過程中發(fā)現(xiàn)全椎板切除術(shù)后C5神經(jīng)根麻痹發(fā)生率較高為18.4%(49 人中9 人出現(xiàn)癥狀)，重度患者占44.4%(9 人中4 人為重度)。且部分文獻(xiàn)報(bào)道顯示全椎板切除術(shù)后部分患者椎管再狹窄癥狀，這種現(xiàn)象可能由于術(shù)后瘢痕增生壓迫造成。文獻(xiàn)［9］報(bào)道隨訪發(fā)現(xiàn)行后路全椎板切除患者術(shù)后頸后疼痛癥狀較明顯，他們認(rèn)為這種并發(fā)癥是由于患者頸后穩(wěn)定裝置干擾較大且頸后肌肉失去附著點(diǎn)等引起。

本次研究結(jié)果表明，雖然理論上椎管擴(kuò)大成形術(shù)后椎管面積小于全椎板切除手術(shù)，但2 種手術(shù)方案均可以達(dá)到理想的神經(jīng)功能改善效果。這說明神經(jīng)壓迫癥狀改善程度與椎管面積擴(kuò)大程度并不存在線性關(guān)系。研究結(jié)果發(fā)現(xiàn)椎管面積擴(kuò)大與臨床療效之間無明確相關(guān)性［10-12］。Komagata 等［13］研究認(rèn)為開窗范圍為8 mm 時(shí)可使椎管矢狀徑增加4.1 mm，此時(shí)可使神經(jīng)壓迫癥狀明顯得到緩解。他們認(rèn)為術(shù)后椎管面積≥160 mm2可達(dá)到良好的減壓效果，并建議此數(shù)值應(yīng)作為減壓目標(biāo)。本組患者中部分術(shù)前存在嚴(yán)重神經(jīng)壓迫的患者椎管面積僅增加約20 mm2，但術(shù)后仍獲得良好的減壓效果，可能因?yàn)樽倒苊娣e及術(shù)后增加程度與手術(shù)療效之間關(guān)系較復(fù)雜。本組患者中OPLL 患者比例較大，這部分患者術(shù)前病程較長(zhǎng)，致壓物往往非常嚴(yán)重，但患者神經(jīng)壓迫癥狀與致壓物大小無明確相關(guān)性，可能減壓存在某一臨界值，超過此臨界值即可達(dá)到較好的減壓效果，而此臨界值與頸髓本身功能狀態(tài)及患者個(gè)體差異均有關(guān)系。

本組患者中術(shù)后C5神經(jīng)根麻痹發(fā)生率為12.2%，該并發(fā)癥發(fā)生率與術(shù)前致壓物直徑無相關(guān)性，而與患者術(shù)后椎管最大徑變化差值有相關(guān)性(相關(guān)性分析)。術(shù)后C5神經(jīng)根麻痹可能主要由于減壓術(shù)后神經(jīng)根張力變化引起，對(duì)于術(shù)前存在較明顯致壓物患者，術(shù)后椎管最大徑變化并不明顯。

Minoda 等［14］報(bào)道發(fā)生C5神經(jīng)根麻痹的患者術(shù)后C4和C5脊髓向后方漂移平均為5 mm，遠(yuǎn)大于未出現(xiàn)并發(fā)癥的患者。本次研究結(jié)果發(fā)現(xiàn)后路單側(cè)椎板成形手術(shù)輔助微型鋼板固定術(shù)式手術(shù)前后患者頸椎Cobb 角無明顯變化。同時(shí)由于多數(shù)患者術(shù)前存在明顯致壓物，手術(shù)前后MRI 影像顯示患者頸髓與致壓物后緣均無間隙。而由于患者C4和C5椎管形態(tài)特點(diǎn)，術(shù)后椎管最大徑并不等同于椎管矢狀徑，因此筆者認(rèn)為頸髓前方間隙并不能作為術(shù)后是否出現(xiàn)C5神經(jīng)根麻痹的判斷標(biāo)準(zhǔn)。

本組患者中C5神經(jīng)根麻痹出現(xiàn)時(shí)間由術(shù)后8 h到72 h 不等，但未發(fā)現(xiàn)術(shù)后即刻出現(xiàn)的C5神經(jīng)根麻痹。Fan 等［15］報(bào)道術(shù)后即刻出現(xiàn)的C5神經(jīng)根麻痹多出現(xiàn)在開窗側(cè)，因此其認(rèn)為可能由于術(shù)中開窗側(cè)器械操作較多造成神經(jīng)根損傷。但本研究結(jié)果顯示C5神經(jīng)根麻痹與術(shù)中直接損傷無關(guān)，而且C5神經(jīng)根麻痹的嚴(yán)重程度與該并發(fā)癥發(fā)生時(shí)間及持續(xù)時(shí)間也無相關(guān)性。

