徐 洲，石 磊，楚 磊，陳 亮，柯珍勇，鄧忠良

經(jīng)皮內(nèi)鏡下椎間盤切除術(shù)(percutaneous endoscopic lumbar discectomy，PELD)近年已經(jīng)成為腰椎椎間盤突出癥手術(shù)方法之一［1］。文獻(xiàn)［2-6］報(bào)道內(nèi)鏡術(shù)后的優(yōu)良率和滿意率達(dá)到90%左右，和開(kāi)放性手術(shù)無(wú)明顯差別。在L5/S1節(jié)段又因髂嵴、腰椎橫突以及小關(guān)節(jié)突的阻擋等解剖原因致使經(jīng)皮內(nèi)鏡在L5/S1椎間盤突出治療上有了更多的入路選擇。而目前對(duì)于入路如何選擇鮮有報(bào)道，張西峰等［7］對(duì)不同入路進(jìn)行了研究，但如何選擇卻不夠明確。因此本院2011年8月～2012年8月對(duì)68例L5/S1椎間盤突出癥行腰椎經(jīng)皮內(nèi)鏡治療的患者進(jìn)行分組，分別經(jīng)椎板間(interlaminar，IL)和椎間孔(transforaminal，TF)入路手術(shù)治療并隨訪，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

納入病例:①存在單腿放射痛或麻木感伴/不伴腰背部疼痛;②通過(guò)非手術(shù)治療8周無(wú)明顯緩解;③非手術(shù)治療不足8周但根性癥狀嚴(yán)重、神經(jīng)損傷體征明顯;④影像學(xué)檢查(腰椎正側(cè)位X 線片、MRI)提示單就L5/S1水平椎間盤突出與臨床結(jié)果相關(guān)或椎間盤造影提示陽(yáng)性;⑤排除腰椎中央管狹窄、嚴(yán)重脊柱退行性變、穿刺部位易感染及感染風(fēng)險(xiǎn)大、相應(yīng)椎體不穩(wěn)或滑脫、突出位于椎間孔及椎間孔外的患者(因極外側(cè)無(wú)法從椎板間入路行手術(shù)治療)。根據(jù)入院先后順序編號(hào)，單號(hào)分入IL組，雙號(hào)分入TF組，每組各有34例。2組在年齡、性別、突出類型及臨床表型上差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)，手術(shù)均在同一醫(yī)師帶領(lǐng)下完成。

所有病例病程1.5～27 個(gè)月，平均7 個(gè)月。術(shù)前判斷患者臨床表現(xiàn)及仔細(xì)評(píng)估患者髂嵴高度(見(jiàn)圖1)。髂嵴連線(A 線)經(jīng)過(guò)腰椎水平部位分3 區(qū):Ⅰ區(qū)，經(jīng)過(guò)L4椎體中1/3 及上1/3 水平;Ⅱ區(qū):經(jīng)過(guò)L4椎體下1/3 及L4/L5椎間隙;Ⅲ區(qū):經(jīng)過(guò)L5椎體上緣以下區(qū)域。椎板間隙的測(cè)量方法見(jiàn)圖2，椎板間隙寬度:上、下關(guān)節(jié)突內(nèi)緣的交接點(diǎn)(a 點(diǎn))到棘突旁連線的距離。特定位置的椎板間隙高度:棘突旁連線向外4 mm與同側(cè)下關(guān)節(jié)突內(nèi)緣(b 點(diǎn))向內(nèi)4 mm之間中點(diǎn)的高度。椎板間隙大小分度:Ⅰ度，高度或?qū)挾龋?mm;Ⅱ度，高度和寬度均＞8mm。

圖1 髂嵴高度的測(cè)量 圖2 椎板間隙測(cè)量Fig.1 Measurement of liac crest height Fig.2 Measurement of the laminar space

1.2 手術(shù)方法

經(jīng)椎板間入路:患者取俯臥位，C 形臂X 線機(jī)透視下確定手術(shù)間隙。皮膚穿刺點(diǎn)選擇在L5、S1棘突旁的患側(cè)，1%的利多卡因局部浸潤(rùn)麻醉。穿刺針朝向L5、S1椎板間隙的外上象限至小關(guān)節(jié)突上，向內(nèi)下即可到達(dá)椎板間孔，穿刺入黃韌帶時(shí)有突破感，此時(shí)特別注意患者有無(wú)患側(cè)神經(jīng)根放射性疼痛，避免穿刺時(shí)損傷神經(jīng)，沿導(dǎo)針切開(kāi)皮膚約8 mm，經(jīng)導(dǎo)針置入擴(kuò)張管，沿?cái)U(kuò)張管置入工作套管，透視確定間隙和深度正確后亞甲藍(lán)1 mL 椎間盤內(nèi)注射，進(jìn)行髓核組織染色。連接經(jīng)皮內(nèi)鏡，通過(guò)監(jiān)視器用微型髓核鉗取出藍(lán)染的突出組織。觀察神經(jīng)根松解是否徹底，生理鹽水反復(fù)沖洗后拔出器械并縫合。