頸椎后路減壓對(duì)長(zhǎng)節(jié)段頸椎OPLL 癥療效確切，頸椎全椎板切除及釘棒系統(tǒng)固定輔助后外側(cè)植骨術(shù)后C5神經(jīng)根麻痹發(fā)生率高于單側(cè)椎板成形及微型鋼板固定，C5神經(jīng)根麻痹發(fā)生可能與術(shù)后頸髓漂移造成神經(jīng)根牽拉有關(guān)。單側(cè)椎板成形及微型鋼板固定創(chuàng)傷較小，但單側(cè)椎板成形術(shù)對(duì)頸椎沒有矯形作用，如患者術(shù)前存在頸椎不穩(wěn)定或明顯生理曲度消失應(yīng)選擇全椎板切除及釘棒系統(tǒng)固定。

［1］Epstein N.Posterior approaches in the management of cervical spondylosis and ossification of the posterior longitudinal ligament［J］.Surg Neurol，2002，58(3-4):194-207.

［2］Oyama M，Hattori S，Moriwaki N.A new method of cervical laminoplasty［J］.Central Japanese J Orthop Trauma Surg，1973，16:792-794.

［3］Hirabayashi K，Toyama Y，Chiba K.Expansive laminoplasty for myelopathy in ossification of the longitudinal ligament［J］.Clin Orthop Relat Res，1999(359):35-48.

［4］Yonenobu K，Wada E，Tanaka T，et al.Japanese Orthopaedic Association Cervical Myelopathy Evaluation Questionnaire(JOACMEQ):Part 2.Endorsement of the alternative item［J］.J Orthop Sci，2007，12(3):241－248.

［5］Sakaura H，Hosono N，Mukai Y，et al.C5 palsy after decompression surgery for cervical myelopathy［J］.Spine(Phila Pa 1976)，2003，28(21):2447-2451.

［6］Chiba K，Toyama Y，Matsumoto M，et al.Segmental motor paralysis after expansive open-door laminoplasty［J］.Spine(Phila Pa 1976)，2002，27(19):2108-2115.

［7］Kaneko K，Hashiguchi A，Kato Y，et al.Investigation of motor dominant C5 paralysis after laminoplasty from the results of evoked spinal cord responses{J}.J Spinal Disord Tech，2006，19(5):358-361.

［8］Chen Y，Chen D，Wang X，et al.C5 palsy after laminectomy and posterior cervical fixation for ossification of posterior longitudinal ligament［J］.J Spinal Disord Tech，2007，20(7):533-535.

［9］Uematsu Y，Tokuhashi Y，Matsuzaki H.Radiculopathy after laminoplasty of the cervical spine［J］.Spine(Phila Pa 1976)，1998，23(19):2057-2062.

［10］Sasai K，Saito T，Akagi S，et al.Preventing C5 palsy after laminoplasty［J］.Spine(Phila Pa 1976)，2003，28(17):1972-1977.

［11］吳晨光，宗軍，周波，等.后路手術(shù)治療頸椎后縱韌帶骨化癥的療效分析［J］.脊柱外科雜志，2010，8(5):269-273.

［12］孫宇.頸椎后縱韌帶骨化癥的手術(shù)方式選擇［J］.脊柱外科雜志，2008，7(5):317.

［13］Komagata M，Nishiyama M，Endo K，et al.Prophylaxis of C5 palsy after cervical expansive laminoplasty by bilateral partial foraminotomy［J］.Spine J，2004，4(6):650-655.

［14］Minoda Y，Nakamura H，Konishi S，et al.Palsy of the C5 nerve root after midsagittal-splitting laminoplasty of the cervical spine［J］.Spine(Phila Pa 1976)，2003，28(11):1123-1127.

［15］Fan D，Schwartz DM，Vaccaro AR，et al.Intraoperative neurophysiologic detection of iatrogenic C5 nerve root injury during laminectomy for cervical compression myelopathy［J］.Spine(Phila Pa 1976)，2002，27(22):2499-2502.