經(jīng)椎間孔入路:穿刺點(diǎn)選擇在L5、S1棘突旁的患側(cè)，穿刺方向和旁開(kāi)距離依據(jù)患者髂嵴的高低及突出物的位置，若突出物位于椎間孔或者椎間孔外，那么穿刺點(diǎn)可靠近中線一些;若突出物靠近中央，那穿刺點(diǎn)可以選擇遠(yuǎn)離中線甚至平行穿刺，然后在透視下穿刺針斜向尾側(cè)15°～20°直接經(jīng)椎間孔到達(dá)操作區(qū)，后續(xù)步驟同上。

本研究術(shù)中均不使用環(huán)鋸或磨鉆器械。

1.3 手術(shù)及術(shù)后療效評(píng)估

所有患者均統(tǒng)計(jì)手術(shù)時(shí)間、術(shù)中透視次數(shù)、術(shù)中耐受情況、患者療效滿意度、術(shù)后殘余癥狀或并發(fā)癥及術(shù)前、術(shù)后、術(shù)后3 個(gè)月疼痛視覺(jué)模擬量表(visual analogue scale，VAS)［8］評(píng)分改善情況。臨床療效以改良MacNab 標(biāo)準(zhǔn)［9］評(píng)定。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

計(jì)數(shù)資料、分類變量資料通過(guò)SPSS 11.5 軟件分別采用t 檢驗(yàn)和χ2檢驗(yàn)，P＜0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié) 果

所有病例均行經(jīng)皮內(nèi)鏡治療，IL組有4例術(shù)中改為椎間孔入路(3例為張力型，穿刺時(shí)疼痛明顯;1例為椎板間隙狹窄)，TF組有7例改為椎板間入路(7例均為高髂嵴達(dá)Ⅰ區(qū)，術(shù)中透視次數(shù)＞16 次)，最終IL組37例，TF組31例。

2組患者一般資料見(jiàn)表1。2組患者在年齡和突出類型上相比，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)，但在性別比例上差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)，IL組男性明顯多于女性。

IL組術(shù)中有2例出現(xiàn)硬脊膜破口，患者無(wú)癥狀，術(shù)后完全康復(fù);術(shù)后有1例患者出現(xiàn)椎間隙感染，經(jīng)抗感染治療后患者癥狀完全消失。IL組手術(shù)時(shí)間為40～80 min(不計(jì)改變?nèi)肼非皶r(shí)間)，平均50.2 min;術(shù)中透視2～8 次(不計(jì)改變?nèi)肼非按螖?shù))，平均5.4 次;TF組手術(shù)時(shí)間為45～90 min，平均61.9 min;術(shù)中透視8～16 次，平均10.3 次;術(shù)中經(jīng)椎板間入路因易刺激神經(jīng)根而耐受度欠佳。

2組患者臨床表型、髂嵴高度及椎板間隙大小測(cè)量結(jié)果見(jiàn)表2。2組間臨床表型及髂嵴高度差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)。IL組髂嵴高度較高，TF組張力型的患者較多。

表1 患者一般病例資料Tab.1 General clinical data

表2 測(cè)量資料Tab.2 Measurement data

術(shù)后68例均獲得隨訪，2組術(shù)前、術(shù)后、術(shù)后3 個(gè)月腰背痛和腿痛VAS 評(píng)分見(jiàn)表3。2組腿痛術(shù)后及術(shù)后3 個(gè)月與術(shù)前相比差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)，2組腰背痛術(shù)后與術(shù)前相比差異沒(méi)有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)。改良MacNab 標(biāo)準(zhǔn)評(píng)定臨床療效，總療效優(yōu)良率為88.2%(見(jiàn)表4)，與文獻(xiàn)報(bào)道相當(dāng)。

3 討 論

經(jīng)皮內(nèi)鏡下治療腰椎椎間盤突出癥療效肯定、恢復(fù)時(shí)間快、護(hù)理費(fèi)用低、疤痕小，且有研究者認(rèn)為經(jīng)皮內(nèi)鏡手術(shù)可能在未來(lái)成為椎間盤切除的金標(biāo)準(zhǔn)［10］。但就本文對(duì)經(jīng)皮內(nèi)鏡對(duì)L5/S1入路選擇而言，經(jīng)椎板間入路不受髂嵴高度的影響，且較經(jīng)椎間孔入路手術(shù)時(shí)間更短、術(shù)中透視次數(shù)更少，但術(shù)中因經(jīng)椎板間入路更易刺激神經(jīng)根而導(dǎo)致術(shù)中耐受度欠佳，故這2 種微創(chuàng)方案各有優(yōu)缺點(diǎn)。所以本研究認(rèn)為只要有嚴(yán)謹(jǐn)?shù)男g(shù)前病例選擇、仔細(xì)的影像學(xué)資料與解剖關(guān)系分析，為患者選擇適宜的個(gè)體化手術(shù)入路才能獲得優(yōu)良的臨床療效。

表3 VAS 評(píng)分Tab.3 VAS scores

表4 改良MacNab 標(biāo)準(zhǔn)評(píng)定Tab.4 Clinical efficacy assessed by improved MacNab

L5/S1腰椎椎間盤突出癥經(jīng)皮內(nèi)鏡下治療如何選擇入路方式對(duì)于準(zhǔn)確將工作通道置于靶點(diǎn)至關(guān)重要。

經(jīng)椎間孔入路適合于大多數(shù)椎間盤突出類型，張力型突出盡可能選擇椎間孔入路，雖然在器械上有環(huán)鋸和磨鉆來(lái)創(chuàng)造操控通道，但目前有文獻(xiàn)報(bào)道在內(nèi)鏡下切開(kāi)黃韌帶進(jìn)入硬膜外腔而非咬除黃韌帶能有效的減少經(jīng)皮內(nèi)鏡術(shù)后背部疼痛、局部粘連或瘢痕組織形成［11］。本研究將腰椎椎間盤突出癥分為壓力型和張力型，壓力型在癥狀上主要以麻木感為主，直腿抬高試驗(yàn)抬高度數(shù)較大，病理上多為長(zhǎng)時(shí)間壓迫;張力性癥狀上下肢疼痛明顯，輕微直腿抬高就能引出疼痛，病理上以急性壓迫為主。IL組中有3例臨床表型為張力型的患者穿刺時(shí)疼痛明顯而改為椎間孔入路，就是因?yàn)榻?jīng)椎板間入路直接經(jīng)黃韌帶進(jìn)入硬膜外腔對(duì)神經(jīng)根可能存在損傷風(fēng)險(xiǎn)，特別是神經(jīng)根水腫嚴(yán)重的患者。同時(shí)對(duì)于椎板間隙太小(高度或?qū)挾龋?.5mm)者盡可能選擇椎間孔入路，但L5/S1椎板間隙絕大多數(shù)＞8mm，所以術(shù)前資料椎板間隙大小的差異并無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，但其在臨床中對(duì)入路選擇影響較大。

經(jīng)椎間孔入路對(duì)于髂嵴較高、骶椎腰化、橫突肥大的患者常導(dǎo)致穿刺失敗［12］。髂嵴較高者需要選擇椎板間入路，這時(shí)穿刺時(shí)如若刺激明顯則可以把工作通道置于黃韌帶外，在可視下進(jìn)入硬膜外操作。經(jīng)椎板間入路適合于椎間盤突出為中央型或中央旁型突出。本研究TF組的7例患者均因髂嵴高致工作通道困難改為經(jīng)椎板間入路，尤以男性常見(jiàn)，所以對(duì)于髂嵴連線達(dá)到Ⅰ區(qū)時(shí)需考慮椎板間入路，否則難以避免手術(shù)時(shí)間延長(zhǎng)或輻射暴露過(guò)多的可能，但只要有環(huán)鋸或磨鉆的條件下，經(jīng)椎間孔入路也同樣可以達(dá)到。

從本研究結(jié)果來(lái)看，2 種入路術(shù)后腿痛緩解明顯，而腰痛緩解卻不理想。在治療過(guò)程中部分患者術(shù)后出現(xiàn)頸部疼痛，且經(jīng)椎板間入路較經(jīng)椎間孔入路多，有可能與術(shù)中持續(xù)灌洗增加硬脊膜壓力或者硬膜囊牽拉有關(guān)［13］，這些問(wèn)題都需要再進(jìn)一步研究。

對(duì)于脫出較大的患者，雖然椎板間入路穿刺更不容易損傷神經(jīng)根，但筆者更傾向于選擇椎間孔入路，因?yàn)樽甸g孔入路摘除更多，減壓更好。

對(duì)于游離、中線內(nèi)側(cè)高度向下或向上遷移到椎弓根水平或同側(cè)椎間孔狹窄的患者筆者通過(guò)對(duì)側(cè)椎間孔入路進(jìn)行操作，且取得了很好療效。Kim 等［14］也報(bào)道1例從對(duì)側(cè)入路而取得良好治療效果的病例。

總而言之，髂嵴高的患者適合椎板間入路，手術(shù)時(shí)間短、術(shù)中透視次數(shù)少，但術(shù)中更易刺激神經(jīng)根而導(dǎo)致術(shù)中耐受度欠佳;椎板間隙狹窄、臨床表型為張力型的患者適合椎間孔入路。綜合評(píng)估患者的解剖情況、影像定位及臨床表型，選擇適宜的個(gè)體化手術(shù)入路方能獲得優(yōu)良的臨床療效。

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